王萍
（武威市凉州区中医医院门诊肝胆科733000）
【摘要】胆汁反流性胃炎病机关键为胆气不利，气机上逆，胆汁外溢，胃失和降，浊气上逆。治以利胆法和通降法，临床常分为肝胃郁热证、胃阴不足证、胆热犯胃证、气郁痰阻证、瘀血阻络证、中虚气逆证、寒热错杂证的治疗。临床实践证明，中医药治疗胆汁反流性胃炎有良好的临床疗效，还有明显改善临床症状的效果。
【关键词】胆汁反流性胃炎；利胆法；降逆法
【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】1671-8725（2014）12-0034-02
胆汁反流性胃炎是指迷走神经兴奋或由于胃、十二指肠、胆囊等疾病导致幽门括约肌功能失调，或手术后幽门口缺失，以胆汁为主的十二指肠液自下而上反流入胃，而引起的食管、胃黏膜屏障功能降低，出现慢性炎症，引起胃、食管下段黏膜充血、水肿、糜烂，甚至出血的一类疾病。临床以口苦、呕吐苦水、胃灼热为特征。
1 病因病机
本病属于中医学的“胃脘痛”、“痞证”、“呕吐”、“胆瘴”“嘈杂”等范畴。中医学中无胆汁反流性胃炎的病名，但早有“邪在胆，逆在胃，胆液泄则苦，胃气逆则呕苦”的认识，《内经》曰：“足少阳胆之脉……是动则病口苦、善太息、心胁痛不能转测”，其所述病状与现代医学胆汁反流性胃炎相似[1]。
胆汁反流性胃炎可由情志不遂,肝胆失于流泄,横逆犯胃;饮食不节,烟酒无度灼伤胃络,胃气不和;平素脾胃虚弱,脾虚湿滞,灼阴不降,胃气反逆;素胆病,胆热犯胃,上逆呕苦,肝火上炎侮肺,肺失素降,咳逆上气等各种因素导致脾气当升不升,胃气当降不降,肝不随脾升,胆不随胃降以致胃气上逆、胆汁上溢，而形成本病.本病病位在胆、胃，主要与肝、脾有关。病理机制主要有郁、热、湿、瘀、虚。其基本病机概括为胆气不利，肝胆失于疏泄,胃失和降,胃气上逆，胆汁上溢。
2 治则治法
胆为中清之腑，储藏和排泄胆汁，胆气以下降为顺，只有保持胆汁的疏泄作用，才能促进食物的消化。胃为水谷之海，主受纳，腐熟水谷，“胃主降，以通为用，以降为顺”，只有保持胃气的通降，才能使受纳有权，腐化有力[2]。因此，本病的根本病机在胆胃气逆不降导致胆汁反流，故治疗上以“利胆”、“通降法”为核心，根据临证特点辅以他发，因于肝胃郁热，兼以疏肝泄热；胃阴不足，兼以养阴益胃；胆热犯胃，兼以清化胆热；气郁痰阻，兼以开郁化痰；瘀血阻络，兼以活血化瘀，行气止痛；中虚气逆，兼以健脾益气；寒热错杂，兼以辛开苦降，寒热并用，使脏腑相协，升降有序。
3 诊断标准
参照文献[3]标准观察病例有典型的上腹灼热胀闷疼痛,恶性呕吐,嗳气口苦,嘈杂似饥,食欲不振,不为碱性药物所缓解等临床症状;胃镜检查见胃黏膜有不同程度的水肿、充血、粗糙、糜烂,表面附有黄绿色胆汁;组织学改变比较特征性病理变化,病理检查证实为慢性胃黏膜炎性改变,24 小时胃PH及胆红素监测能详细显示酸与胆汁反流、昼夜反流规律、反流与症状的关系、以及患者对治疗的反应，使治疗个体化。
4 辨证论治
辨证施治是中医特色，本病常见的几种证型辨证施治如下：
4.1 肝胃郁热证
