管制的内生性及其后果：以医药价格管制为例，本文主要内容关键词为：管制论文,为例论文,性及论文,内生论文,后果论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一 引言
西方有句谚语：“通往地狱的路往往是由善意的砖石铺成的”，政府管制常常是对这条谚语的最好注释。比如，为了控制医疗费用，降低患者医疗负担，政府引入了一系列的管制措施，管制医院医生行为、管制医疗服务及药品价格，结果却事与愿违。
本文通过简要梳理近20年来中国政府管制医疗服务收费和药品价格的政策及其效果，再次验证一个重要的经济学命题：管制具有内生性，管制一旦被引入，便会出现自我强化的趋势，其负面效果也会日趋严重。
近20年的事实表明，只要公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位没有消除，现有的所有价格管制措施就均无助于减轻患者的医疗费用负担，而且还会带来很严重的不良后果，比如大量的社会资源浪费、过度用药、滥用药、商业贿赂泛滥、医疗医药行业大面积违规违法现象以及医药行业所呈现的“多、小、散、乱”格局。本文的结论是：降低患者医疗负担的根本措施是消除公立医院在医疗服务和药品零售市场上的垄断地位。在消除这一垄断的过程中，应同时取消现有对医疗服务和药品价格的各种直接和间接的管制措施。尽管消除这些管制无助于降低医疗费用，但能够消除医疗医药行业现存的大部分弊端。同时，应致力于完善医保付费机制，以此来控制医疗费用。在公立医院垄断地位没有消除的情况下，这一点尤为关键，因为医保的垄断买方地位可以成为制约公立医院垄断卖方地位的有效手段。前提是医保机构建立了较完善的治理机制。
中国的经验事实给出的直观结论是，管制的内生性及其自我强化趋势根源于管制者和被管制者之间的动态博弈过程，是一种“道高一尺魔高一丈”的过程。另一个猜想是，行政部门的设租寻租行为是管制的内生和自我强化趋势的一个重要根源。然而，要证实这样的结论和猜想，还需要很多的理论分析和经验研究工作。此外，消除管制的这种自我强化趋势及其后果需要何种制度安排，也需要进一步的研究。
本文的结构安排如下：第二节说明公立医院的行政垄断地位，阐明其实施差别定价的可行性和必然性，为后面分析管制后果准备事实和理论基础；第三节依次引入了中国政府采取的各项医药价格管制政策，并分析了其实施效果；第四节阐明管制的内生性及其自我强化趋势；第五节专门讨论了泛滥于公立医院的回扣现象产生的根源及其根治之道；第六节讨论了控制患者医疗费用负担、消除医药价格管制弊端可能的政策选择；第七节是总结和讨论。
二 卖方垄断和差别定价
如果没有价格管制，具有市场垄断地位的商品或服务供应商将会通过实施差别定价来谋求利润最大化，这既是现代微观经济学的基本结论，也为此类企业的定价实践所证实(Varian，1989；Stole，2007)。具有市场力量的医生和医院收费模式与此类企业很类似。本节首先说明国内公立医院的市场垄断地位，然后讨论其实施差别定价的可行性和必然性。
(一)公立医院在医疗服务和药品零售市场具有垄断地位
公立医院在医疗服务市场上的垄断地位及其在药品零售环节的双向垄断地位根源于管办不分的医疗体制。作为医疗行业监管者的卫生行政部门同时又是公立医疗机构的行政主管部门，不能客观中立地行使医疗行业监管职能、维护公平竞争，而是一味偏袒公立医疗机构，有意无意对社会资本进入医疗行业设立或有形或无形的行政壁垒，为公立医疗机构谋取了行政垄断地位。正是由于这个原因，使得尽管中央政府明确提出了鼓励社会资本进入医疗行业政策已经20多年，公立医院依然控制着国内90％左右的医疗资源，民营医院数量很少，市场份额很小。
由于绝大多数医院是公立医院，公费医疗和医疗保险定点医院也就主要以公立医院为主，而且这种定点资格很难被取消，这进一步强化了公立医院的行政垄断地位。由于医院垄断着处方权，只要控制处方不外流，它事实上就垄断了处方药零售业务。处方药销售占国内整个药品零售额的75％左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得公立医院成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位；面对患者，医院处于卖方垄断地位。
两个典型事实可以佐证公立医院的市场强势地位：(1)近10年来中央数部委联合下文三令五申公立医院采购药品后必须在60天内向医药企业支付采购款，但是迄今为止几乎没有医院执行这一政策。医院购药回款期基本都在半年以上，相当一部分长达1年(朱恒鹏，2009)。如此长期拖欠货款医药企业还不得不继续向其供应药品，公立医院在药品购销市场上的强势地位由此一目了然。(2)公立医院的药品零售价是其实际采购价(不是名义采购价或开票价)的数倍甚至数10倍，医院的药品销售利润非常高，远高于全社会的平均利润水平，并且近20年来一直如此(朱恒鹏，2007)。可以佐证这一点的是近20年公立医院的发展速度：一方面，近20年来财政对公立医院的投入很少，平均只占公立医院运营费用的5％左右；另一方面，公立医院的大部分医疗服务项目是亏本的(陈文玲，2005)。然而，在政府投入很少，医疗服务提供又亏本的情况下，公立医院在固定资产建设方面却突飞猛进，合理的解释就是药品零售这一部分产生了很高的利润。在一个竞争性市场上，能够长期维持的价格只能是等于供给成本的价格。换句话说，竞争充分的市场没有超额利润。如果一个市场长期存在超额利润，该市场肯定是缺乏竞争的垄断性市场。因此，公立医院的药价高企，药品利润丰厚，只能是因为公立医院在药品零售环节缺乏竞争，拥有市场垄断地位。
需要说明的是，本文所用的“垄断”一词含义并非指“市场独占地位”即市场上只有一家供应商，而是国内语境下约定俗成的“垄断”含义，即拥有很强势的市场力量，该市场竞争性严重不足，比如国内通常所讲的国有垄断企业中的“垄断”一词即为该含义，这类市场学术上的严谨说法是“寡头市场”、“寡头企业”，或者“不完全竞争市场”。因此，更严谨的说法是，中国的医疗服务市场是“不完全竞争市场”或“寡头市场”，这类市场上的供应商能够实施下面所讲的差别定价，能够获取大部分消费者剩余。但是他们很难实施完全的差别定价，很难获取所有的消费者剩余。或者说，他们可以把收费水平定在一个远高于竞争性价格的水平上，但是尚不能定在垄断独占性价格水平上。使用更为严谨的寡头理论或不完全竞争理论，文中有些结论将会变得更为“触目惊心”。比如，下文讲到，在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，“药占比管制”和“打击商业贿赂”不仅不能降低还会提高患者医疗费用！
(二)差别定价
所谓差别定价，大致说来，指的是垄断性供应商在出售同样的产品(服务)时，对不同的顾客索取不同的价格的现象，也称为价格歧视。这种定价方法现实中相当普遍。显然，对于商品或服务提供者来说，和统一定价相比，尽可能按照每个顾客的最高支付意愿(能力)制定价格，能够获得更高的利润。从社会角度看，在实施差别定价的情况下，垄断的效率损失会小一些，社会福利水平会更高一些。
实施差别定价需要满足三个条件：首先，商品或服务提供者必须能够自己制定价格而不是被动地接受既定的市场价格，这意味着差别定价只能在不完全竞争市场中实施；其次，商品或服务提供者必须能够清楚地把消费者区分为不同的群体，并且不同群体的支付意愿不同，即其必须能够分清向谁索取高价，向谁只能索取低价；最后，这些商品或服务，购买者不能倒卖套利，即支付低价的顾客无法把低价买到的商品或服务倒卖给愿意支付高价的顾客(Varian，1992)。满足这三个条件，商品或服务供给者就能够实施差别定价，并从中谋取更大的利润。
需要指出的是，这里所讲的“能够清楚地把消费者区分为不同的群体”是指供给者知道消费者分成不同的群体以及不同群体的支付意愿特征。简言之，供给者知道消费者支付意愿有高有低，支付意愿高的大致是什么特征，比如“有钱”，再如“爱赶时髦”或者“使用数量或频率高”等。但是这个条件并不意味着顾客站在供给者面前，供给者能够直接看出他属于哪类人群。能够直接区分的，供给者就直接区别定价。大部分情况下，供给者无法做到直接区分，需要通过某种定价机制来实现客户的自动区分，即所谓的自我选择机制。一些时尚消费品如服装和手机刚上市时价格很高，过一段时间价格会显著下降，那些爱赶时髦的人就要支付高价了。有时候，为了实现差别定价，不得不人为创造一些质量或者功能差异。换句话说，许多时候，供应商提供不同质量和功能产品的真实目的是实现差别定价。
