关键词：手术烟雾；危害；防范措施
引言
手术烟雾是指在手术过程中使用电外科设备、激光刀、高频电刀或超声刀时，组织被摧毁、消融和分解导致其细微的颗粒悬浮在空中。随着医疗水平的提高，越来越多的电外科设备在手术中得到应用，但电外科设备高温烧灼组织所产生的烟雾会给手术医务人员的健康带来危害。手术烟雾中的有害物质除了造成人体的急性与慢性中毒外，还可以引起人体呼吸道感染、病原菌传播、肿瘤种植转移、遗传毒性等。自2008年起，美国国家职业安全和健康研究所(NIOSH)和美国手术室护士联合会(AORN)等机构均已将手术室烟雾的防范列入重要的议事日程，并陆续出台了相应的管理对策和操作规范[1]。但国内临床对烟雾危害的防范意识较弱，现就手术烟雾危害及防范的研究进展综合叙述如下。
1手术烟雾的成分及危害
1.1活性细胞
手术电外科设备气化组织细胞与血液组分后，细胞依然具有活性，可以感染参与手术的人员。据研究发现，对于腹腔镜手术来说，被汽化的肿瘤细胞可以通过二氧化碳气腹作用在腔镜套管周围的缝隙泄露，进而导致肿瘤细胞的植人。对腹腔镜胃癌根治术研究得知，虽然超声刀具有安全性，但是使用超声刀对恶性肿瘤组织直接切割时，气雾中依然可能存在有活性肿瘤细胞，并提出烟雾中肿瘤细胞的数量与切割时间和功率成正比，并与组织结构致密度有关。此外，部分对腹腔镜手术研究认为，在严格执行操作下通常不会产生肿瘤细胞雾化，医生操作时必须要遵循肿瘤不接触的原则才可以把肿瘤播散种植的风险降至最小。
1.2不可见小颗粒
手术烟雾中不可见颗粒的粒径大小主要取决于使用能量的大小。对手术烟雾检测结果显示，术中使用电刀电切电凝烟雾的气溶胶颗粒95%粒径分布于0．3～5．0μm，邻近医务人员口鼻处气溶胶颗粒浓度高达3．6×108/m3。而普通外科口罩仅仅只能滤过大于5μm的颗粒，所以即使佩戴口罩，这些不可见颗粒也可轻易地被医务人员与病患吸入，给呼吸系统带来危害。在电设备仪器中，电刀产生的颗粒最小，激光刀次之，超声波刀最大，而粒径越小，飘移距离越远，最远可达100cm[2]。
1.3有毒有害的化学物质
手术烟雾大多是由脂肪、蛋白质等组织成分不完全燃烧所产生的，不仅具有明显刺鼻的气味，还含有600种以上的有害化学成分。包括氢氰化物、苯系物、碳氢化合物、醛类化合物、酚类化合物、脂肪酸等。通过分析2004年～2014年研究手术烟雾组成成分的相关文献[3]，发现其中的有害化学成分主要有3类:多环芳烃、挥发的化学物以及挥发的有机化合物，其中以一氧化碳和丙烯腈最受关注。一氧化碳可与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，不仅降低血红蛋白携氧能力，还可抑制氧合血红蛋白的分类，导致机体组织缺氧，严重者危及生命。而腹腔镜手术与传统手术相比，术后患者血液的高铁血红蛋白浓度高于正常值长达6h，七氟烷值明显高于限值[4]。虽然手术烟雾中有毒、有害化学物质暴露浓度相对较低，但是由于手术室医务人员暴露时间长，长期重复性的吸入，可引发头晕、头痛、结膜充血、呼吸困难、皮肤过敏、多种慢性毒性、免疫力降低等问题。
2防护措施
2.1卫生系统防护
在构建手术室是，应安装中央排风、排烟系统。即在电刀使用时，若5min内手术室烟雾颗粒由6000个增加至10000个，且分布在手术室内各个角度，则应开启相应的排风或排烟系统，要求其在电刀停止20min时，室内空气流通处于正常状态。同时，应以60min为时间间隔，将手术室内空气更换15次以上，20-25次为最佳。而在排风或排烟系统设立时，应最大限度上配置90%以上的微量颗粒过滤网，以便能够将排气速率控制在31m/s-46m/s；定期做好回风网的检查、清洗工作，以此保证层流效果[5]。
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2.2排烟系统的应用
