【摘要】 目的：探讨甲状腺手术中甲状旁腺损伤的原因及预防。方法：回顾我院2007年1月—2010年6月115例甲状腺手术的临床资料进行分析，观察甲状旁腺损伤与手术方式的关系。结果：单侧甲状腺手术，术后无一例发生低钙血症；双侧甲状腺手术，术后2例发生暂时性低钙血症。本组低钙血症发生率1.7%。结论：双侧甲状腺手术，增加了甲状旁腺损伤和误切的可能，术后低钙血症发生率明显增加。熟悉甲状旁腺解剖、手术精细操作、避免甲状腺全切是预防甲状旁腺损伤的有效方法。
【关键词】：甲状腺手术 甲状旁腺损伤 预防
Abstract: Objective: To explore the etiology of the hypocalcemia after thyroidectomy and how to prevent the injury of the parathyroid glands in thyroid surgery . Methods: The clinical date of 115 cases of thyroidectomy were analysed retrospectively from January 2007 to June 2010 and were studied in the relationship between hypoparthroidism and the method of thyroidectomy. Result: Temporatity hypoparthyroidism after in thyroid surgery was found 2 cases and the incidence was 1.7%(2/115). The 2 cases underwent sub-resection or part-resection of both sides of thyroid tissue . There was not a single case permanence hypoparoidism during follow-up survey. Conclutions: The sub-resection or the part-resection of both sides of thyroid tissue increase the occurrence of parathyroid glands direct contusion or misresection. The effective means of prevention hypoparidism after thyroidectomy is familiar with anatomy of parathyroid glands and manipulaing fine during operation and to avoid total thyroidectomy.
Key word : thyroidectomy; hypoparoidism; prevention;
甲状腺手术中甲状旁腺损伤是外科常见并发症之一，如何降低甲状旁腺损伤是外科治疗的一个重要课题。一般多为暂时性甲状旁腺功能低下，一旦出现永久性甲状旁腺功能低下，其处理较为棘手。回顾我院2014年1月至2017年6月115例甲状腺手术资料进行分析，现报导如下：
1 资料和方法
1.1 临床资料
甲状腺手术115例（153侧），男23例，女92例;年龄19—75岁，平均年龄43岁。甲状腺功能亢进4例，结节性甲状腺肿9例，甲状腺乳头状腺癌13例，双侧甲状腺瘤15例，单侧甲状腺瘤74例。
1.2 手术方法
115例患者，其中89例采用全麻，26例采用颈丛麻醉；一侧腺叶全切+另一侧腺叶次全或部分切除17例，一侧腺叶切除+峡部切除9例，一侧腺叶次全或部分切除+另一侧腺叶部分切除21例，一侧腺叶次全或部分切除68。其中3例为再次手术。
1.3 结果
行一侧腺叶手术77例，术后无一例发生低钙血症；行双侧腺叶手术38例，术后2例发生暂时性低钙血症。其中一例发生于甲状腺乳头状癌，行一侧腺叶全切+另一侧腺叶次全切除+中央区淋巴结清扫；另一例发生于甲状腺功能亢进，行双侧腺体大部分切除。一例术后2周停药，血钙恢复正常；另一例术后6周停药，血钙恢复正常。
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2 讨论