因此，更为准确的差别定价定义不是“出售同样的产品或服务，对不同的顾客索取不同的价格”，而是“两个或多个相似的商品，其各自的定价和其边际成本的比率存在差异”(Stigler，1987)。显然，前一个定义尽管不够严谨，但是非常直观，这是本文首先引入该定义的原因。在差别定价情况下，商品或服务供给者是按照买方的支付意愿而不是按照供给成本确定价格的。大致说来，支付意愿是和支付能力成正比的，即支付能力越高的人，支付意愿越高。因此，大致说来，在差别定价情况下，供给者是按照买方的支付能力而不是供给成本确定价格的。只要拥有市场垄断地位，供给者就会想方设法通过差别定价的方式来谋求最大利润，不管是营利性机构还是非营利性机构皆是如此。正如下面所讲到的，政府的价格管制包括禁止差别定价类的价格管制措施，往往只能改变差别定价的具体形式，却无法根本消除差别定价。
拥有市场垄断地位的医院和医生恰恰具备上述实施差别定价的三个条件，第一个条件是具有市场垄断地位，这正是我们这里要分析的问题；患者的支付能力不同是很自然的事，富人支付能力高，穷人支付能力低；有医保的支付能力高，无医保的支付能力低。而商品或服务不能在购买者之间倒卖套利这一条件医疗服务天然满足。因此，医院、医生完全能够实施差别定价，也一定会实施差别定价。
医生这个职业很容易大致判断患者的支付能力。患者的穿着打扮和个人气质中往往包含着其支付能力的信息，当然医生也可以通过交谈或者一些略复杂的机制来了解患者的支付能力。医生在向患者收费时采取差别定价法是有其社会历史传统的。同样的疾病，一个贫穷的患者只需要支付几个鸡蛋或者一只老母鸡就可以，一个小康之家则需要支付一两个大洋，而达官贵人往往需要送给医生数十个大洋的红包。①
如果医生只能统一定价，不能差别定价，医生将会把收费标准确定在一个能够使其收益最大化的价格水平上。在这样的定价水平下，穷人是看不起病的。
当然，如果医生的数量很少，满足富裕人群的看病需求还忙不过来，医生会提高收费标准，只满足富人的看病需求。
现今公立医院及其医生的行为模式包括收费模式和中国古代社会中的医生并没有什么质的区别，只要是拥有垄断地位，总会千方百计谋求垄断收益。没有价格管制的情况下，公立医院及其医生会以成本最低的方式实现垄断利益，即将诊疗费(医疗服务价格)定在最优垄断定价上，也就是患者的最高支付意愿上。
此种情况下，若非诊疗必须，医生不会用药，更不会过度用药，因为药的成本大于零。
但是，一旦诊疗费受到管制，医生无法实现最优垄断定价，当然也无法实现医疗服务的差别定价，他就只能通过卖药来获取垄断利润，即通过处方药品的品种和数量的差异进而卖药利润的差异来实现差别定价。事实上，给富裕患者开高价药、给贫穷患者开低价药既是历史上行医者的惯用手法，也是今天医生的通行做法。
我们这里可以给出国内公立医院及其医生通过药品实施差别定价的两个典型证据：(1)国内药品市场的一个显著特征是医疗机构所购销的药品品种及对应的药品价格在不同地区之间、不同规模和层次的医疗机构之间，呈现明显的梯度性分布：大城市，大型综合性医院和高校教学医院销售的多为进口药、外资药企的原研药以及一些合资企业和少部分内资企业生产的单独定价的仿制药，均为高价药，疗效类似的低价药在这些城市和医院很难买到。二、三级城市以及发达市县城市，医疗机构常用的药品主要是由合资或国内企业生产的单独定价的仿制药。这种药品的价格低于上述大城市的药品价格，但高于流通于农村地区的药品价格。农村地区流通的绝大多数是低价药。国内药品销售及药品价格之所以形成上述这种市场分布格局，并不是源自患者的治疗需要，也不是源自不同地区的疾病谱差异，更不是源自药品使用的自然生命周期，而是完全源自患者的经济支付能力及相应的支付意愿(朱恒鹏，2007)。(2)各地区、各层级医院的医保患者就诊数据显示，同一家医院，城镇职工医保患者的均次药品费用(相应的均次住院费用)明显高于新农合参保患者。这种费用差异无法用疾病差异来解释，患者的收入水平和医保支付水平是最显著的解释变量。
举例说明，有三个感冒患者，分别为富人、中产者和穷人，到一家具有市场垄断地位的医院看病。假设三人的疾病类型和严重程度完全相同。从医学上讲，三人的最优治疗方法也完全相同，如回家多喝水、休息好，3～5天自然痊愈。这一点医生完全清楚，而病人不知道，所谓信息不对称。当然，三个患者的支付能力不同，比如富人的最高支付意愿是1000元，中产者的最高支付意愿是500元，而穷人是50元。②如上所述，这一点医生有办法大致摸清楚。如果没有政府管制，医疗服务完全自由定价，医生诊断后，将会分别向富人、中产阶级和穷人收取1000元、500元和50元的诊疗费，并且给出同样的诊疗意见：回家多喝水、多休息，3～5天自然痊愈，5天后如果没有痊愈，再来找我，我会免费给你诊治。
当然，为了体现收费差异，也许会在服务质量上呈现出一些差异，将富人引导到特需门诊，不用等候；中产阶级引导到专家门诊，要排队，但时间较短；穷人则到普通门诊，排队时间很长。也许，高水平医生的供给有限，同时也为了防止三类病人放在一起不容易实施差别定价，因此，医疗机构会自然分层，高档医院(很大程度上是收费高档的医院)面向富人，中档医院面向中产阶级，平价医院面向穷人。这是没有价格管制，医院、医生自由定价的自然结果。
三 管制的逐步强化及其后果
下面我们逐步引入价格管制，这些政府管制措施全部来自近20年中国的现实。
(一)管制医疗服务价格
现在政府开始管制医疗服务价格，但不管制药价。政府规定，诊疗费用(挂号费)只能是统一的5元，不准高于这个标准。上述具有垄断地位的医生(医院)为了实现垄断收益和实施差别定价，在收取5元挂号费之外，会给富人处方一盒价格995元的药品(医院采购价50元)，给中产者开一盒495元的药(采购价30元)，给穷人开一盒45元的药(实际采购价5元)，这就是所谓的“以药养医”体制。三个患者的医疗费用没有任何下降，还是1000元、500元和50元。医院(医生)的实际收入则下降了，总共下降了85元(50+30+5)，这85元是完全的社会资源浪费，因为患者本不需要服这些药品，自然也本不需要生产和配送这些药品。
上述文字是为了说明，政府管制医疗服务价格以后，拥有市场垄断地位的医院和医生将会：(1)通过卖药实现垄断收益；(2)通过药品的差异来实现差别定价；(3)药价“飞涨”，部分药价相应的卖药毛利率高得惊人(朱恒鹏，2007；杨中旭，2010)。
行文至此，已经阐明医院和医生可以利用药品实施差别定价，差别定价的问题下面就不再专门强调了，只以一个患者(富人患者)为例说明在其他项目上政府实行管制的后果。自然，下文对这位富人患者就诊状况的分析结论同样适用于中产和穷人患者，除了支付的费用不同即差别定价始终存在之外。
(二)管制药品最高零售价
现在不但诊疗服务价格被政府管制在5元，而且鉴于此前药价飞涨的事实，政府同时开始管制药品最高零售价。比如，上述那种医院自主定价为995元的药品，政府规定该药最高零售价不准超过200元。
如果没有新的高价药品替代，医生将给富人患者开5盒上述药品，并将该药品定价为199元/盒，没有超过政府规定的最高零售价。自然，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元。和自由定价相比，医院收入下降250元，社会资源浪费增加到250元。
政府管制药品最高零售价后，过度用药、滥用药现象开始出现并泛滥。③
如果此时医药企业开始向医院提供一种单独定价的新药，医院可以将其定价为497.5元，而且其采购价格不超过125元，那么医院(医生)将会给富人患者开这种新药两盒，患者的医疗费用依然没有下降，还是1000元，医院(医生)的收入下降幅度较小，社会资源浪费有所减少。
这正是中国近20年来发生的事情，一旦一些药品的最高零售价被政府强制降低，药企总能够利用新药审批和单独定价政策给医疗机构及医生提供新的高价药品供其开处方(朱恒鹏，2007)。
