李金华 高 军 王智博 李 新 王 雪
遂平县人民医院骨科 463100
摘要：目的 PFNA治疗老年股骨转子间骨折疗效。方法 85例老年转子间骨折，男35例，女50例。年龄75-92岁，平均83.5岁。左侧41例，右侧44例。单纯转子间骨折30例，合并腕部、胸部肋骨骨折2例，合并糖尿病10例。高血压、冠心病、心肌缺血25例。老年性贫血40例。低蛋白血症5例。对侧股骨头坏死1例。肺部感染1例。均有不同程度骨质疏松症。交通事故伤10例，自己摔倒67例，其它8例。均采用PFNA治疗。结果 除1例糖尿病不配合治疗刀口不愈合转内分泌科治愈。1例（患者高血压，口服利血平治疗，血压不稳）术后猝死，其余均顺利出院。出院前大部分已能扶持下床活动，最后均能自理。复诊髋关节活动基本正常。结论 PFNA是治疗老年转子间骨折的可靠方法。
关键词：髋骨折；骨折内固定术
老年股骨转子间骨折发病几率高，治疗复杂，护理难度大，并发症多，死亡率较高。股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotaion，PFN-A）治疗该类骨折有着较好疗效。我们从2010.09-2014.06治疗老年转子间骨折147例，PFNA内固定治疗85例，取得较好的结果，现报告如下。
一、一般资料
本组资料男35例，女50例。年龄75-92岁，平均83.5岁。左侧41例，右侧44例。单纯转子间骨折30例，合并腕部、胸部骨折2例，合并糖尿病10例。高血压、冠心病、心肌缺血25例。老年性贫血50例。低蛋白血症5例。对侧股骨头坏死1例。肺部感染1例。均有不同程度骨质疏松症。交通事故伤10例，自己摔倒67例，其它8例。所有转子间骨折患者均为闭合性，且均在伤后一周内行手术治疗。
二、手术方法
本组内置物均选用苏州吉美瑞医疗器械有限公司生产的股骨近端防旋髓内钉（PFNA）。主钉选择长度180mm4例，210mm24例，240mm60例；主钉直径9mm17例，10mm50例，11mm10例，12mm8例；螺旋刀片长度80-110mm
手术按照AO教程的标准置入方法操作。患者平卧手术床上，患髋下垫小枕。常规术区消毒、铺巾、大单。手法牵引复位（复位标准：恢复股骨颈干角，不考虑小转子复位）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆透视复位可后，沿股骨干方向自大转子顶端近侧做一长约5cm切口，大转子顶点中央或稍外侧确定为进针点，插入导针，透视在髓腔内，开口扩髓，根据髓腔粗细选择（Φ9-12mm）髓内钉，骨折具体位置选择长度180-240cm，插入髓腔，透视前后位螺旋刀片进钉点在股骨颈中心线略偏下，安装连接杆，保持股骨颈前倾角打入导针，股骨颈正侧位透视导针在股骨颈内位置可，尽量使TAD＜25mm，测量预选螺旋刀片长度，开口，扩髓后打入螺旋刀片，锁紧。透视位置可。拧入远段锁钉（长度34-38mm），所有病例远端锁定钉均采用静态锁定。安装拧紧近端锁帽。冲洗后缝合包扎。本组部分病人根据术前检查及术中出血情况行术中输血400ml-800ml。
三、术后处理
术后常规消肿、预防血栓形成药物应用，抗骨质疏松治疗。本组病人术后1天即开始进行膝、踝关节主被动功能锻炼，术后根据病人情况大部分3天即开始坐起活动，有的在家人扶持下下床活动。
结果：本组病人术后拍片骨折基本复位。1例糖尿病病人刀口不愈合转内分泌科治疗后愈合。1例术后5天猝死（患者高血压，口服利血平治疗，血压不稳，术前停药5天后手术）其余均顺利出院。出院前已能扶持下床活动。随访0.5-1年，最后均能自理。骨折愈合。未发现螺旋刀片切割，无松动，无内固定物断裂，复诊髋关节活动基本正常，3例不能完全下蹲。11位随访期间因内科病及其它原因死亡患者亦未出现患肢内固定失效。
