广东省深圳市宝安区宝安中医院 518133
在临床上，85%的慢加急肝衰竭由乙型肝炎病毒感染所致，具有较高的死亡率。在治疗过程中，关键在于终止机体所产生的剧烈免疫反应。除了外科手术外，在慢加急肝衰竭治疗中药物使用也无可取代。关于慢加急肝衰竭的药物治疗方案较多，临床疗效不一，尚未达成共识。本文针对一例乙肝导致的慢加急肝衰竭患者，首选拉米夫定抗病毒结合中药处方治疗，现报道如下。
1.病例介绍
1.1临床资料
患者XXX，男，36岁，因“目黄、身黄、尿黄伴纳差、乏力12天。”于2015年12月28日 16:33由门诊拟“急性肝炎”收住。
患者自述15年前发现有乙肝小三阳，未进行规范诊疗，未进行定期随访、复查，未使用抗病毒药物。主要临床症状：身黄、目黄、眼睛干、小便黄，乏力，纳差，口干、口渴、口苦，疲倦，右胁部胀痛，睡眠差，大便秘结、小便短黄。体格检查：T:36.1℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg。神清、肝病面容、全身皮肤、巩膜黄染、颈部可见散在蜘蛛痣、皮肤轻微瘙痒，肝区有叩击痛。
入院后完善相关辅助检查：腹部CT：脂肪肝、肝多发囊肿，建议结合临床进行复查或给予CT增强检查；显示脾稍大。上腹B超检查结果：胆囊壁呈现毛糙状，脾稍大。化验肝功：ALT 2697U/L，AST 1294 U/L ,ALB 39.6g/L，TBIL 168.4umol/L，DBIL 116.9umol/L，ALP 187U/L，GGT 201U/L。血常规：PLT 97*10~9/L，HBV-DNA 7.29E+03IU/ml，未见明显异常。胸片检查结果显示无异常。
1.2诊断治疗
根据患者症状，最终诊断为：（1）病毒性肝炎乙型慢性；（2）慢加急性肝衰竭（早期），即患者是由于慢性乙型病毒性肝炎急性发作导致慢加急肝衰竭。依据患者诊断结果，我科以利胆、退黄、降酶为治疗原则，通过补液、输血、止血等对症支持治疗。在护肝降酶方面，给予患者异甘草酸镁、多烯磷脂酰胆碱注射治疗，其中异甘草酸镁注射液与多烯磷脂酰胆碱注射液分别30ml、10ml，并分别加入5%-10%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，1次/d；在利胆退黄方面，给予患者注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1.5g/d）、熊去氧胆酸胶囊（1粒250mg/次，1次/d）治疗；在抗病毒方面，给予患者拉米夫定口服治疗，用药量为100 mg/d，空腹服用。
与此同时，我科还结合中药治疗，中药处方如下：生大黄、泽泻、川楝子、炒鸡内金、麸炒枳壳各10(g)，虎杖 15(g)，栀子、知母、郁金各20(g)，叶下珠(珍珠草)、田基黄各 30(g)，赤芍与茵陈分别40(g)、60(g)。将中药处方水煎服，每日1剂，每副150ml，每日服2次。
2.治疗结果
2.1 经过治疗后患者症状明显缓解，全身皮肤、巩膜黄染明显减退；查肝功能：总胆红素明显下降、直接胆红素下降为主，转氨酶、ALP、GGT同步下降。HBV-DNA 1.81E+03IU/ml。肝功能与凝血功能2015年12月28日-2016年1月17日检查详细结果见图1、图2。
图1 2015-12-28——2016-1-17肝功能检查结果
2.2 治疗到第六期时，患者肝功能与凝血功能各项指标陆续恢复正常，HBeAg已经实现阴转，身体无明显不适，根据慢加急肝衰竭出院标准为患者办理出院，叮嘱患者注意休息，定期到我科随访，对肝功能、凝血功能及乙型肝炎病毒等指标进行定期监测。