需要指出的是，公立医院充分利用了在药品采购方面的买方垄断地位，隔绝来自药店在零售环节的价格竞争，以维持其药品零售的垄断高价。受制于公立医院的买方垄断地位，医药生产企业主动或被动地配合医院将医院和药店分割成相互隔离、没有竞争的两个市场：同一种药品(相同的有效成分，相同的化学名或通用名)但是不同的商品名(生产厂家不同，品牌不同)，医院购销其中的高价药，这类药品医院不允许在药店销售，因此药店不能和医院进行价格竞争。医院开出的药品患者很难在药店买到，也就很难进行价格比较，由此有效地维持了医院的药品零售卖方垄断地位，也使得政府监管部门包括招标部门很难进行价格比较。将药品推销给医疗机构，医药企业称之为“做临床”，相应的，卖给医疗机构的药品被称为“临床用药”。将药品销售给药店，医药企业称之为“做市场”，相应的，这样的药品被称为“市场用药”。
(三)管制公立医院的购销加价率
现在，政府不但管制医疗服务价格和药品最高零售价，还进一步管制公立医院的药品购销加价率，规定其不能超过15％。这意味着，上述采购价50元的药品过去能够卖到199元，现在最高只能卖到57.5元。如果该药零售价要达到199元，采购价就要达到173元。利用在药品采购上的买方垄断地位，医院和药品供应商合谋抬高药品采购价，把过去50元的采购价提高到173元，④然后医院加价15％以199元的零售价销售，依然向那位富人患者处方并销售5盒药。而那虚增的123元采购价并不会归药品供应商所有，其中大部分以返利和回扣的形式返还给医院及医生。注意，此时开始出现返利(返点)和回扣了。返利(返点)和回扣的泛滥，加价率管制是罪魁祸首之一。返利和回扣存在并泛滥的根本原因我们后面会专门论述。
这里需要注意的是，抬高的123元批发价不能全部以返利和回扣的形式返给公立医院及医生，由于名义批发价提高，药品供应商要么需要多缴税，要么需要倒卖发票以偷税漏税，同时由于返利特别是回扣需要以现金形式支付，因此医药企业需要大量洗钱以获得现金，同时送回扣需要大量的医药代表，这些医药代表也要拿取报酬。因此，上述虚增药品批发价，然后以返点和回扣形式给医院和医生返钱的药品购销模式显著抬高了药品配送成本。所以，抬高的123元不可能全部返给医院(医生)。其中相当一部分消耗在医药公司的倒票、洗钱和支付医药代表报酬上了。总之，加价率管制的结果是，患者的医疗费用并没有下降，而医院(医生)的收入下降了，社会资源浪费的更多了。
(四)实施差别加价率
时间久了，政府也发现在统一的加价率(15％)管制下公立医院偏好虚增药品采购价格、偏好购销高价药。政府决定“改进”加价率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情况下，将原来的统一加价率改为差别加价率：低价药高加价率，高价药低加价率。比如采购价30元以下的药品加价率可以达到30％，而采购价150元以上的药品加价率只能是10％。政府期望这样的差别加价率政策能够诱导公立医院及其医生购销低价药品。
医院(医生)和医药企业规避这一管制措施的一种办法是，医药企业为医院提供所谓的低价药：原来20粒1盒的药品采购价是173元，现在缩小包装为3粒1盒，采购价为30元，原来给患者处方1盒，现在给患者处方6盒；原来1支注射剂有效成分为1毫克，一次注射1支，150元1支，现在1支有效成分0.2毫克，1支30元，一次注射5支，“低价药”出现了，医院(医生)可以堂而皇之地执行高加价率。可是患者的药费负担丝毫没有下降，社会资源浪费得更多了。
(五)禁止折扣
10多年前，药品公司向医院支付返点即业内所讲的明折明扣是合法的。现在政府规定折扣返利不合法。这一管制政策听起来很有道理：既然100元采购的药品医药公司愿意返20点(20％)，即返给医院现金20元，何不直接将采购价定为80元更为干脆利索。然而，这看似干脆利索的方法却不符合医院利益，因为在15％的购销加价率管制下，采购价100元的药品医院可以卖到115元，再拿到药品公司返点20元，医院的卖药收益是35元。如果直接将批发价降到80元，医院的零售价最高只能卖到92元，医院的卖药收益就只有12元，减少了23元。医院怎么会愿意！
政府规定折扣返利不合法，医院就不要返利了吗？当然不会。医药公司还是要向医院返利，只是返利的形式变了，由过去的直接明折明扣返现金改为隐性返利。隐性返利不再是以药品折扣的形式。具体有多少种形式？很少有人说得清，因为这是机密。不过，零星的我们也了解了一些，比如医药企业资助医院盖大楼、买设备，资助医院的医生培训和学术交流，资助医院领导和医生出国，资助医院的科研活动。
还有一种返利方式人们熟视无睹，没有意识到那是医药公司在向医院返利。前文提到，医院拖欠药企药品采购款往往长达半年到1年，也就是无偿占用医药企业资金1年左右，1年期银行贷款成本大约10个百分点左右，1年期民间信贷成本大约是30个百分点左右。医院无偿占用医药公司资金1年，意味着医药公司为医院贴息1年。补贴医院的这10～30个百分点的利息事实上是隐性返利。
当然，所有的这些隐性返利都不如直接的现金返利效率高，总是带来资源浪费。比如说，当药企资助医院召开员工联欢会时，药企租宾馆、付餐费、每人一件礼物，总共支付了50万元，可是在院长和医生们看来，这个联欢会也许只值20万元，因为一桌5 000元的酒席对于医生来说不如拿到2 000元现金实惠。
总之，隐性返利下，医药公司付出很多，医院获得不多；当然，隐性返利成本高于直接的明折明扣，医药公司要生存下去，高出的成本只能加在药品批发价中。
(六)管制单处方开药量和均次费用
为了降低患者经济负担，上述管制措施之后，政府进一步增加管制，开始限制单处方开药量，医院(医生)的应对措施是增加处方数，原先1个处方开6种药，现在1个处方只开两种药，但是给你开3个处方。
于是政府又进一步限制均次门诊费用，医院(医生)的应对措施是，此前没有均次费用限制时，一次给患者开一周的用药量，现在一次只给你开两天的用药量。因此，均次门诊费用管制前，患者一周去医院一次就可以；均次门诊费用管制后，患者一周需要去三次医院。患者实际支付的医药费用一点也没有减少，麻烦和辛苦却增加了。
(七)管制药占比
为了遏制医院(医生)过度用药，降低患者医药费用，政府又开始管制医疗费用中药品费用所占的比重，简称药占比。比如规定医疗费用中药占比不能超过50％。没有这个管制前，医生收患者5元挂号费，开995元的药，药占比达到了99.5％，有了这个管制后，医生收患者5元挂号费，开495元的药，然后让患者做一个500元左右的检查，比如做个CT。患者支付的费用还是1000元。
但是，实际情况比这里所讲的要更为严重。笔者访谈中，有数位医生、院长、社保机构的官员说到针对这个规定，医院(医生)的应对措施是不减少药品销售额，但增加医疗检查费从而增加总医疗费用，由此来降低药占比。笔者将之称为：不能降低分子，就提高分母。比如，过去一个阑尾炎手术患者支付的总医药费用为8000元，其中药费6000元，药占比达到75％。现在政府规定药占比不能超过50％，医院(医生)不能通过把药费降到2000元的办法满足这一要求，这是不可能做到的，而是依然维持6000元的药品，但是增加4000多元的医疗检查，比如做几次磁共振、CT等等，把总医疗费用提高到12000多元，从而使得药占比降到50％以下，也就是说，政府的这个规定不但没有降低反而增加了患者的医疗负担。
尽管上述说法来自于医生、院长和社保官员，但是有一个逻辑上的潜在冲突需要澄清：既然对一个阑尾炎患者的收费水平能够提高到12000元，此前医院(医生)为什么不直接把医疗费用提高到12000元而仅仅收取8000元？为什么要等到政府规定了药占比的上限后才将医疗费用提高到这个水平？
答案来自于寡头市场或不完全竞争市场与垄断独占性市场的差异。⑤在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，尽管有限，但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院不能把收费水平定在患者的最高支付能力上。因此，没有药占比管制之前，医院只能把收费标准定在8000元上，没有能力把收费标准提高到12000元。由于已经达到的医院支出水平和医生收入水平存在巨大刚性，根本不可能下降，即经济学中所谓的“棘轮效应”，因此，引入“药占比管制”后，所有医院(医生)均不可能通过减少药品销售收益来满足这个管制要求，而只能通过增加检查费的办法也就是提高医疗总费用的办法加以应对。也就是说该管制的引入消除了本来就有限的竞争，起到了促成“价格联盟”的作用。医院想做却做不到的事，政府帮他们做到了！
