（南京市浦口医院消化内科，江苏，南京，210031）
【摘要】目的 探讨急性胰腺炎的临床特征，总结急性胰腺炎的治疗经验，提高诊疗水平。方法 回顾性分析56例急性胰腺炎患者的病因、临床表现、诊断标准、并发症、鉴别诊断和预后。结果 56例急性胰腺炎患者中，轻度50例（89.3% ），重度6例（10.7% ）。患胆道疾病26例（46.4% ），酗酒16例（28.6%），暴饮暴食11例（ 19.6% ），其他少见和不明原因的3例（5.4 % ）.血、尿淀粉酶水平高于正常上限的检出率为95%,超声诊断总阳性率81%，CT诊断总阳性率97%。使用质子泵抑制剂占100%，使用抗生素占98%。重症胰腺炎行外科手术治疗1例，占1.8 %。结论 胆道疾病、酗酒、暴饮暴食是急性胰腺炎最常见的三大病因，血、尿淀粉酶和超声、CT检查是急性胰腺炎的较常用和可靠的检查方法。腹痛、恶心、呕吐是急性胰腺炎的主要临床表现，重症胰腺炎并发症多，死亡率高。强调以非手术治疗为主的综合治疗，对有手术指征的及时转外科手术治疗。出现呼吸功能不全或低钙血症者，提示预后不良。
【关键词】急性胰腺炎 临床特征 诊断 治疗
中图分类号: R576 文献标识码:A
急性胰腺炎（AP）是临床常见急腹症之一，其发病因素多而复杂，迄今仍不十分明了，多与过多饮酒、暴饮暴食、胆道疾病等有关。其临床表现复杂多变，并发症多，治疗棘手，尤其是重症急性胰腺炎（SAP）病情凶险，病死率高达20%，故急性胰腺炎的病因、临床特征和治疗一直倍受关注。本例回顾性研究分析了浦口人民医院2年中收治的56例急性胰腺炎患者，分析其病因、临床特征，探讨治疗策略。
1 资料与方法
1.1一般资料：浦口人民医院2012年9月至2014年9月收治急性胰腺炎患者56例，男38例，女18例，年龄23-72岁，平均48岁。其中急性轻型胰腺炎（MAP）50例（89.3%），重症急性胰腺炎（SAP）6例（10.7%）。56例诊断均符合中华医学会消化病分会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》。急性轻型胰腺炎（MAP）指具备胰腺炎的临床表现和生化改变，无器官功能障碍和局部并发症，Ranson 评分 <3分。重症急性胰腺炎（SAP）指具备胰腺炎的临床表现和生化改变，且具有局部并发症（胰腺坏死、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿），或器官功能衰竭。Ranson 评分 >3分.
1.2 方法 采用回顾性临床研究，对急性胰腺炎的病因、临床特征、并发症和治疗方案预后等进行分析。
2 结果
2.1 病因：56例患者中，患胆道疾病26例（46.4% ），酗酒16例（28.6%），暴饮暴食11例（ 19.6% ），其他少见和不明原因的3例（5.4 % ）
2.2 临床表现急诊断指标 56例中均有不同程度的腹痛，疼痛主要位于上腹部，其中36例疼痛向后背部放射，伴恶心呕吐者48例，.所有患者均进行血淀粉酶的测定，32例（ 57.1% ）血淀粉酶超过正常上限3倍，20例（35.8%）轻度增高，4例（7.1%）正常，CT诊断阳性率97.0%。
2.3 并发症：6例重症急性胰腺炎中，并发胸腔积液4例，心动过速4例，肠麻痹3例，肾功能损害5例，消化道出血2例，假性囊肿2例。
2.4 治疗 55例患者早期使用了抗生素，主要为第三代头孢菌素、喹诺酮类、奥硝唑，抗生素使用疗程平均8.5天，最短5天，最长14天。使用质子泵抑制剂56例（100%），
50例（89.3%）使用了生长抑素及其类似物。对于6例重症急性胰腺炎，3例（50%）使用大黄、微生态制剂，使用场外营养支持4例（66.7%）。其中1例胆管结石在内科积极保守治疗后病情进行性加重而转外科手术治疗。
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2.5 预后 急性轻型胰腺炎（MAP）中无与疾病相关的死亡，重症急性胰腺炎（SAP）患者死亡2例，病死率33.3%，均死于ARDS。出现呼吸功能不全或低钙血症提示预后不良。
2讨论
引起急性胰腺炎的病因很多，存在地区差异。在我国半数以上由胆管疾病引起，在西方国家，除胆道疾病外，酗酒亦为主要原因，我国近年也有上升趋势。本研究亦表明，胆道疾病为急性胰腺炎的主要原因，占46.4% ，酗酒和暴饮暴食占第二、第三位。其他还有高脂血症、高钙血症、胰腺肿瘤、ERCP术后、药物所致以及原因不明的特发性胰腺炎。近年来，随着生活水平的提高，酒精性胰腺炎、高脂血症的发生率逐年增高，高脂血症使血液黏稠度增加，导致胰腺微循环障碍，导致胰腺这种缺血、缺氧，从而引发胰腺炎。故改善饮食结构，减少酒精摄入，降低血脂也是防止胰腺炎的主要措施。
