上海中医药大学附属曙光医院 201203
摘要：冠状动脉介入治疗是治疗冠心病的有效方法。它能迅速缓解患者心绞痛症状，提高冠心病患者的生活质量，减少病死率。护理在整个介入治疗的过程中占有非常重要的地位，关系到冠心病患者手术的成功以及疾病康复的进程。
关键词：冠状动脉介入治疗；护理；健康指导；冠心病
冠状动脉介入治疗是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的有效方法。它能迅速增加冠状动脉循环血量，从而缓解心绞痛，使狭窄或闭塞的冠状血管获得更早和更完全的再通，提高了冠心病患者的生活质量，减少了急性心肌梗死的病死率。其主要包括冠状动脉造影术、经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉支架术、冠状动脉内旋切术、旋磨术和激光成形术等。它具有诊断明确、疗效显著、创伤小等优点[1]。介入治疗的护理关系到冠心病患者手术的成功及疾病康复进程。现将有关冠心病介入治疗的护理进展综述如下。
1.术前护理
1.1 术前心理护理
尽管冠脉介入已经广泛应用于冠心病，但对于患者来说仍然是一个未知的事件，加上发病后身体不适，剧烈疼痛，精神紧张、焦虑，少数严重心绞痛患者甚至出现濒死感。高晓华、陈金美等［2，3］认为，由于紧张、恐惧，以及一些不利言语刺激，交感神经将被兴奋，可导致心跳加快，呼吸加速，血压升高，机体耗氧量增加而加重病情。多数拟行介入治疗的患者存在一定的心理矛盾，心理反应为情绪波动大，自尊心和依赖性增强。林汉英、罗莎莉等[4]对介入治疗患者焦虑水平的调查的结果显示，介入患者的焦虑水平与风险认知存在直接关系，对介入治疗的相关医学信息缺乏了解是主要影响因素，因此加强医学信息的宣传教育，是介入治疗患者最重要的心理支持。护士应主动与患者沟通，向患者说明介入治疗的必要性、简单过程及手术成功后的获益等，帮助患者保持稳定的情绪。对于患者的各种焦虑，针对性地进行心理疏导，对患者提出的疑问，耐心、细心地给予解释，最大程度地减少患者的心理顾虑。向患者举例手术成功患者的经历，指导患者认真配合治疗，帮助树立战胜疾病的信心，以利手术的顺利进行。
1.2 术前常规准备
高质量的术前准备是手术成功的前提。冠脉介入术前准备，包括：吸氧、心电监护、建立静脉通道、遵医嘱服用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛），常规检查血生化、血常规、心肌酶谱、肌红蛋白、肌钙蛋白及凝血等内容，手术区清洁，行皮肤准备，做好碘过敏试验。由于目前介入治疗多在右侧股动脉或右侧桡动脉进行穿刺，因此建立静脉输液时应用套管针在左上肢进行，可方便静脉用药［5］，对于危重患者，医护人员在转送病人到导管室的途中应备有心电监护仪、除颤仪、抢救药品相随，同时应在转运过程中保证输液通畅。手术前晚保证充足的睡眠，必要时给予镇静催眠药。术前不需禁食，但不宜过饱，且不宜喝牛奶，吃海鲜或油腻食物，应进食清淡易消化饮食，如米饭、馒头等，以免术后腹胀。术前1-3天开始指导患者进行床上排便的练习，预防术后因卧床而发生便秘或尿潴留。
2.术中配合
2.1 一般护理配合：
建立一组静脉通路，检查连接好各种仪器设备，如监护仪、除颤器、心脏临时起搏器等，保证处于工作状态，记录患者的血压、心率等各项生理参数，协助医生铺无菌单，穿无菌衣。严密观察心电图变化：发现异常及时告知医生，并根据医嘱及时用药。准确连接各管道，保证各管道连接紧密、不漏气，正确校零。
2.2 术中心理护理
手术过程中，患者始终处于清醒状态。因此，术中护士应主动关心患者，随时听取患者的主诉。郑洁等报道，在严密监测有创血压、无创血压、心率、心律及病情的同时，要耐心与患者交谈，指导病人采用深呼吸、渐进松弛等方法，让患者放松心情，配合手术。
2.3 术中并发症观察
术中出现窦性心动过缓、低血压或突发性室颤是再灌注性心律失常的常见表现，也是某些急性心肌梗死病人血管再通的常见标志。张晓辉报道，在导管送入冠状动脉口、注入造影剂前后、球囊扩张病变血管时，病人情况最容易发生变化，应严密监测，发现异常变化及时提醒术者并配合处理。另外，术中及时提醒医生追加肝素，防止术中动脉血栓形成。
3.术后护理
3.1术后监护的护理