也就是说，“药占比管制”不仅不能降低还会提高患者医疗费用！在这种情况下，富裕患者的医疗费用进一步增加，而处于支付能力边际上的患者却因为医疗费用的上升而被排除在就诊之外。
(八)政府集中招标采购
由于药费居高不下，药品购销领域不正之风泛滥，政府决定剥夺医院的药品自主采购权，实施药品政府集中招标采购。采购什么药品、以什么价格采购不再由医院说了算，而是由政府招标办说了算。这样做的隐含逻辑是：医院的院长靠不住，医院的药剂科主任靠不住，政府招标办靠得住。一个疑问是，一个地级市，公立医院二三十家，共有院长、副院长、药剂科主任上百人，如果这些由政府组织部门任命的医院管理者靠不住，为什么招标办那不足十个工作人员就靠得住？换一种问法，如果药企能够收买上百名院长、副院长和药剂科主任，为什么就不能够收买市招标办那不足十个工作人员？一个看似合理的解释是，纪检部门监督十来个招标办工作人员比监督上百名医院管理者容易。这个解释成立的前提是，政府集中招标采购能够彻底剥夺医院的药品采购和议价权，实施政府集中招标采购制度后，纪检部门只需要监管招标办，不需要继续监管医院管理层和医生。这个前提成立吗？
实际的药品政府集中招标采购实践对上述疑问给出了明确的答案：药品市级政府集中招标实施了六七年，药品价格没有任何实质性下降。药品费用逐年快速上升，返点回扣等不正之风不仅没有减少，反而更加泛滥起来。医药公司公关的对象除了医院管理层和医生外，又增加了招标办和管理招标办的政府部门及其官员。
不幸的现实是，政府集中招标的过程不是降低药品费用的过程，不是减少返利回扣等不正之风的过程，而是相关政府部门参与药品利益分配的过程。在这个过程中，患者的医疗负担不但没有下降反而继续连年快速上升。医院(医生)的行为是受到了很大制约，但是高收费行为没有丝毫改变。
以政府集中招标采购政策为契机，一些地方政府开始深度介入药品采购。出现了由相关政府部门(主要是地方卫生局)统一采购药品，统一收受药品返利(返点)资金，集中使用的做法。其中最为典型、众所周知的案例是所谓的“闵行模式”。按照上海闵行区卫生行政部门的说法，采取这种做法的初衷是保护公立医院院长及其医生。此前闵行区出现了数起公立医院管理者因收受药品回扣而被绳之以法的案件。取消下属公立医疗机构自主采购药品的权力，将其集中到卫生行政部门手中，以此消除公立医疗机构管理层收受药品回扣的可能(王晨，2010)。对于这种做法是否能够真正消除医药企业公关医院相关人员的动机我们姑且存疑，一个上文已经提到过的疑问在这个地方依然存在，如果由政府部门任命的公立医院管理者因拥有药品采购权而很容易被药企拉下水，那么实施闵行模式以后，集中了所辖地区所有公立医疗机构药品采购权的行政部门为何就不能被药企拉下水？
相关调研报告认定闵行模式可以提高药品配送效率，降低药品配送成本。对这种说法我们存在疑问：由于与个人利益无关，实际掌握药品集中采购权力的行政部门缺乏择优汰劣的足够动力，与此同时，却面临着设租寻租的强烈诱惑。
由行政部门集中采购药品、集中收受药品返利的做法，实质是药品回扣政府化，药品回扣合法化。这种做法意味着卫生行政部门以合法形式正式参与分享药品收益，这恐怕无助于抑制药价。政府部门支出具有刚性，一旦收入增加导致了支出增加，就很难再降下来，一旦政府主管部门正式参与分食卖药收益，再让它承担抑制药价、控制药品费用的职能恐怕是与虎谋皮了。同样的逻辑，在目前体制下公立医院已经达到的收入水平一旦因为行政部门参与分食而出现下降可能，医院很可能会进一步调整药品种类、抬高药价并扩大患者用药，以维持已有收入水平，因为其支出水平也是刚性的。
事实上，闵行模式并非闵行独有，全国不少地区如重庆、浙江、内蒙古等地的市县级卫生局，大约在2004年前后，采取了和闵行具体形式有所差异但实质相同的做法。当2009年中央政府决定实施药品省级集中招标采购制度，取消市级集中招标采购制度时，这些做法开始浮出水面，地方的卫生局开始质疑省级集中招标制度的合理性。
(九)药品省级政府集中招标采购
2009年，政府将药品集中招标采购从地市级上升到省一级，实施药品省级政府集中招标采购制度。这里的问题是，六七年市级政府集中招标采购没有做到的事情，为什么省级集中招标就能做到？和上一小节一样，但是比上面更为明显的问题是：如果药企能够把一个省数百家公立医院的院长、副院长、药剂科主任拉下水？能够把十来个市级招标办拉下水？为什么就不能把省招标办那十多个人拉下水？
现实再次不幸被上述疑问言中。在2009-2010年各省实施的药品省级集中招标采购中，中标药品的价格依然没有实质性下降，尤其是首次进行的基本药物省级集中招标，中标价大多数明显高于此前基层医疗机构的采购价，甚至相当一部分明显高于此前基层医疗机构的零售价。不少省份的地方卫生局，比如甘肃、重庆、江苏、浙江、内蒙古等，甚至公开披露或者向上级部门反映了这一信息，作为下级的地方卫生局公开批评省卫生厅的招标结果，这种罕见的现象耐人寻味。对于市县卫生局自爆上级主管部门家丑这一行为的动机，多位卫生主管部门的官员作如下剖析：这些反映省级药品招标价高于此前地方采购价的市县卫生局，都是在此前的市级政府集中招标采购中形成了既得利益，为了保住这份既得利益，以上述理由反对阻挠省级集中招标。这种说法是否完全符合事实我们姑且不论，卫生主管部门官员的这种说法至少表明他们承认此前的市级药品政府集中招标让市县卫生部门参与了药品分利。闵行模式是一种典型的代表。本文的疑问是，既然市级政府集中招标会使市级相关卫生部门参与药品分利，形成既得利益，省级政府集中招标有何措施避免这种结果呢？
省级政府集中招标的运转模式是：省级集中招标确定中标药品品种和价格，业内称之为“招标”；然后，市级卫生行政部门在省级中标品种中再次进行遴选，甚至进行“二次议价”，确定本市公立医院可以采购的品种和价格，业内称之为“确标”；医院的管理层再在市级卫生局圈定的品种中选定本院实际采购的品种和非常隐性的“再次议价”，业内称之为“勾标”。“招标”是政策明文规定，但“确标”不是，它不过是市级卫生部门不愿意放弃此前由其集中招标形成的既得利益而采取的一种做法罢了。
招标、确标、勾标后，我们依然没有看到药品价格的实质性下降，没有看到患者医疗负担的下降，看到的却是医药企业负责政府公关的部门越来越庞大，负责政府公关的专职人员越来越多，投入到政府公关的精力和资金越来越多。内资企业尤其是中小企业专业化程度不高，往往仅仅是增加负责政府公关的工作人员和资金投入，其机构设置并无明显增加。而外资药企由于规模巨大，也由于其专业化分工水平较高，在传统的政府事务部之外，近几年纷纷又增加了一个规模颇为庞大，级别也很高的商务部。该部门的首要任务就是对各地区的招标办和卫生行政部门进行公关。对于越来越多的公关投入，医药企业不胜其烦，怨声载道。
(十)最极端的购销加价率管制：零差价
为切断卖药和医生处方行为之间的利益链，政府采取了更为严厉的管制措施：零差率政策，即药品零售价等于药品采购价，医院不得加价。对于这一管制政策医院(医生)如何应对？第一种措施是抬高药品中标价，按此价格采购、按此价格销售，然后以返利和回扣形式暗箱获得卖药收益，是为“零差价”！这不过是此前应对15％加价率管制政策的简单扩展，并没有多少技术含量。还有就是医院(医务人员)在医院门口开办药店，诱导患者到自家药店买药(朱恒鹏，2010)。
在某实施药品零差价地区调研时，笔者还听说了几种规避措施，一种是减少口服药使用量，尽可能诱导患者打吊瓶，尽管药品实行了零差价，但是吊瓶费、观察费和打吊瓶的耗材是盈利的，本来吃三四十元钱的口服药能够治好的疾病，患者现在却要花一二百元钱打吊瓶。另外一种是卫生院的医生在办公室抽屉中藏着非基本药物，患者来看病时，诱导其现金购买这些私售的非基本药物。还有一种措施技术含量颇高，卫生院和药品配送商合谋，在政府集中招标采购平台上下订单采购的是零差价的基本药物，配送商实际送到的是非基本药物，当然卫生院医生开处方的也是这种非零差价的非基本药物。这种做法于卫生院、于医生、于配送商皆有利，三者只要相互配合，此事没有难度。至于负责考核管理卫生院的卫生行政部门是否能够发现这种做法，发现了是否会睁一只眼闭一只眼甚至主动配合我们不得而知。201 1年1月26日中央电视台《焦点访谈》节目播出的《安徽怀远层层截留卫生经费造假档案完成指标》⑥也许能够给我们一些启示。