急性胰腺炎的主要症状是上腹痛，并多向肩背部放射，病人自觉上腹部急腰背部有“束带感”。腹痛与病变部位有关，胰头病变者，腹痛以右上腹为主，并向右肩部放射，胰尾病变者，腹痛以左上腹为主，并向左肩部放射，疼痛强度与病变程度一致。大部分患者同时伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛不能缓解，有时呕吐激烈或频繁干呕。血淀粉酶超过正常上限3倍是诊断急性胰腺炎的重要指标，血淀粉酶的升高与病情轻重不一定成正比，如水肿性胰腺炎时，淀粉酶可以达到较高水平，而有些坏死想胰腺炎时，由于胰腺组织大量被破坏，淀粉酶反而不增高。淀粉酶的增高还应与急性胆囊炎、胆囊结石、消化道穿孔等其他急腹症相鉴别。
诊断急性胰腺炎的影像学检查方法有B超、CT、核磁共振行胰胆管造影（MRCP），腹部B超应作为常规初筛检查，急性胰腺炎B超可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；亦可了解胆囊和胆道情况；后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义，但因患者腹胀常影响其观察。CT检查对急性胰腺炎的敏感性和特异性较高，尤其对重症急性胰腺炎（SAP）检出率在98%以上，并对胰腺炎的严重程度附近器官是否受累提供帮助。本研究显示CT诊断急性胰腺炎阳性率97.0%，CT扫描为诊断急性胰腺炎标准影像学方法，必要时行增强CT检查。X线腹部平片可排除其他急腹症，如内脏穿孔等，“哨兵襻”和“结肠切割征”为胰腺炎的间接指征，弥漫性模糊影腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液，可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。
胰腺假性囊肿是急性胰腺炎中不常见的局部并发症，多在起病3～4周后形成。体检常可扪及上腹部包块，大的囊肿可压迫邻近组织产生相应症状。其发生率为1.9-4.5%，随着超声及CT技术的发展，其检出率开始升高。本例研究显示，SAP中假性囊肿发生率3.57%。
重症急性胰腺炎（SAP）容易发生全身器官衰竭或功能不全，常见有急性呼吸衰竭、急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖等并发症，其原因是由于细胞因子介导的全身白细胞活化，而活化过度则引起远处器官损害和MRDS。本组35.7% 发生器官衰竭或功能不全，累及到呼吸、心血管、肾脏、胃肠道、凝血等器官。因此，要重视SAP发病一开始即是全身疾病的概念，重视对重要器官功能的检测和保护。
质子泵抑制剂可通过抑素胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，此外，还可以预防应激性溃疡的发生，本组中，PPI使用率达100%。生长抑素及其类似物可以直接抑制胰腺外分泌，又可松弛Oddi括约肌，保护胰腺细胞。本组89.3%使用了生长抑素及其类似物。由于胆道疾病所致急性胰腺炎在我国占较高比例，对于胆源性胰腺炎应常规使用抗生素，早期使用抗生素对胰腺感染及全身感染有预防作用。本组55例（98.2%）患者早期使用了抗生素，主要为第三代头孢菌素、喹诺酮类、奥硝唑，抗生素使用疗程平均8.5天，最短5天，最长14天。急性轻型胰腺炎（MAP）只需短期禁食，一般不需要肠内或肠外营养支持，对于重症急性胰腺炎（SAP）营养支持治疗必不可少，为促进肠道动力，使用了大黄、微生态制剂保护肠道粘膜屏障以预防和治疗肠道功能衰竭。对于胆源性胰腺炎非梗阻性早期多采用非手术治疗，对于梗阻性胰腺炎，早期内镜治疗已达成共识，急诊（发病24-72小时）ERCP+EST或ENBD已成为首选。
参考文献
（1）中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组 中国急性胰腺炎诊治指南，中国消化杂志，2004.24（3）190-192。
（2）李延青，高艳君等，急性胰腺炎的临床特征分析 中华内科杂志，2009,43（9）672-6
论文作者:李秋霞
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第6期供稿
论文发表时间:2016/1/18
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