甲状旁腺是人体重要的内分泌腺体之一，其分泌的甲状旁腺素主要作用于骨、小肠和肾，调节和保持血钙平衡。甲状旁腺通常情况下为两对共4枚。上甲状旁腺相对固定，通常位于甲状腺两叶背面的上1/3于中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面；极个别异位者位于食管和甲状腺之间，亦可位于颈动脉鞘内。两个下甲状旁腺的位置不定，绝大多位于两叶背面，下极上方约一横指；约有2%位于甲状腺腺体内。活体时甲状旁腺呈浅黄色或棕黄色，外观似黄豆样，有时易于脂肪颗粒相混淆。甲状旁腺的血液供应主要来自甲状腺下动脉，约20%来自甲状腺上动脉、甲状腺最下动脉等其他血管。【1】
甲状腺手术易损伤甲状旁腺，低钙血症是其主要临床特征。轻者仅有面部或手足强直或麻木感，常有心前重压感；重者有面肌及手足抽搐，一种带疼痛的持续痉挛；严重病例伴有喉和膈肌痉挛，引起窒息而致死。在不出现抽搐的间歇期，神经肌肉的应急性显著增高，如果在患者耳前叩击面神经，颜面肌发生短促痉挛（Chvostek征）；如果用力压迫患者的上臂神经，即引起手足抽搐（Trousseau征）。
有文献报道【2】，甲状腺手术后甲状旁腺功能低下发生率1%～32%。甲状腺手术后发生的手足抽搐，多数是较轻而暂时的，这可能由于甲状旁腺损伤较轻，易于恢复；也可能由于未被切除或未受损伤的甲状旁腺逐渐肥大，起了代偿作用。持久的手足抽搐病例少见，其发生率约0.3%。【3】
甲状腺手术引起甲状旁腺功能受损的原因：（1）甲状旁腺被一并切除，大部分误切的甲状旁腺来源于甲状腺实质内【4】,行单侧甲状腺手术，即使切除一侧甲状旁腺，术后也不会引起低钙血症。切除两个以上甲状旁腺，即可出现功能低下【5】。根据笔者的临床经验，甲状腺再次手术、甲状腺癌的中央区淋巴结清扫，也容易造成甲状旁腺被误切。（2）甲状旁腺挫伤，因甲状旁腺组织脆而柔软，术中出血，术野不清，盲目钳夹，缝扎、挤压。（3）甲状旁腺血液供应受累，手术时结扎了甲状腺下动脉主干，术中操作粗暴损伤了供应甲状旁腺的吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下，其可占术后甲状旁腺功能低下的80%【6】。
笔者认为：甲状腺手术后暂时性低钙血症，可能由于甲状旁腺血管痉挛或挫伤引起；永久性低钙血症可能由于甲状旁腺缺血坏死或一并切除引起。甲状腺手术注意保护甲状旁腺血液供应非常重要。有文献报道【7】，保留甲状腺上下动脉是预防甲状旁腺功能低下的一种理想术式。本组2例术后暂时性低钙血症都发生在甲状腺双叶手术，双叶手术增加了双侧甲状旁腺损伤和误切的可能。甲状腺全切除术后发生甲状旁腺功能低下达35%～45%【8】，甲状腺手术应尽量避免全切除。本组暂时性低钙血症发生率1.7%，占甲状腺双叶手术的5.2%。无一例发生永久性低钙血症。
如何预防甲状腺手术后低钙血症，笔者体会是：首先要求术者熟练掌握局部解剖，另外甲状旁腺损伤与术者经验及手术技巧有关。在处理甲状腺下动脉时，应囊内结扎甲状腺下动脉进入腺体的分支，保留甲状下动脉的主干，既防止喉返神经损伤，又保证了甲状旁腺血液供应。有人认为，80%的甲状腺手术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干所致【9】。甲状腺部分切除，必须保留被膜的完整性；甲状腺腺叶切除，应在真假被膜之间分离。这是预防甲状旁腺被误切的关键所在。因甲状旁腺常隐藏在甲状腺被膜之间的结缔组织中，手术应采用精细化解剖，甲状腺再次手术和甲状腺癌行中央区淋巴结清扫，防止误切甲状旁腺，当切除的标本怀疑甲状旁腺，应切取少许可疑旁腺组织送快速病理，若证实为旁腺组织，应将其切碎植入胸锁乳突肌内。术中遇出血，避免盲目钳夹，对旁腺组织避免使用电凝，术中注意保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施。
参考文献
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论文作者:刘岳松 李明宏 郝明强 钱涛
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年7期
论文发表时间:2018/8/14
标签：甲状旁腺论文; 甲状腺论文; 手术论文; 损伤论文; 血症论文; 术后论文; 动脉论文; 《临床医学教育》2018年7期论文;