调研中，我们还发现实施药品零差价制度后，基层卫生行政部门或卫生院要求药企捐助卫生事业建设费的案例，这显然也是一种药品返利形式。
既然卫生行政部门宣称基本药物零差价制度可以切断医生处方行为和卖药利益之间的关系，消除了基层医疗机构卖药牟利的动机。那么我们不如直接按照十七大确定的改革原则，在社区卫生服务中心实施医药分开，取消社区卫生机构的门诊药房，把药品零售的任务交给社区药店。尤其是政府新投资举办的社区医疗机构，不应该再浪费有限的财政资金开设门诊药房。既然零差价制度下社区中心卖药没有收益，不建药房不卖药社区中心应该也不会反对。很有意思的是，对于这样的政策建议，卫生行政部门却不认可。
(十一)禁止“二次议价”
为维护政府集中招标采购的严肃性，相关政府部门明确规定，政府集中招标后，公立医疗机构必须按照中标价采购药品，禁止地方行政部门和公立医院“二次议价”。
一个不得不指出的事实是，省级集中招标提高了制药企业的价格维持能力，即单个药品供货商维持药品高价的能力，也提高了药企形成“价格联盟”的能力，即多个药品供货商共同维持药品高价的能力，禁止“二次议价”进一步提高了制药企业的这一能力。这一点对于外资药企尤为明显，外资药企特别反感地方卫生部门和医疗机构的二次议价行为，也极为反感国内一些药品配送商的窜货行为，强烈支持政府出台的禁止“二次议价”的政策。
也许政策设计者没有考虑到的是，政府集中招标和禁止“二次议价”这样的政策，事实上是政府利用其垄断性行政强制权力将公立医院在药品零售市场上的垄断地位部分让渡给药品供应商，使其获得了一定程度的药品供应垄断权，这种垄断供应权会形成垄断租金。当然，这一垄断租金不一定归获得垄断供药权的药品供货商所有，如果这种垄断权是通过竞争性竞价获得的，这是招标的本来含义，相当一部分垄断租金会以某种直接或者间接的方式落到招标者手中。⑦垄断租金最终归谁所有取决于实际的招标规则。有一点能够确定：这种招标提高了中标供货商的价格维持和价格联盟能力，使得药品价格更加难以下降。
理论上讲，由于效率最高的供货商才能支付最高的招标竞价(指竞争中标的付费，不是指药价)，所以政府这样做的结果也可能有助于实现供货商的优胜劣汰，走向市场集中。这个结论成立的第一个前提是药品质量容易判别和监督，从而使得制药企业不能以降低质量为手段降低成本；第二个前提是招标的实际规则是付费最高者中标。实际情况未必如此。
目前，公立医院和相关行政部门很清楚，在药品实际出厂价和中标价之间，存在着巨大的差价空间，如果真正禁止了“二次议价”，这块巨大的利益就完全落到了药品配送商手中。对于这种局面，一些地区的相关行政部门或公立医院采取了如下应对办法，一种办法是相关政府部门自办药品配送公司或者选定一些现有的药品配送公司，另一种办法是公立医院自办药品配送公司，这些公司均获得了公立医疗机构所采购药品的垄断配送权。该类公司直接从药厂以实际出厂价采购药品，然后按照政府招标价将药品直接配送到公立医疗机构。巨大的差价收益在初次分配环节落到了这些公司手中。当然，这些超额利润最终的流向我们不得而知。
很有意思的是，行政部门自办或者行政指定医药公司这种做法，有政策依据支持。按照相关政策规定，省级集中招标不仅要求集中招标采购，还要求统一配送。因此相关政府部门不仅必须通过集中招标选定中标药品，也可以以此作为政策依据行政指定全省统一配送企业。而且这种做法完全符合相关政府部门目前已经推行或者正在推行的、据说是有助于降低药价的政策：“禁止二次议价”、“减少药品流通环节”、“两票制”。⑧
也许有人会认为，上述做法减少了药品流通环节，减少了倒卖增值税发票、走票、洗钱，提高了配送效率。实际情况并不支持这种乐观的想法。由于是制药企业参与政府集中招标采购，中标价既是名义出厂价，也是医院名义采购价，因此名义上配送商只能赚取4～5个百分点的配送费。实际的巨大价差需要通过倒卖发票、走票、洗钱等等手段来实现。如果仅仅是赚取那4个百分点左右的毛利，谁会有积极性自办药品公司？
行政部门或者公立医院自办医药公司这种做法，实质是在公立医院的药品零售垄断权力受到政府管制的情况下，通过纵向一体化措施实施垄断权转移和垄断利润的转移，这种办法降低了整个医疗医药行业的效率，却无助于降低药品价格。
现实的案例最能说明问题。某中部省份，在集中招标的同时，相关政府部门还行政指定了配送商，该配送商并不是该省份许多公立医院此前的药品配送商，它也没有给全省公立医院配送药品的能力。获得垄断性配送权后，该配送商采取的配送办法是委托公立医院此前的配送商继续配送，但是这些前配送商必须交给它8～10百分点的委托费。而这些“被委托”的配送商干的还是过去的业务，供应的还是过去的客户，现在却不得不交这笔数额不低的委托费，因为他们没有配送权。这家政府指定的配送商实质做的是什么？不是配送，而是通过转让行政特许权分享药品利益。显然，这种“统一配送”不但没有减少流通环节以达到降低流通费用的目的，反而增加了流通环节，抬高了流通费用。实际配送药品的配送商、医院(医生)和患者的利益受到了损害。惟一受益的是这家行政指定的全省“统一配送”商。赋予这家配送商垄断配送权的相关政府部门是否参与分利我们不清楚。
(十二)单一货源承诺(一品一规一厂)
在业内人士看来，过去10年药品政府集中招标，并不是真正意义上的招标。因为它事实上只确定采购价格，不确定也确定不了采购数量，中标药品仅仅是获得了进入招标地区公立医院的资格，公立医院会不会采购、采购多少，还需要医药企业进行营销和公关。
针对上述情况，有人提出实行在政府集中招标中引入“量价挂钩”制度、“单一货源承诺”制度，后者另一种说法是“一品一规一厂”。
所谓“量价挂钩”，也就是招标前公布投标药品的采购数量，生产企业可以按照数量进行报价，并获取独家供货的权力。所谓“单一货源承诺制(一品一规一厂)”，是指一种药品的品规只中标一家药品生产企业，且该企业独家供应全省或某划定区域内所有公立医疗机构，以确保中标企业获得指定区域内全部市场份额，确保每个公立医疗机构使用的该药品(具体到规格)有且只有一家企业供应。
两者实质相同，但前者缺乏可操作性。对于后者，政府只要愿意做，可操作性没有问题。后者意在用行政手段取代市场竞争，以一省(或划定区域)的市场来换取低价。
在最新出台的基层医疗机构基本药物集中采购制度中，相关政府部门正式引入了这些制度。⑨据说实施了“量价挂钩”、“单一货源承诺”或“一品一规一厂”后药品招标才成为真正的招标。
的确，此前的药品政府集中招标并不是真正的招标。然而认为实施“量价挂钩”、“单一货源承诺(一品一规一厂)”就可以将药品政府集中招标变成真正的招标，显然是没有弄清楚药品政府集中招标采购不能成为真正招标的根本原因：
首先，从法律上讲，医院是药品的真正采购和买单方，“谁采购、谁招标”，“谁买单，谁招标”，也就是说采购买单方决定招标规则，决定谁中标，这是招标的基本原则，也是医院作为独立法人的基本权利，背离了这一原则，招标就不可能是真正意义上的招标。政府剥夺医院这一药品采购方兼买单方的招标决策权，却又期望医院执行招标结果，纯属一厢情愿。有人拿政府办公用品和公共工程的政府集中招标采购来类比药品的政府集中招标，这完全是毫不相干、没有可比性的两件事，要知道前者是政府购买、财政买单，政府集中招标采购天经地义，后者是医院采购、医院买单，怎么能由政府进行招标采购。
其次，药品的处方权，也就是用什么药、用多少量的权力，是医生(进而延伸到医院)的天赋权力，任何人剥夺不了，政府可以用强制性的行政权力剥夺医院的药品采购权，但是不可能剥夺医生的处方权。用什么药、用多少量只能由医生说了算，院长也干涉不了，何况政府官员？如果政府确定的药品品种和采购量不符合医生的利益，医生不会执行，政府是无法制约的。
