海门市第三人民医院；江苏海门226151
摘要:目的：探讨骨科病房中应用超前镇痛以及相关护理干预的临床效果。方法 选择我院收治的60例骨科手术患者，采用随机双盲对照法分成对照组和干预组，对照组患者用常规的镇痛护理，术前行疼痛知识的宣教，术后给予传统的镇痛泵，根据疼痛评分及病人的诉求，当术后感觉重度疼痛，病人主动提出后才给予镇痛药物。干预组在常规镇痛的基础上增加术前使用镇痛药，联合个体化多模式的镇痛方式进行相关知识的宣教，术后进行全面评估，根据综合评估结果, 采取预见性的镇痛方法，尽早选择合适的镇痛药物。对比两组患者术后疼痛程度以及患者反馈的满意度情况。结论：对骨科围手术患者期患者应用超前镇痛及护理干预，可有效缓解患者疼痛，提高患者的满意度。
关键词 围手术期 超前镇痛 护理
骨科围手术期病人疼痛常常较为剧烈，难以忍受，尤其是骨科手术后的疼痛，如果初始阶段不对疼痛进行有效的控制，那么持续的疼痛刺激将引起中枢神经系统发生病理性重构——疼痛阈值降低，急性疼痛极有可能发展为难以控制的慢性疼痛。手术后慢性疼痛一旦形成，除了给患者精神上造成难以言语的痛苦，还会影响患者肢体的功能康复，严重影响患者生活质量 。
“超前镇痛”的概念最早由Crile于1913年提出，即在疼痛出现之前就进行预防性治疗，是预防术后疼痛的重要技术之一【1】。因此，采取预见性的镇痛方法，尽早选择合适的镇痛药物对骨科围手术期的病人对症下药，在临床上具有深远的意义【2】。本文探讨我院对60例骨科围手术期病人采用随机双盲对照法探讨超前镇痛的临床效果与护理体会：对照组运用常规镇痛方式，干预组在对照组基础上根据个体差异选择合适的镇痛药联合运用并结合相应的护理干预措施【3-5】。
1资料与方法
1. 1临床资料
选择2014. 03—2016. 05期间我院共收治的60例骨科手术患者，其中男28例，女32例，年龄19 - 72岁，平均年龄(34. 1±10. 8)岁。所有患者均无精神以及神经系统疾病，对吗啡或者局麻药无过敏史。采用随机双盲对照法分成对照组和干预组，每组患者各30例，两组在性别、年龄等一般资料方面对比，差异不显著，无统计学意义(P > 0. 05 )，具有可比性。
1.2方法
对照组：术前对患者进行常规宣教，术后给予自控静脉镇痛泵止痛，并进行常规护理。
干预组 ：在对照组基础上，术前除了对患者进行常规宣教外，向患者说明“超前镇痛”的意义及方法，使患者消除对镇痛药会影响切口愈合的顾虑，在全面充分评估的基础上选择合适的镇痛药物，术后麻醉清醒后及时给予镇痛药物，连续使用2-3d。观察镇痛效果，统计镇痛药的用量，观察药物的不良反应。对一般患者选用戴芬，对胃肠道功能有障碍的患者选用塞来昔布。戴芬的镇痛作用较强但胃肠道反应较重，与戴芬相比，塞来昔布在发挥镇痛抗炎作用的同时，不影响血小板和凝血功能，不增加围术期出血，且全胃肠道安全性更好，对围手术期出现的应急性溃疡几率降低【6】。干预组在给予围手术期常规护理的同时给予以下护理干预。
1.3护理干预
1.3.1专业化疼痛管理程序
采用三级管理结构，将科室护理人员进行分组，每组设疼痛控制组长一名，责任护士一名，护士长为总负责人。由护士长及科主任共同建立系统化和规范化的管理制度、标准、流程。加强科内人员有关疼痛知识的培训，转变陈旧的镇痛理念和对于疼痛的处理态度和行为，比如认为镇痛药物的使用应遵循按需给药的原则，出现呕吐时立即停药。具体护理实施过程中由责任护士与患者深入沟通，向患者宣教超前镇痛的意义及方法，消除患者对使用镇痛药物会影响切口愈合的顾虑，改变陈旧的观念，使患者接受无需忍痛的理念，提高患者的无痛意识。评级后由组长签字把关，并及时向医生反馈。
1.3.2选择合适的疼痛评估
疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步。首先，责任护士采取NRS与VAS评分法并结合Wong -Banker笑脸评分方法评估疼痛，患者疼痛缓解程度评估采用NRS模拟评分法，结合笑脸图谱直观地将疼痛级别分成10个等级：0表示无痛，1-3表示轻度疼痛，4-6表示中度疼痛，7-9表示重度疼痛，10表示剧痛。其次，责任护士详细了解患者有无过敏史，心血管病史，肝肾功能，胃肠道功能情况等。医生则根据护士全面评估的结果再进行评估确定，针对患者的具体病情制订有效的个体化镇痛治疗方案。