患者烧心，反酸，胃脘灼痛，脘腹胀满，口苦，嗳气反流，纳呆，心烦易怒，嘈杂易饥，尿黄，舌红，苔黄，脉弦数。治法：疏肝利胆泄热，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加减:柴胡、苏梗、炒莱菔子、瓜萎、枳壳、白芍、栀子、香附、旋覆花、金钱草、代赭石、黄连、吴茱萸、甘草。案患者，男，36岁，2008年6月2日初诊。主诉:胃脘胀痛2年，加重2月。2 月前患者情志不遂加之饮酒过度致胃脘疼痛加重，伴上腹闷胀，烧心，反酸，食后加重，纳呆，嗳气口苦，心烦易怒，尿黄，舌暗红，苔黄，脉弦数。体查:上腹部压痛。胃镜示：胆汁反流性胃炎。中医诊断:胃痛，证属肝胃郁热症。治以疏肝利胆泄热，和胃降逆。方用柴胡疏肝散合左金丸加减：柴胡15g，苏梗、白芍、香附子各10g，黄连6g,，吴茱萸3g，甘草、黄芩各6g，金钱草30g、鸡内金10g，栀子5g，郁金20g，旋覆花、瓜萎各10g，法半夏、厚朴10g,每天一剂，水煎服。7剂后，胃脘闷胀，烧心，反酸，口苦消失，心烦易怒，舌质红，苔黄，脉弦。再服20剂后，无闷胀，纳食增加，复查胃镜示;慢性浅表性胃炎，未见胆汁反流。
4.2 胃阴不足证
患者胃脘灼痛嘈杂隐痛，口燥咽干喜冷饮，纳少便干，舌红少津无苔，脉细数。治法养阴益胃，和胃降逆，利胆。方用麦门冬汤合芍药甘草汤加减：麦冬、石斛、沙参、百合、白芍、当归、生地、川楝子、灵芝、金钱草、茵陈。
案患者，女，60岁，2010年2月15日初诊。主诉；胃脘部隐隐作痛5年，加重3月，3 月前因做胆结石手术，出现胃脘隐隐作痛，烧心、反酸、口燥、咽干、舌红少津、脉细数。胃镜检查示；胆汁反流性胃炎、慢性浅表性萎缩性胃炎。中医诊断：胃痛，证属胃阴不足。治法；养阴益胃，和胃降逆、利胆，方选一贯煎合芍药甘草汤加减，处方：百合20g,灵芝30g,生地、沙乡、麦冬、白芍各10g、甘草、黄连各6g，当归、川楝子、枸杞子各10g，金钱草、茵陈各30g，每天1 剂，水煎服。7 剂后，胃痛、口燥咽干、舌红少津消失。复查胃镜示；浅表萎缩性胃炎，未见胆汁反流。
4.3 胆热犯胃证
患者口苦咽干，烧心，脘肋胀痛，背痛，反酸，嗳气反流，心烦失眠，嘈杂易饥，舌红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利胆、降逆和胃。方用大柴胡汤合温胆汤加减：柴胡、栀子、黄芩、当归、旋覆花、代赭石、半夏、竹茹、陈皮、甘草、大黄、龙胆草、厚朴、金钱草、茵陈。
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案张某，女，64岁，2008年3月10日初诊。主诉：胃脘痛痞闷烧心10 年，加重伴脘胀痛1 年余。证见；胃脘痞闷，烧心，背痛，食后加重，纳呆食少，呕吐酸苦，情志不舒或食油腻食物后右上腹胀痛，大便秘结、舌红、苔黄腻、脉弦滑。胃镜检查示:胆汁反流性胃炎；B超检查示:慢性胆囊炎；中医诊断:1、胃痞；2、胁痛，证属胆热犯胃症，胃失和降，治法：清热利胆，降气和胃，方剂；大柴胡汤合温胆汤碱，处方：柴胡15g，大黄10g，黄芩、茯苓、鸡内金、川楝子、元胡各10g，瓜萎、法半夏各12g，甘草、黄连各6g，金钱草、茵陈各30g，鸡内金10g，每天1 剂，水煎服。7剂后，呕吐酸苦，烧心，明显减轻，右上腹胀痛未在发，大便每日一次。继续服14 剂后，胃脘痞闷减轻，食欲增加，在以上方去元胡、川楝子，加炙刺猬皮10g，三七粉3g 冲服，连续治疗3 月后，诸症消失。复查胃镜；未见胆汁反流。