讨论：随着社会老龄化，高龄患者髋部骨折患者呈上升趋势。老年（≥75岁）系骨质疏松骨折高发人群，以髋部骨折为多，约占其全身骨折的20%-45%。据统计，股骨转子间骨折骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%-3%的速度递增[1]，高龄患者卧床病死率为15%-20%[2]。就骨折本身而言，不是导致患者死亡的原因，而创伤骨折引起全身已存在的慢性疾病的加重、长期卧床的并发症及不适当的治疗是死亡率增加的首要因素，现在多数学者认为股骨转子间骨折应积极采取手术治疗，让患者早日下床活动，减少并发症，提高患者生活质量，减轻家庭负担。我们大多数人均有深刻体会。但是治疗非常困难，手术风险高，花费多，许多病人因年龄大，医生、家属放弃治疗，采取牵引等保守治疗，有的行钢板，空心加压螺钉治疗，失败率高，断板、断钉、切割、内固定松动等经常出现。给病人及家属造成很大伤害。我们采取PFNA治疗明显减低手术并发症。
1.老年股骨转子间骨折是否手术问题。随着围手术期医学的发展与进步，骨折治疗方法和技术的提高、积极早期的内科治疗以及可能出现并发症的认识和防治措施的干预，大多数患者可以进行手术治疗。因为手术治疗的并发症和死亡率明显低于非手术治疗，这一点已被多数学者所认同。此类老年患者常常有多项并存疾病，一般状态差，术前应迅速纠正内科问题，正确评估患者情况后早期手术。年龄不是手术禁忌症。
2.内固定选择至关重要。过去我们常使用DHS、股骨近端异形接骨板，锁定接骨板治疗，取得一定效果，有一定失败几率。断板、断钉、切割、内固定松动等经常出现。股骨转子间骨折首选髓内固定方式，适用于各型股骨转子间骨折。PFNA螺旋刀片螺旋桨设计，末端宽大的表面尽可能多的压缩了骨质，股骨头内骨质受到偏压，从而对骨质产生更好的抓持力，尤其骨质疏松者。PFNA属髓内固定，解决了转子间粉碎骨折复位困难，很好地解决了其它内固定系统经常断板、断钉、切割、内固定松动等并发症。虽然骨折部内侧和后方骨皮质断裂，但复位后髓内固定可保持良好的支撑和稳定。所以小转子不需要复位固定，未发现固定失效病例。我们不单纯强调解剖复位。由于操作简单实用，手术时间明显缩短，患者及家属容易接受。我们开始开展时耗时较长，1小时左右，现在最短28分钟，有时远端锁钉钻孔时打入困难，我们改用粗克氏针钻孔，因克氏针有一定弹性，防止断钻，减少了手术中的并发症，缩短手术时间。
3.重视术后隐性失血。老年转子间骨折患者常常术前出血，术后隐性失血多导致术后发热，需要纠正贫血。股骨转子间骨折有较大的松质骨骨折创面，且老年患者的股骨髓腔较宽大，髋部肌肉及软组织松弛，潜在组织间隙大，所以骨折隐性失血更严重。且老年人经常老年性贫血，开始我们未考虑术后隐性失血，手术时出血不多，对术前检查无贫血不予输血，术后经常出现发热，复查血常规确诊为贫血引起，纠正贫血后发热现象消失。发现后我们常规手术时补充红细胞2-4个单位，未再出现贫血导致的发热现象。
总之，老年股骨转子间骨折应该早期手术，内固定选择很关键。PFNA是治疗老年转子间骨折的可靠方法。任何内固定物并非完美无缺，我们必须正确使用才能取得较好的结果。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等实用骨科学.4板，北京：人民军医出版社，2006：708.
[2]冯刚 潘志军 叶友晨，等.股骨转子间骨折围手术期隐性失血的比较研究.中华骨科杂志，2012，32｛7）：648-653.
论文作者:李金华,高军,王智博,李新,王雪
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/10/23
标签：转子论文; 股骨论文; 老年论文; 患者论文; 术后论文; 手术论文; 并发症论文; 《健康世界》2015年5期供稿论文;