制定严密的监测计划，加强术后监测。术后密切观察患者脉搏、呼吸、血压等基本生命体征变化，除拔除动脉鞘管时可引起血管迷走神经反射外。精神紧张、疼痛、尿潴留也可能是术后迷走神经兴的诱因，主要表现为血压急剧下降、心率迅速减慢、患者现冷汗、恶心呕吐。因此，压迫止血过程应掌握在适中力度，做到既减轻对血管的刺激，又保证不出血，同时严密观察患者心率、血压、面色。持续心电监护可预测恶性心律失常，预防猝死的发生。因此，护士需严密心电监护及病情观察，发现异常及时报告医生进行处理，观察用药效果，及时准确书写护理记录，严格交接班。
向患者及家属解释PCI（Percutaneous Coronary Intervention，冠状动脉介入）术后监护室继续治疗与观察的重要性，并说明PCI术后动脉鞘管的留置位置、原因及存在的危险性。嘱患者平卧休息，并协助其做好生活护理。对于拒绝服药、静脉输液的病人，向其讲述治疗的目的及方法，并讲解病人如何配合治疗，避免病人产生治疗无望而胡乱猜测。通过表情动作来表达信息，尽可能让患者术后监护期间感觉安全、亲切，减轻其焦虑和紧张情绪，从而避免因交感神经兴奋而引起心率加快，诱发冠状动脉痉挛。
3.2 水化治疗的护理
目前，临床PCI术中使用的造影剂为优维显或碘克沙醇，对肾功能均有不同程度的影响，经口水化治疗（即饮水）因简便、有效和不良反应少，故而成为临床上最常用的有效降低造影剂肾病发生率的治疗方法。高瑞雪、陈健红等报道，冠状动脉介入治疗术后3h内强化饮水是简便、易行、有效的护理措施，饮水量以每小时400 -500ml为宜，手术当天总饮水量不少于2000ml。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于不能耐受多饮水的患者可遵医嘱静脉滴注林格氏液500ml。
3.3 穿刺肢体的护理
冠心病病人术前强化服用阿司匹林片及氯吡格雷片，术中大剂量肝素的使用及反复穿刺股动脉或桡动脉，均加大了术后出血尤其是穿刺部位出血及血管损伤并发症的发生。经桡动脉穿刺者应注意观察术区加压包扎是否有效，松紧度是否得当，监测桡尺动脉搏动情况，并观察指端皮温、色泽、感知是否正常。桡动脉穿刺者用止血器加压包扎穿刺口，应注意保持止血器上止血指示点在穿刺点正上方1-2cm，以保证正确有效的止血。一般加压包扎4-6h后逐渐放气减压，术侧桡关节制动12 h，嘱患者避免剧烈活动穿刺侧肢体，术侧腕部保持伸直；术后72 h内禁止在术侧肢体进行静脉抽血、输液、测血压等，以免加重手部肿胀或压力而导致穿刺点出血，适当抬高术侧手臂，减少因静脉回流不畅导致手部肿胀和患者的不适。韦永强报道，止血气囊用于桡动脉径路PCI，术后桡动脉穿刺部位的压迫止血时间宜定为2 h。其间加强心理护理、穿刺肢体的护理及患者的病情观察，并根据患者的具体情况酌情间隔放气时间，取得了良好效果。
经股动脉穿刺者6 小时后即可拔除鞘管，按压穿刺部位15－20分钟以彻底止血，以弹力绷带加压包扎，沙袋压迫6－8小时，术侧下肢保持伸直位，制动24 小时，防止出血，咳嗽及用力排便时压紧穿刺点，观察术区有无出血、渗血或血肿，无并发症者一般于24 小时后方可活动，必要时予以重新包扎并适当延长肢体制动时间，监测足背动脉搏动情况。李雪梅等报道，术后长时间平卧、体位不当可导致患者腰酸背痛、下肢麻木等而影响介入治疗的效果，因此应教会患者变换体位的方法：采取健侧下肢屈膝，以足掌及双肘部、背部为支撑点，抬起臀部，做术侧肢体水平运动，至患者感觉舒适为止，同时加强对患者术侧肢体按摩，促进血液循环，防止血栓形成。术后每15 min 记录双侧足背动脉或桡动脉搏动情况。陆夏凯、史冬梅等报道，如术侧搏动减弱、穿刺侧肢体变冷、乏力疼痛，提示有可能下肢动脉血栓形成或压迫过紧，可适当松解加压包扎的力度并报告医生随时观察，必要时按医嘱予抗凝溶栓、改善微循环等治疗可缓解症状，同时注意穿刺部位有无渗血、血肿，局部皮肤张力是否有改变，是否有压痛感以及穿刺肢体末梢循环情况。
3.4 局部血肿处理
对于局部血肿及瘀血者，密切观察血肿有无继续扩大，检查加压情况，24小时内用冰袋冷敷，出血停止后可用50% 硫酸镁湿热敷或理疗，以促进血肿和瘀血的消散和吸收。
3.5 术后生活方式的干预