4.4 气郁痰阻证
患者咽喉不适如有痰梗，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀满，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细弱。治法：开郁化痰利胆，降气和胃。方用二陈汤合旋覆代赭石汤加减：旋覆花、法半夏、茯苓、陈皮、厚朴、紫苏叶、枳壳、香附子、太子参、生姜、大枣、甘草、瓜蒌、金钱草。
案刘某，男，56岁，2010年6 月7 日初诊。主诉胃脘胀痛3 年，加重3 月。3月前因情志不遂，出现胃脘胀痛，咽喉不适有痰梗，嗳气，胃痞，胀满，纳呆，神疲乏力，舌淡，苔白腻，脉滑。胃镜检查示；胆汁反流性胃炎。中医诊断；胃痛，证属气郁痰阻症。治法：开郁化痰利胆、降气和胃，方用旋覆代赭汤合二陈汤加味，处方:法半夏、茯苓、陈皮、青果、旋覆花、枳壳、香附子、各10g，代代赭石、海蛤粉、瓜蒌、海浮石各15g，金钱草30g,每天1剂，水煎服。7剂后，胃脘胀痛，食欲不振，神疲乏力，诸症减轻，再服20剂，诸症消失。胃镜检查示；未见胆汁反流。
4.5 瘀血阻络证
患者胃脘刺痛，背痛、呕血或黑便，烧心反酸，嗳气反流，胃脘隐痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀，行气利胆止痛，和胃降逆，利胆。方用血府逐瘀汤合失笑散加减：桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、当归、三菱、莪术、乌药、香附、蒲黄、五灵脂、穿山甲、王不留行、金钱草、砂仁、郁金。
案患者，男，43岁，2009年3 月5日。患者自述胃脘刺痛，烧心反酸3 年，加重1 月。曾于5年前患十二指肠溃疡，行十二指肠溃疡修补术，手术后2 年内胃脘舒畅，2 年后开始出现胃脘刺痛，烧心反酸，嗳气，黑便，舌质紫暗，脉涩。胃镜检查：胃黏膜暗红、水肿、有瘀斑，幽门口见胆汁反流。胃镜诊断：胆汁反流性胃炎，胃溃疡。中医诊断为胃脘痛，証属瘀血阻络证，治法：活血化瘀，行气利胆止痛，和胃降逆，方用失笑散合桃红四物汤加减:蒲黄、五灵脂、桃仁、红花、当归、赤芍各10g，丹参20g，砂仁、川芎、水蛭各6 克，香附子15g，乌药12g，乌贼骨30g，浙贝母15g，茵陈、金钱草30g,每天1剂，水煎服。7 剂后，胃脘刺痛，烧心反酸减轻，嗳气，黑便，舌质暗紫，脉涩，再服14 剂后，诸症消失，复查胃镜，慢性浅表性胃炎。
4.6 中虚气逆证
患者反酸或犯吐清水，嗳气反流，胃脘隐痛，胃痞胀痛，食欲不振，神疲乏力，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细弱。治法：疏肝利胆，健脾益气和胃。方用四逆散合柴芍六君子汤加减：柴胡、白芍、枳壳、党参、黄芪、白术、砂仁、茯苓、法半夏、升麻、陈皮、生姜、甘草、金钱草、黄连。