换句话说，行政部门可以剥夺医院的定价权，也可以剥夺医院的品种选择权，还可以用药品目录限制医生用什么药品的权力，可是行政部门却没有办法剥夺医生不用什么药品的权力，无法剥夺医生决定用药量的权力。简言之，医生用药自主权不可剥夺，只要医疗服务价格管制不消除，只要药品承担着养医院养医生的职能，就只有那些能够给医院医生带来收入的药品才能被采购、被“处方”。
因此，意图利用单一货源承诺获得药企大幅度降低供货价从而挤出药价中水分的做法，也许会在第一次实施时在某些药品上出现，但是不会在大部分药品上出现。打了多年交道，药企清楚地知道医院以及医生要什么。无法给医院医生带来收益的药品医院是很少采购的，即使医院采购了，医生也很少开在处方中。那些在第一次实施该制度时大幅度降低药价获得招标地区整个市场垄断供货商地位的医药企业将会发现，如果他们的中标药价已经低得没有足够的返利和回扣空间，他们得到了整个市场，但是却得不到期望中的销量。西方国家将这种现象称为“赢者的诅咒”，而中国的医药行业则有一个专门的说法：“死标”。
简言之，如果药品的中标价使得医疗机构已经没有获利空间，医疗机构的采购量会大幅度下降甚至不采购，毕竟绝大多数药品有替代品，医生可以处方其他药品。况且，在中国，医生处方药中相当一部分药品本就对患者治疗毫无裨益，即存在严重的过度用药、滥用药问题，⑩医生的处方中之所以包括这些药品，仅仅是为了拿到药品回扣，一旦没有了回扣空间，无法给医生带来经济收益，医生就不会再开这些药品。损人利己的事情医生很可能会干，但损人不利己的事情医生怎么可能会干？
因此，可以预期的是，“量价挂钩”或者“单一货源承诺”制度的推行不会实质性降低药价，它会进一步消灭一批低价药。
再则，还必须考虑到的是，当基层医疗机构和二、三级公立医院这两个市场互不相干的时候，二、三级医院购销高价药，基层医疗机构采购通用名相同但商品名不同的低价药，两者互不干扰，相安无事。但当基层医疗机构的药品也要实施政府集中招标采购时，并且其中标价将会成为二、三级医院的药品招标价标杆时，那些力图两个市场都要占领的医药企业将会为了保住二、三级医院市场而抬高基层医疗机构用药的中标价。而在零差价制度下，那些用于基层医疗机构的药品为了留出返利和回扣空间，以及自己巨大的营销成本空间，也将不得不抬高基本药物中标价。
2010年安徽推行的基本药物招标采购模式是一种较为新型的集中招标采购制度。但是，只要公立医疗机构的垄断地位和医疗服务价格的管制不除，已经形成利益同盟的医药行业和医疗机构就会很快适应这个新的制度，找到新的维持虚高中标价格的做法。
各地基层医疗机构强烈要求本省份增补基本药物目录，增加基本药物品种，一个重要原因就是通过扩大品种目录范围来增加高价中标品规的数量，创造更多隐性交易的机会。那些最早实施零差价制度的地方已经形成了这种格局。
所以本文的结论是，基本药物零差价制度不会降低基层医疗机构的实际药品价格，不会降低患者的医疗负担。惟一的作用是再次消灭一部分低价药。
能够断定的是：凡是那些药品购销两旺的基层医疗机构实施的不可能是真正的零差价制度，正如我们的二、三级医院的实际药品加价率从来都不是15％一样。
(十三)严厉打击药品回扣等商业贿赂行为
在坚持上述管制措施之外，政府同时开始严厉打击回扣等商业贿赂现象。假设政府的这一做法相当坚决彻底，致使院长、药剂科主任和医生真的不敢再拿回扣，那么医院和医生如何应对？开低价药？降低患者医药费用，当然不会！既然患者愿意支付1000元，为什么只让他支付500元？既然不能拿回扣了，那就尽可能开高价药，反正可以加价15％，药价越高，合法加价越大，卖药收益越大。
三甲医院的院长、副院长，多为名医大家。在严厉打击商业贿赂的情况下，他们不愿拿自家声誉和身家冒险，可是医院医生已经达到的收入水平存在巨大刚性，根本不可能下降，因此卖药收益不能减少，然而又不能触上商业贿赂这个高压线，两个硬约束放在一起，可选择的应对措施就是增加药品销售额，以获得更多的合法卖药加价。一个感冒患者，医院不可能通过开出几十盒低价药品处方的办法做大销售额，可行的办法是开高价药。进口药、外资药(原研药)多为高价药，最近数年来，三甲医院用药中，进口药、原研药比重越来越高，内资药比重被逐步压缩。外资药企依靠自身力量做不到的事情，政府帮他们做到了。外资药质量优于内资药当然是一个说得过去的解释，但是对于许多普通患者的常见疾病，国产青霉素和进口的高档抗生素之间是否有实质性的疗效差异恐怕没有几个医生说得清。一个事实是，医生给自己家人用药时偏好使用低价的国产仿制药，显然不是因为贪图其便宜。
医院(医生)的另一种规避办法是降低开药量，但增加医疗检查量，患者的医疗费用没有下降，医院(医生)的收益也没有下降。这个办法上面已经提到过了。能够支持这一说法的事实是，近年来在三甲医院的业务收入中，药费比重在下降，检查费比重在上升；另一个事实是，近年来各级公立医院引进新型检查设备的兴趣居高不下，大型新型设备的普及率越来越高。
前面分析“药占比”管制的结论完全适用于“打击商业贿赂”管制：在公立医院处于“寡头”地位或者说现有医疗服务市场是不完全竞争市场但非垄断独占市场的情况下，尽管有限，但是毕竟还存在的一点竞争使得公立医院不能把收费水平定在患者的最高支付能力上。然而，在既有收入不能下降的刚性约束下，“打击商业贿赂”的做法消除了公立医院的这点有限竞争能力，使得它们只能通过提高患者医疗费用(主要是高价药带来的药品费用升高)来满足管制要求！管制起到了促成“价格联盟”的作用。医院想做却做不到的事，政府帮他们做到了！
在这种情况下，富裕患者的医疗费用进一步增加，而支付能力处于边际上的患者却因为医疗费用的上升而被排除在就诊之外。换句话说，这两个管制使得富人的医疗负担提高，较穷的人开始看不起病！
为防止有意无意地误读，笔者必须申明一句，笔者绝非反对打击商业贿赂。这里只是说明一个简单的道理：扬汤止沸远不如釜底抽薪。
(十四)收支两条线
所有上述管制措施皆无效，政府采取了最为严厉的管制措施，收支两条线，即公立医疗机构的所有业务收入全部上缴财政专用账户，其所有支出由政府主管部门核准后由财政统一支出。据说这个做法真正切断了医生处方和卖药收入之间的利益链，消除了以药养医制度。政府主管部门是否能够对卫生院实施真正彻底的收支两条线？这个问题我们存疑不论。那么，一旦做到了真正的收支两条线，医务人员的收入水平也就必然变成平均主义大锅饭的工资水平。
这种做法实际上是在奖懒罚勤，打击基层医疗机构的优秀医生、骨干医生，包庇纵容那些混日子和凭借关系进入公立医疗机构的庸医。在实施基本药物制度前，全国各省市基层医疗机构之间、医务人员之间的竞争激烈，一些医术一般的医生和经营管理不善的医疗机构被市场所淘汰，经营管理好的医疗机构得以生存发展，一些医术好的医生也得以在基层医疗机构生存发展并可以拿到在当地属于高薪的报酬。实施收支两条线和零差率政策后，以财政养医，所有的基层医疗机构所有的医生都拿上了旱涝保收基本相同的工资，部分被市场淘汰的医生又回来上班了。
在收支两条线制度下，一方面医务人员陷入“干多干少一个样、干好干坏一个样”的局面，在这种制度下，医生的工作积极性下降，病人被推诿到县医院，患者更多挤到县医院看病，看病更难也更贵了，实施卫生院收支两条线制度的地区情况正是如此；另一方面一些医生开展私下行医活动，以弥补改革给自己带来的经济损失，加剧了老百姓的就医风险。一些优秀医生开始离开这些实施收支两条线的基层医疗机构，加剧了社区居民尤其是农民的看病难困境。
这根本不是在“强基层”，而是在削弱基层。政府也许能够在基层医疗机构实施收支两条线，财政为其兜底。(11)但是政府没有办法在二、三级医院实施收支两条线制度，财政无能力为其兜底。若不取消对医疗服务价格的管制，以药养医体制不可能消除。
总之，只要公立医疗机构拥有垄断地位，它就会按照这个垄断地位收费，患者的医疗费用就会是垄断付费。不消除垄断地位，所有的管制措施无非是让医疗机构及相关利益方采取五花八门的方式规避管制，尽最大可能获取垄断租金。在这个过程中，租金会分散到所有参与者中去，会浪费在各种规避措施上。但是，最终的结果是不会改变的：患者的医疗费用不会下降，而社会资源会极大浪费。
四 一个似乎不相干的故事和一个基本的经济学命题