1.3.3选择合适的镇痛方法
根据病人的疼痛评分和全身情况的评估选择合适的镇痛药物联合运用进行超前镇痛、术后联合镇痛泵进行多模式镇痛，按时给药。对于一般患者，术前给予戴芬一片，饭后服用，2-3次/d，于术前开始禁食后停止服用。麻醉清醒解除禁食后，继续服用戴芬，2-3次/d，连续2-3 d。对胃肠道功能有障碍的患者术前1 d给予塞来昔布200 mg，2次/d，术前1h给予帕瑞昔布40 mg静滴，术后12 h根据疼痛程度再次给予帕瑞昔布40 mg静滴，同时术后第1~4天给予塞来昔布200 mg，2次/d。患者麻醉清醒6h后进行第1次评分并开始记录戴芬或塞来昔布镇痛类药物各时间段的用量，重点观察药物使用后的不良反应及病人的疼痛程度，每6h记录1次，直至镇痛泵撤除(镇痛泵使用36~48 h) 。术后第2~3天每12h记录1次，并计算镇痛药物阶段性使用总量。
非药物治疗的干预措施包括良好的护患沟通、舒适安静的病区环境、合适的体位、观察患肢肿胀度、检查敷料的松紧度、分散患者注意力、物理疗法(疼痛治疗仪、热敷、冷敷、按摩、电疗)等。
2结果
术后当天及术后第1天，两组手术切口疼痛VAS评分结果比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；手术后第2~3天，两组比较差异均无统计学意义(P > 0. 05 )，见表2；接受超前镇痛患者对护理工作的满意度评分为98分，接受传统镇痛方法的患者对护理工作的满意度评分为88 分。根据统计结果显示，干预组患者疼痛度明显低于对照组。
3讨论
几乎所有的围手术期患者都惧怕疼痛，很多患者常常因疼痛影响睡眠质量和康复效果，甚至会出现术后关节强硬、深静脉血栓、肌肉萎缩等并发症。随着对疼痛研究的深入，护士在疼痛管理中的重要作用日益显现。由于疼痛的复杂性和病人对超前镇痛使用的药物有一定的顾虑，同时超前镇痛的效果与药物的选择、给药时间、用量与手术的大小及患者的自身情况有关，因此加强护士疼痛知识的教育，转变陈旧观念，更新疼痛治疗理念，开展正确评估。正确评估指护士必须对病人进行充分的疼痛及全身情况的评估，详细了解病人的心理状态，及时观察镇痛药物使用后的不良反应，重点观察有无胃肠道反应，便秘，尿潴留等，然后记录好镇痛药物的用量观察镇痛效果。通过护理干预可以改变患者对镇痛的认知度，了解镇痛的意义，让患者积极配合治疗，由于采取了多模式 个性化的联合用药，有效地减少了镇痛药物的使用量，降低了不良反应的发生率。采取超前镇痛，取得了完全地、长时间地、多模式地覆盖术前、术中、术后的镇痛效果，最大限度提高患者生活质量，使其尽早进行功能锻炼，促进患者早日康复，降低术后并发症。
总之，对骨科手术患者应用超前镇痛及护理干预，可有效缓解患者的疼痛，减轻焦虑，提高舒适度，值得在临床中推广。
参考文献:
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[2] 李捷萌. 地佐辛超前镇痛在膝关节镜手术中的应用[J].黑龙江医学, 2013,37(11):1062-1063
[3] 皱晓芬，宽甸，张金陵等. 骨科术后患者镇痛泵的观察与护理[J].河南外科学杂志, 2011,1(17):143-146
[4] 张婧. 骨科围手术期超前镇痛及护理干预的疗效观察[J].实用药物与临床, 2013,16(6):501-503
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[6] 黄伟. 塞来昔布在骨科围手术期超前镇痛中的作用[J].国际骨科学杂志，2010,31(6):374-375
论文作者:李建红
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第15期
论文发表时间:2016/10/20
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