排烟系统包括中央排烟系统和移动性排烟系统。在仪器使用过程中，手术烟雾均匀分布在整个手术间内，烟雾微粒均以64．4km/h的速度运动，而在5min内烟雾微粒可升至每立方英尺1万个以上。电刀在停止使用20min后，空气才能恢复到手术室所需要的空气流通正常水平[6]。为保证层流手术室洁净要求，AOＲN要求使用中央排风排烟系统，在使用电设备仪器时，手术室内至少每小时要有15次空气更换，并且每次要换入20%过滤后的新鲜空气，以减少污染空气在室内的循环。此外，移动排烟系统要达到有效率的疏散烟雾，必须具备以下条件，不干扰医生手术、确保有效吸除烟雾。研究表明[7]，将吸引器放于烟雾源2．54～5．08cm内才能有效去消除烟雾。而距产生烟雾的高频电刀片2～3cm附近持续吸引，大部分烟雾也能被疏散。目前，市场已开发装配有烟雾捕获器或吸烟器的外科手术电刀，已在国内外临床手术中得到应用[8]。
2.3减少手术烟雾
相较于电刀，超声刀相对安全，产生的有害烟气较少。在条件允许的情况下，手术中应尽量选用超声刀，其具有焦烟少、性能高的特点，但是需要在按设备操作说明下使用。据报道[9]，超声刀持续工作10s会对刀头严重损伤，此时产生的气雾也最多，因此要规定使用7s时必须重新启动。其次，超声刀对5mm以下的血管、组织进行切断、止血可以一次性完成，没有多余的组织消融，也不增加组织坏死和感染的风险，因此，手术医生要准确切割，缩短使用时间，避免切割的组织碳化，并及时清理电刀及超声刀的焦痂以减少手术烟雾的产生。另外，要正确调节各类手术电设备所需的模式，设定能量在一定的范围内，以达到最小输出功率最大的功效。同时结合手术室实际情况，充分利用高效过滤的排放设备，巧用输血器做成腹腔镜手术排烟管，术中器械护士及时清理电刀等，保证手术室内的烟雾可以得到良好的排放。
结语
手术烟雾伴随着手术产生，一方面，如果有害烟雾聚集在患者腹腔不及时排除，对患者的身体健康会造成危害；另一方面，烟雾排放在手术室的空气中，空气污染严重，手术室医务人员重复性、长时间的接触也有潜在的健康危害。因此，在临床工作中，无论是对患者，还是对手术室的医务人员都应采取行之有效的防护措施，提高管理者和医护人员烟雾危害的防护意识，合理使用手术电外科设备，减少手术烟雾产生，在不断改善手术室排风设施的同时，要最大限度利用现有的抽排风及手术烟雾收集设备，应多方多渠道联合防护，积极创造无烟的手术室环境，以保障患者和医护人员的健康。
参考文献
［1］周青．美国对手术室烟雾的管理和防范［Ｊ］．中华护理杂志，２０１３，４８（１２）：１０８０－１０８２．
［2］李风玲．手术室护理人员的安全防护认知情况调查及干预对策［Ｊ］．中国农村卫生，２０１６（１３）：６１．
［3］张红莉，何春红．手术室护士职业防护现状及影响因素［Ｊ］．中国临床护理，２０１６，８（３）：２７０－２７３．
［4］张春娟．手术室护理人员职业危害因素与防护措施［Ｊ］．临床医学研究与实践，２０１７，２（８）：１６９－１７０．
［5］梁凤霞，陈美爱，敖玉婷，等．手术室实习护生职业暴露认知现状调查分析［Ｊ］．医药卫生：全文版，２０１６（４）：７６．
［6］杨柳．手术室护士对护理安全认知的现状调查研究［Ｊ］．东方食疗与保健，２０１６（２）：６５．
［7］何妍明．电刀烟雾的防范意识调查及相关危险因素分析［Ｊ］．齐齐哈尔医学院学报，２０１６，３７（８）：１１１０－１１１１．
［8］蒋美玉．肛肠科手术室手术烟雾的危害及防护策略的应用［Ｊ］．医学信息，２０１５（４８）：２６６．
［9］王玲，周素玲，鲁桂兰，等．手术烟雾危害及防护措施研究进展［Ｊ］．护理学报，２０１３，２０（４）：１７－２４．
论文作者:鲁丽卿
论文发表刊物:《健康世界》2020年3期
论文发表时间:2020/4/8
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