笔者调研访谈中，听到多个医生、院长和相关政府官员讲到当前公立医院(医生)的用药模式：来了一个患者，并不需要注射抗生素，或者最多注射一种抗生素就可以了，可是我们的大夫毫不犹豫地给其开出三种抗生素同时吊上，抗生素用多了伤害了患者的肝脏，于是再吊上一瓶保肝药，结果保肝药又伤害了患者肾脏，那就再吊一瓶护肾药，结果护肾药又伤害了患者的胃，于是再吊一瓶养胃药，吊水太多，患者身体出现虚肿，再吊一瓶利尿药，利尿药导致患者电解质紊乱，于是再来一种药调节电解质，……，患者花了好多钱，被治疗的七荤八素。正确的治疗方法是什么？当然不是不断地加药，而是直接去掉那三种抗生素。这样做，患者状况会迅速改观。可是在现行医疗体制尤其是在上述一系列监管措施下，这样做不符合医院及医生的利益。一句话，在上述一系列监管措施下，医院(医生)和患者的利益是冲突的。
政府部门的行为模式和上述公立医院的行为模式可以说是一样的。引入一个管制措施，弊端丛生；于是再引入一个管制措施进行纠正，结果新的管制措施滋生新的弊端，于是再进一步引入新的管制措施进行纠正，于是又滋生更多的弊端。管制越来越多，弊端越来越多，医院(医生)和医药企业被管制的七荤八素，不得不拿出更多的精力与智力应对和规避管制。患者负担不但没有减轻还有增加，社会资源极大浪费。(12)
中国医药价格管制的事实再次表明：管制具有内生性，具有自我强化趋势。
真正解决问题的办法是什么？从源头上取消管制。我们不需要收支两条线，不需要零差价，不需要政府集中招标采购，不需要加价率管制，不需要药品最高零售价管制，也不需要医疗服务价格管制。
五 回扣的根源
本节讨论医院(医生)回扣泛滥的原因，以及根除的措施。笔者在2008年完成的一篇研究报告《药品供应体系应该完全市场化》中讲到，“正是加价率管制政策导致了医疗行业药品回扣行为的产生和泛滥”(朱恒鹏，2009)。一位卫生部门的官员不同意这一观点，他认为：药品回扣是对医生处方职业特权的贿赂，和加价率管制没有任何关系。只要医生有开具处方的职业特权，药品生产流通企业就有收买医生的激励。(13)
初看起来这位官员的说法很有道理，由于医生的处方决定了药品的销售量，因此药企有收买医生的激励。但是药企有给回扣的激励并不必然意味着医生有收回扣的激励。正如我们在第一节中讲到的，如果医疗服务价格未被管制，医院、医生有自由定价的权利，医院(医生)绝无过度卖药的激励，如果患者的最高支付意愿是1000元，尽可能以诊疗费的方式收取这1000元显然是净收益最大化的方法，医院(医生)不但没有多卖药的积极性，反而更倾向于少卖药，因为多卖一粒药也会减少医院(医生)的收益，毕竟药品是有成本的。
但是，管制医疗服务价格仅仅是导致医生收受回扣的必要条件但绝不是充分条件。没有购销加价率管制，医生依然没有收受回扣的激励。在医疗服务价格被管制的情况下，医院(医生)产生了通过卖药获取垄断收益的激励，但是如果没有加价率管制，将药品采购价尽可能压到最低水平同时把药品零售价提高到最高水平(患者能够接受的最高水平或者政府确定的最高零售价水平)以获得最大的药品购销差价，是实现医院(医生)收益最大化的最优途径，任何回扣的出现都会抬高药品采购价从而降低购销差价从而损害医院和医务人员的利益。所以在没有购销加价率管制的情况下，医生没有收受回扣的激励，并且医院存在很强的抑制回扣的内部监督制衡机制。(14)
只有在实施购销加价率管制的情况下，医院(医生)才会愿意和药品供应商合谋抬高药品采购价格，在获取更高的合法加价收益的同时，再以返点和回扣的形式获得更多的卖药收益。以此来突破加价率管制的约束。
本质上，返利和回扣不过是医院(医生)垄断租金的一种实现形式，并且是一种成本颇高的形式。如果能够以诊疗费或者批零差价的形式充分实现这一垄断租金，医院(医生)断不会选择回扣这一高成本模式。因此，在公立医院在药品零售环节拥有垄断地位的情况下，医疗服务价格管制和购销加价率管制合在一起是构成回扣产生的充分必要条件。
上面我们讲到的回扣是指医生在处方药品上拿取的回扣。在医院工作人员收受的回扣中还有另外一种形式的回扣，那就是医院拥有药品采购(决策)权的管理人员如院长、主管院长或药剂科主任收受的回扣。这种回扣产生的根源是公立医院的“公立”性质，这一性质使得拥有药品采购(决策)权的人并不是药品采购款的实际支付者。在这种情况下，药品采购者就存在抬高采购价同时收受回扣的激励。
事实上，政府部门和国有企事业单位都存在这个问题。上个世纪八九十年代国有企业的管理者及采购人员收受回扣的现象也曾相当普遍，当国有企业在产品市场上拥有一定的垄断地位，从而产品利润空间很大时，国企负责人及原材料和设备采购者收受采购回扣就相当容易，而且不容易被发现。收受回扣会抬高原材料和设备价格，从而降低企业利润，只要企业利润空间足够大从而全厂职工的工资和奖金不受影响，这种做法就不容易被发现，即使被发现也容易得到容忍。但是当大量的民营企业进入该行业，导致产品市场竞争激烈、产品价格不断下降，国企利润空间急剧缩小时，原材料和设备采购价上下几个百分点差异影响的不再仅仅是企业利润空间的大小而是企业到底是盈利还是亏损时，影响的是全厂员工能否拿到奖金甚至是能否按时发放工资时，国企负责人及采购人员的吃回扣行为就会很容易被发现，也不会被全厂职工所容忍。在这种情况下，国企负责人和采购人员的回扣行为就受到了很大的内部制约。
简言之，当民营企业大量进入，产品市场出现激烈竞争时，国企的回扣现象显著减少。要么是因为竞争导致利润空间大大缩小已经没有原材料零部件采购的回扣空间，要么是相关人员继续拿回扣导致企业亏损最终倒闭也就再也没有了回扣的机会。
国企的这段经历事实上也告诉了我们公立医院负责人及相关药品采购者收受回扣的根源。一个原因是公立性质导致：回扣归自己，由此抬高的采购价由“单位”承担。但是这只能是个必要条件，并非充分条件。如果没有市场垄断地位，利润空间很小，回扣空间就会很小。即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的空间。(15)
说到这里，结论就自然出来了，药品回扣，不管是负责采购药品的医院负责人或药剂科主任收受的部分，还是负责处方药品的医生收受的部分，能够存在的根本原因是公立医院在医疗服务市场进而药品零售市场上的垄断地位，如果没有这一垄断地位，公立医院就没有能力高价卖药，药品的批零差价空间就会非常小，比如说小到不足15％，在这种情况下，相关人员即使有收受回扣的动机，也没有收受回扣的定价空间。
换句话说，只要医院仍然拥有药品零售环节的双向垄断地位，就依然可以一边向患者高价卖药，一边向药厂索要回扣。只要垄断卖方地位不改，患者就没有选择权更遑论讨价还价能力，只能接受高价。同样，只要垄断买方地位不变，医院的处方决定药企生死的局面就不会改变，药企就必须努力配合医院、满足医院的各种要求。
知道了回扣产生的根源，也就知道了根除回扣的有效办法。通过严刑峻法打击商业贿赂的办法消除回扣现象事倍功半。短期内最有效同时成本也非常低廉的办法是取消加价率管制。(16)当然，长期措施也是根本的措施是消除公立医疗机构在医疗服务市场上的垄断地位并走向医药分开。
六 政策选择
全文的结论和政策建议到此已经水到渠成：只要不消除公立行政垄断地位，它就会千方百计地谋取垄断利润。直接、间接的价格管制措施尽管会约束并降低医院及医生的收入，却丝毫不会降低城乡居民的医疗负担。不但不会降低往往还会抬高。由于管制会导致医院、医生及相关利益者规避管制的行为，这会导致大量的社会资源浪费以及严重的效率损失，社会福利水平由此进一步下降。
如果要同时解决“看病难”和“看病贵”问题，只有消除公立医院垄断一条途径。
在消除公立医院垄断地位之前，一个控制医疗费用的有效措施是完善医保付费机制，利用垄断反垄断。在建立了全民医保制度的情况下，在医保付费成为公立医院的主要收入来源的情况下，医保付费方就成为医疗医药市场上的垄断购买方，如果医保付费机构能够形成较为完善的法人治理结构，医保付费方式可以成为一个有效控制医疗费用的机制。考虑到消除公立医院垄断地位需要较长时间，近期需要采取并且会较快见效的政策是消除各类价格管制政策，包括集中招标采购制度。尽管这样做并不能明显降低患者的经济负担，但是取消管制尤其是取消加价率管制的作用是使得医院、医生不再依靠返利(返点)和回扣牟利，医药公司不再依靠商业贿赂卖药。它使得医院管理层和广大医生可以很大程度上摆脱目前这种普遍都是受贿者的困境，同样它也使得我们的医药企业很大程度上摆脱目前这种几乎家家都是行贿者、家家都是偷税漏税者，几乎家家都要做假账的困境。一句话，它使得我们的众多院长、众多药剂科主任、众多医生可以坦坦荡荡的工作、清清白白的做人。同样，它也使得我们的医药企业可以公公平平地竞争、堂堂正正的做生意。同时还能够提高医院和医生的收入，激励更多的社会资本进入医疗行业，激励更多的优秀人才做医生。