案患者，女，46岁，2010年5 月6日初诊。自述反复上腹隐痛不适，嗳气频作，饥饿时症状加重，晨起刷牙时恶心、干呕，舌淡，边有齿印，苔薄，脉细弱。曾服胃复安、丽珠得乐等药，未见好转。胃镜检查：胃黏膜湖多量胆汁，胃体，胃窦部黏膜广泛充血，幽门口见胆汁反流。胃镜示：胆汁反流性胃炎。中医诊断为胃脘痛，証属脾虚胃弱型，治法：疏肝利胆，健脾益气和胃。方用柴芍六君子汤合四逆散加味：吴茱萸6g、炮干姜6g、黄芪20g、党参15g、厚朴15g、白术10g、当归10g、陈皮10g、黄连16g、柴胡6g、白芍10g、枳壳10g，金钱草30g，每日1 剂，服药4剂。上腹隐痛减轻，纳食增加，恶心，干呕消失，嗳气亦减，继服上方10 剂，诸症消失。胃镜检查：胃黏膜基本恢复正常，未见胆汁反流，继以香砂六君丸巩固疗效。
4.7 寒热错杂证
患者烧心，餐前饥嘈，胸脘灼热或疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，食后加剧，反酸，大便溏泄，舌胖有齿痕，或舌暗红，舌苔腻，脉滑。治法：辛开苦降，寒热并用。方用半夏泻心汤加减：法半夏、黄连、黄芩、金钱草、干姜、党参、乌贼骨、滑石、枳壳、豆蔻（后下）。
案患者，男，68 岁，2012 年3 月8 日初诊。主诉：反酸、烧心2年。空腹饥嘈，胸脘疼痛，口苦咽干，脘腹痞满，食后加剧，反酸，大便溏软，舌暗红，苔腻，脉滑。胃镜示：慢性胃炎伴糜烂，活组织检验示被覆鳞状上皮及柱状上皮黏膜，慢性炎症伴淋巴细胞增生。中医诊断：胃脘痛，证属寒热错杂证，治法：辛开苦降，寒热并用。方用半夏泻心汤加味：法半夏、黄芩、浙贝、干姜各10g,黄连6g，党参15g，乌贼骨30g，枳壳10g,豆蔻6g（后下），丹参30g，砂仁6(后下），檀香（后下），炮干姜、制附子9g（先煎），金钱草30g，每日1 剂，水煎服，服药7 剂，诸症减轻，再服10剂，诸症消失。胃镜示：胃黏膜基本恢复正常。随症加减：胃气上逆加旋覆花，代赭石，苏梗；反酸甚者加煅瓦楞子，海螵蛸、牡蛎；胸痛明显者，加丹参、降香、乳香、没药；大便秘结加虎杖、大黄、瓜萎；大便稀溏者，加扁豆、山药、(抄)白术；嗳气频繁者，加柿蒂、沉香、豆蔻，佛手；呕血黑便者，加三七、白芨、仙鹤草；不寐者加合欢皮、夜交藤。
近年来胆汁反流性胃炎的发病趋势有所增加，中医药治疗本病的方法也日趋多样化，临床效果显著。但该病仍易复发，远期疗效较差，因此，探寻和研究通过中医辨证以改善当前症状并能提高远期疗效的中医治法、方药的任务仍很艰巨。
参考文献
[1] 李乾构,王自立.中医胃肠病学[M].北京中国医院科技出版社,1993.4.3.
[2] 李敬华,胡建华,张丽颖,等.唐旭东通降法治疗胃食管反流病经验[J].中医杂志，2012，53(20):1779-1780.
[3] 贝政平.3200 个内科疾病诊断[M].北京科学技术出版社,1966.226.
[4] 作者简介:王萍，女，1965 年6 月8 日出生。1988 年7 月毕业于甘肃省中医学校，2013 年1 月获中西医结合临床医学专业本科学历。在凉州区中医院工作，副主任中医师。主持完成的《中药溶石汤配合推按运经治疗仪治疗泌尿系结石临床研究》获武威市科技进步二等奖。撰写国家级论文2篇，省级论文5 篇。主要研究方向中西医结合治疗肝胆疾病。
论文作者:王萍
论文发表刊物:医师在线》2014年第12期(上)供稿
论文发表时间:2015-6-12
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