3.讨论
慢加急肝衰竭的发病机制当前仍未完全明确，病理学研究结果显示，在乙肝病毒高速繁殖的情况下，人体亢进的免疫应答反应会得以激发，从而导致患者发生免疫紊乱现象，这也是导致肝脏功能衰竭发生于乙型肝炎患者群体的主要原因。关于慢加急性肝功能衰竭，2008 年亚太肝病学会对其进行了定义：血清总胆红素超过5mg/dL（85μmol），凝血酶原活动度低于40%或凝血功能障碍（国家标准化）比值超过1.5，同时伴随腹水和（或）肝性脑病。本次报告中的该例病例与慢加急肝衰竭的诊断标准相符。
从该例慢加急肝衰竭患者的发病机制可以得出，抑制乙型肝炎病毒是治疗该病例的关键。通过对乙型肝炎病毒的抑制，除了可使病毒繁殖情况得到抑制，同时能够使乙肝细胞间病毒的相互传播得到有效阻断，避免发生病毒感染新生乙肝细胞的情况。在慢加急肝衰竭的临床治疗中，当前主要采用抗病毒的核苷类似物，以使病毒的繁殖尽量在短时间内得到控制，使因病毒侵袭原因导致的死亡速度得到抑制，创造更好的条件给肝脏的自我修复。
在乙肝临床治疗中，拉米夫定是应用比较广泛的核苷酸类似物，其作用于患者体内科对乙肝病毒逆转录酶的活性进行有效抑制，从而使病毒DNA的复制得以阻断，使患者肝脏免疫损伤得以减轻，促进患者机体病毒载量的降低和肝脏炎症病情的减轻，对患者肝脏功能的恢复有明显促进作用，改善患者肝脏功能，同时也改善或者肝组织学与病毒学。拉米夫定在治疗中除了疗效迅速，且具有较高安全性，在慢加急肝衰竭治疗中首选拉米夫定能够促进病毒在肝细胞间相互传播的减少，避免肝组织反复多次的免疫损伤。
除了西医治疗外，中医疗法也具有较为明显的效果。在我国中医领域中，肝衰竭属于急黄、瘟黄范畴。中医认为该种病症的发病主要与痰热蕴毒有关，“瘀”、“毒”为其治疗的关键，这与本例慢性乙型病毒性肝炎急性发作导致慢加急肝衰竭病情也比较相符。生大黄不仅具有清热泻火的功效，同时能够凉血解毒，对于肠道内细菌繁殖具有防止作用，促进氨生成的减少；川楝子则可疏肝泄热，发挥行气止痛的效用，同时能够抑制真菌、有利于肠运动；泽泻、知母、叶下珠具有利尿、泄热的作用；炒鸡内金与麸炒枳壳可健胃消食、理气宽胸；虎杖可活血散瘀，有清热解毒之效；栀子、郁金能够护肝、利胆、清心凉血；田基黄解毒消肿，适用于迁延性和慢性肝炎等；赤芍归肝经，能够发挥活血祛瘀功效；茵陈配合大黄、栀子等具有利便等功效。这些中药合用，对治疗慢性乙型病毒性肝炎急性发作导致慢加急肝衰竭有明显作用。
该例患者能够较快地治愈出院，考虑主要与以下因素有关：（1）该例患者平常身体健康，无其他慢性疾病；（2）抗乙型肝炎病毒拉米夫定与治疗慢加急肝衰竭的中药联合应用，有利于患者机体乙型肝炎病毒复制快速降低，促进患者肝细胞免疫反应的降低，使肝细胞中靶抗原物质免疫攻击反应得以降低；（3）对患者实施的支持疗法，提供了不可缺少的原料给患者肝细胞的恢复和再生。该病例在2016年1月17日的检查中，各项指标已经明显改善，均提示本次治疗对慢加急肝衰竭有疗效。
【参考文献】
[1]文彬，袁静，胡敏冬，等.恩替卡韦与拉米夫定治疗乙肝病毒所致慢加急性肝功能衰竭疗效的对比研究[J].热带医学杂志，2010，10（2）：183-185.
[2]高志良，张晓红. 肝衰竭并发症的治疗[J].中华肝脏病杂志，2010，18（6）：811-813.
论文作者:许晓锋,杨从意
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/9
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