它的另一个深远影响是，医药行业可以展开公平有效的竞争，医药行业可以实现优胜劣汰，可以做大做强，适度集中。
七 总结和讨论
一个普遍被接受的看法是，医疗服务市场存在明显的市场失灵比如严重的信息不对称，需要引入政府管制(Folland et al.，2001)。然而，这一论点要成立，首先需要解决以下三个问题：
1.市场做不好的为什么政府就能做得比市场好？比如人们常说医患之间存在严重的信息不对称，患者无法完全依靠自己做出最优选择。问题是，引入政府监管后，监管者面临同样的信息不对称问题，有人认为可以选择专业人士作为监管者，以专家监管专家，信息不对称问题会明显缓解。然而，此说是否成立并不确定，在不通过行政力量进行信息封锁的情况下，有限数量的监管专家是否比数目众多的患者和正式、非正式的信息传导渠道具有明显的信息优势，答案并不那么显而易见。而且，这也意味着面对信息不对称问题，即使需要政府监管，监管也仅限于强制性的信息披露已经足够，当然信息披露要符合“真实、准确、完整、及时”原则，并不需要价格管制这一类的管制措施。
2.监管的有效性取决于政府决策机制、监管水平和对监管者的可问责机制。上文实际上表明，监管是个很复杂的工作，对政府部门的决策水平和决策机制有很高的要求，我们现有的决策体制欠缺设计有效监管政策的能力，设计不出好的监管政策，设计出来的多为不好的政策，那不如放弃监管，即“通往地狱之路由善意砖石铺就”之意。
3.引入政府管制会产生更为严重的信息不对称问题，以及由此而生的寻租问题。还是以医疗服务行业为例，医患关系是一种单一的委托-代理关系，只存在一重信息不对称关系，即医生知道的患者不知道。但是引入政府监管以后，出现了两重委托-代理关系，因此出现了两重信息不对称问题。一重是医生知道的监管者不知道，这和单一的医患关系一样，第二重是监管者是否忠于职守患者不知道。患者毕竟是为自己的利益，因此他可能会因为无知上医生的当，但是他不会和医生合谋损害自己利益；监管者则不同，他既可能因为信息不对称上医生当，还会和医生合谋一起损患者利益而自肥。这一点非常关键，尤其是对于没有形成有效的行政问责机制的国家。缺乏有效的问责机制的情况下，监管权力更容易被用于设租寻租而不是改善国民福利。
市场绝非完美无缺，但是在缺乏有效的行政问责机制的条件下，如果市场失灵和政府失灵之间我们只能“二选一”，两害相权取其轻，市场失灵的危害要小于政府失灵。而且，事实上，市场失灵的地方绝不像许多人宣称的那么多。尤其是在声誉机制能够有效发挥作用的地方，医疗行业正是这样一个行业。
总之，当没有形成有效的政府问责机制的情况下，支持政府监管的理由非常有限。因为，无法问责的官员不可能比没有监管的医生更可靠。
利用中国医药价格管制的事实，本文再次验证了这样一个命题：管制具有内生性，管制一旦被引入，便会出现自我强化的趋势。直观看来，这种趋势根源于管制者和被管制者之间的动态博弈过程，是一种“道高一尺魔高一丈”的过程，另一个猜想是，行政部门的设租寻租行为是管制的这种内生和自我强化趋势的重要根源之一。然而，要证实这样的猜想，并且弄清楚消除这种自我强化趋势及其后果需要何种制度安排，还需要非常艰苦的理论和经验研究工作。
作者感谢韩朝华和杜创就本文提出的宝贵意见。当然，文责自负。
注释：
①传统社会支付医生的酬金就被称为“红包”(周弘和张浚，2004)。
②例子中的数字，包括下文继续使用该例时给出的药价，是根据现实中的医生诊疗、开方和收费行为虚构的数字，并不和现实一一对应。但其中的逻辑和比率关系，如医院的卖药毛利率和现实完全吻合。
③孟庆跃等(2004)的调研表明，为了应对政府的药品降价行动对售药收入的影响，医院采取了调整患者用药、扩大患者用药量的办法。
④中央电视台曾于2010年5月16日报道了四川川大华西药业股份有限公司独家生产的药品芦笋片，实际出厂价是15.5元，但名义采购价却高达185.22元(杨中旭，2010)。
⑤感谢韩朝华向笔者提示了这个答案。
⑥http://news.sina.com.cn/c/2011-01-26/233121880581.shtml。
⑦比如，政府通过公开竞标的方式拍卖一块黄金地段的土地，出价最高的开发商获得了该地，从而获得了该地商品房的垄断供应权，但是这种垄断权带来的垄断租金并没有归该开发商所有，而是大部分以土地拍卖款的形式流入到政府手中。
⑧所谓“两票制”指的是药品从生产厂家到医院只能出现一个流通环节，从而只能开出两次增值税发票：药厂给配送商开一次，配送商给医疗机构开一次。该制度兴起于广东省的药品政府集中招标采购。
⑨国办发[2010]56号文，即《规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》。
⑩在2010年12月24日举行的十一届全国人大常委会第十八次联组会议上，国家发改委副主任朱之鑫透露，2009年中国医疗输液104亿瓶，平均到13亿人口，相当于每个中国人1年里挂了8个吊瓶，远远高于国际上2.5～3.3瓶的平均水平。输液最多的是抗生素和中药注射剂。据卫生部有关统计显示：国人人均消费抗生素为美国的10倍。中国每年约有20万人死于药物不良反应，其中滥用抗生素造成的死亡占40％(http://news.sina.com.cn/h/2010-12-08/170921604769.shtml)。如果美国的抗生素使用水平是合理水平，那么意味着国内使用的抗生素90％左右本不该使用。
(11)经济发达省份也做不到这一点。比如，某经济发达省份为了避免挫伤好卫生院、好医生的工作积极性，也为了规避在所有卫生院实施基本药物零差价制度带来的财政负担，将相当比例的卫生院改为县级医院。
(12)感谢杜创，他提醒笔者注意本文事实上是以管制的内生性为逻辑主线。
(13)他还讲到“要注意医生和医院是两个不同的利益主体”。我理解他的意思是说医生收受回扣多开药尽管可能会降低医院的收益，但是会增加自己的收入，所以有激励拿回扣。事实上，正如正文中讲到的，如果没有医疗服务价格管制，没有加价率管制，医生过度处方药品的行为会明显减少医院的净收益。在这种情况下，医院完全能够通过内部自发的监督机制和合理设计薪酬制度来消除医生拿回扣的激励。比如在没有医疗服务价格管制的情况下，一个很有效的方法是将医疗服务收费的一定比例比如40％作为报酬归医生个人所有，但是药品销售收入与医生个人收入无关。在这种收入分配制度下，医生没有激励以降低医疗服务收费为代价收受药品回扣。在存在医疗服务价格管制但是没有购销加价率管制的条件下，医院可以采取如下收入分配措施：医院将药品销售收入的一个固定比例(比如60％)留归医院所有，剩余部分扣除采购成本后全部以奖金形式发给处方该药的医生。在这种收入分配制度下，医生没有激励以抬高药品采购价为代价收受药品回扣。
(14)在政府只管最高零售价的政策下，医生收受回扣明显有损于医院的利益，特别是有损本科室医生和护士的利益，由于医生的处方信息无法对科室内同事隐瞒，更不可能对药房和医院管理层隐瞒，因此，医生收受回扣现象会得到有效遏制。
(15)在公立医院目前拥有垄断地位的情况下如何遏制医院管理层收受回扣的动机？在没有加价率管制的条件下，提高采购价格意味着医院卖药收益的减少，意味着全体医务人员收入的减少，因此院长收受回扣的做法会显著损害全体医务人员的利益，医务人员有积极性监督制约院长的这种行为。所以消除这种现象的关键制度设计在于完善公立医院内部的制衡和监督机制，简单地说，就是强化全院医务人员的监督制衡能力，在医院内部公开药品采购信息是强化这种能力的有效手段。
(16)当然，取消医疗服务价格管制也可以消除医院(医生)收受药品回扣的激励，但是由于取消加价率管制并不影响药品零售价格和患者的看病负担，并且会得到医疗机构和医药企业(尤其是大中型医药企业)的支持，因此不会产生负面的社会反响。而取消医疗服务价格管制则不同，该政策会导致医疗服务价格上涨，极容易在短期内产生强烈的负面社会反响。