根据每位患者的综合危险因素，针对性地进行积极的干预。首先从改变不良生活方式着手，如鼓励病人采取低盐、低脂饮食，控制体重，提倡有氧运动，戒烟限酒。有研究者报道，戒烟限酒与支架置入术后再狭窄降低相关。降低血脂和控制血压，积极治疗糖尿病等同样成为二级预防的主要措施。郑海生等认为，既不提倡不饮酒人群开始饮酒，也不鼓励适量饮酒人群戒酒。
由于卧床休息、活动量小、饮食减退、食量减少、肠蠕动减慢，患者极易发生排便困难和便秘，应指导患者养成床上定时排便的习惯，告知患者排便时勿用力，帮助患者按摩下腹部，以减少便秘的发生，必要时给予缓泻剂或低压灌肠。教会患者床上排尿的方法，让患者听流水声或热敷下腹部以刺激排尿，必要时在严格无菌操作下插尿管排空尿液。冠心病便秘易诱发心绞痛、急性心肌梗塞，约有10%的患者是以便秘为主要诱因而致冠心病急性发作，并在冠心病患者中约有20% - 40%伴有慢性或习惯性便秘。因此，有关专家提醒：预防便秘对每个冠心病患者都必须给予重视。
3.6 健康宣教
Genz的研究表明，PCI 术后患者的健康教育需求远大于他们对于出院的渴望。他们急需知道手术过程，预后，危险因素，药物相关知识以及如何建立良好的生活习惯；他们也迫切想了解如何在家中控制临床症状。有针对性地对这些内容开展教育，帮助他们树立信心，建立良好的生活习惯，将有助于他们维持健康状态。
卫生宣教要注意做好解释安慰工作，使其尽快适应新环境，转化角色，稳定情绪，积极配合治疗。帮助病人和家属正确认识本病，指导患者逐渐增加活动量，改善不良的饮食及生活习惯，避免过度肥胖。指导患者按医嘱正确服药，注意观察自身伤口、牙龈、鼻粘膜等有无出血倾向，有无血尿、血便、呕血等。定期复诊，监测血小板、出凝血时间的变化。指导患者进食清淡易消化饮食，勿食粗硬刺激食物，以免损伤胃粘膜引起出血，刷牙易用软毛牙刷，以防损伤牙龈，随身携带急救药品等。
适当运动可增加心功能储备，降低血脂血糖并能放松情绪等。在运动前后应有准备期和放松期，宜在下午或傍晚运动，且运动要循序渐进，一般以出汗，呼吸次数增至22 - 28次/分，感到劳累但并无不适感为宜。另外，良好的休养环境对急性心梗病人的恢复至关重要，因此在护理上要为患者创造安静舒适的病房环境。首先对探视人数和时间要严加控制，病室内空气要保持新鲜，温度保持在18 - 20℃，相应湿度保持在50% - 70%；其次要预防感冒及感染，以免诱发再次心梗，注意劳逸结合，保证良好睡眠。
3.7 出院指导
指导患者出院后根据医嘱继续服用药物，以巩固冠脉介入治疗的疗效，预防再狭窄发生。生活中应保持乐观情绪，避免情绪激动；注意休息，如心率超过每分钟110 次或出现脉律不齐时，应休息；如出现心慌、气短、胸痛应立即停止活动，原地休息；忌高脂肪、油腻、厚味食物：应坚持“三低二高一优”的原则，即：低盐、代脂、低胆固醇，高维生素、高纤维素，优质蛋白。教会患者了解出血的症状和体征，若出现出血倾向或胸闷、胸痛、心悸等症状应及时就医。
总之，术前完善的心理护理，可消除患者不良心理反应，增强信心；术中细致的护理，可降低手术风险，提高手术成功率；术后实施有效地观察，精心的护理，出院康复指导及健康教育，可早期预防及减少远期并发症的发生，提高患者生活质量。
参考文献：
[1]尤黎明，吴英.内科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：188.
[2]高晓华．对冠状动脉介入治疗患者实施护理告知的程序及体会［J］． 中国医药导报，2010，7（2）：89－91．
[3]陈金美．急性心肌梗死的观察与护理［J］.中国当代医药，2011，18（4）：115－116．
[4]林汉英，罗莎莉，许秀丽，等.介入治疗患者焦虑水平的调查研究，护理管理杂志，2005，5（3）：11.
[5]王琳，邓凤兰．急性下壁心肌梗死病人行急诊介入治疗的护理［J］． 护理研究，2006，20（3）：689－690．
论文作者:王菁晶
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：患者论文; 术后论文; 冠状动脉论文; 冠心病论文; 介入治疗论文; 桡动脉论文; 动脉论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;