【摘要】对本院2015年5月到2016年5月23例护理不良事件的发生类型进行了总结，主要包括导管脱落，差错，坠床跌倒，压疮，液体外渗等，并分析了相关原因，主要与年轻护士评估不到位，制度落实及技术规范执行不到位，护士长管理不严格有关。只有加强安全风险管理，落实核心制度，改进工作流程，强化低年资护士的培训，护士长多外出培训学习，加强管理力度，是减少护理不良事件发生的根本途径。
【关键词】护理；不良事件；预防
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）17-0194-02
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的，增加痛苦和负担的事件，护士不希望发生的，未预计到的事件，可能引发纠纷，造成事故的事件。本院从2009年制订了护理安全管理制度，并鼓励护士主动报告护理不良事件，并给予加分奖励。先对本院2015年5月到2016年5月24例护理不良事件发生的原因及特点进行分析，并探讨相应的安全防范措施，报告如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院是一所综合性的二级甲等医院，开放床位450张，有内外妇儿等18个护理单元，临床护士138人，其中2015年5月到2016年5月新进临床护士60人。
1.2 方法
采用回顾性研究方法，对一年来发生的24例护理不良事件的种类及原因进行回顾性分析。
2.结果
不良事件发生的类型见下表。
3.讨论
3.1 不良事件原因分析
3.1.1导管脱落10例，占不良事件的41.7%，导管类型包括胃管7例，导尿管3例。原因是如油性皮肤，出汗多；导管松动未及时更换胶布，导致脱落；固定方法不正确致脱落；留置胃管刺激性大，患者咳嗽致脱落；做检查时预见性不够，没有重点保护；健康宣教不到位，沟通话语误解，患者及家属没有理解导管脱出的风险；患者不能忍受导管的不适而自行拔出；夜间患者睡着，没有妥善固定，无意中拔出；导尿管气囊破裂；小儿导尿管无气囊导致脱落。
3.1.2 8例差错中4例发生在低年资护士中。两例出现高渗药液外渗，两例为外地护士普通话不标准，导致患者名字听错，导致液体换错（液体一样没造成后果），一例在输液侧抽血导致化验结果有误，一例为插尿管时插入阴道，一例为皮试做错。原因有护士在操作过程中未严格执行查对制度；患者身份识别制度没执行；操作技术不规范；输入高渗高浓度药液无标示，护士对高渗药物的使用注意事项不熟悉；输注过程中未巡视，导致外渗。
3.1.3老龄患者越来越多，跌倒坠床的发生率也增加，4例中有3例年龄大于65岁。发生原因为患者下床或上厕所时不慎跌倒；体位发生变化跌倒；患者精神异常，家属没有引起重视，离开2分钟患者坠床。原因分析，护士因素，对老年患者的活动认知障碍、体能情况及病情评估不到位，未做到重点交接班，护士与患者家属沟通不到位；患者因素，个别年老患者不听劝告或怕麻烦家人自行下床造成跌倒，患者起床太猛引起低血压导致跌倒，药物导致的晕厥；地面湿滑；家属因素为没有做到遵医嘱陪伴，没有让患者始终在陪伴者视线内。
3.1.4压疮发生两例，1例为80岁老年患者股骨头骨折牵引术中，发生压疮，1例为晚期肿瘤消瘦患者。原因分析为护士责任心差，没能按时翻身，入院评估和预防措施不到位；交接班没有认真交接皮肤情况；错误理解医生医嘱，医生口头说“不要动”，护士即不翻身；认为使用了气垫床不用翻身；癌症患者镇痛处理不佳，患者处于强迫体位而导致压疮；患者极度消瘦，低蛋白血症引起难免压疮。
3.2 预防措施
3.2.1加强对低年资护士整体素质的培训，逐步提高安全防范能力。强化低年资护士学习培训，提高整体安全意识和综合素质是降低护理不良事件发生率的根本途径，对新进人员科室建立1对1的培训，护士长弹性排班，合理安排人力，护士能力与患者病情匹配，每天对新病人床头交接，每周可进行一次病情交流，提高护士的评估能力。强化护士对患者的身份识别制度，查对时至少使用两项及以上的核对方式。责护相对固定，加强巡视，及时发现液体外渗跌倒等情况。对年轻护士科内每月进行操作培训考核，护理部每季度进行护理安全分析，并进行一次护理安全教育讲座，将全院发生的不良事件进行公布，起到警示作用，提高护士安全意识。
3.2.2改进流程，降低不良事件的发生率。
3.2.2.1入院患者评估单和Barthe指数评定表的应用，责护每天对自己的患者1生活自理能力、口服用药、导管引流、辅助检查、基础护理、安全管理、健康教育、心理护理等方面的评估，根据评估进行一天的护理工作，并使用温馨安全警示卡，如防跌倒坠床、防导管脱落等，如为压疮高危患者，给予使用气垫床，口服降压镇静药时注意体位变化。
3.2.2.2防跌倒坠床评估表应用中，护士患者家属三方评估，做到人人参与，提高大家的安全意识。
3.2.2.3创造舒适安全的病房环境，新医院已对走廊安装了扶手，卫生间安装了抓杆，呼叫器，增设防滑垫，正确指导患者及家属使用床头呼叫器，保持地面清洁干燥。
4.小结
护理工作繁忙琐碎，外界干扰多，护士长应提高风险意识，加强对薄弱环节和重点人群的管理，不断提高护士的综合素质，减少避免各类护理不良事件的发生。
【参考文献】
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[1]袁晓丽，江智夏等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志，2009,24（8）:726-728.
论文作者:杨鸿
论文发表刊物:《心理医生》2016年17期
论文发表时间:2016/10/17
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