黑龙江省第二医院
摘要：许多外科疾病如肝硬化脾肿大、多发性脾囊肿、脾破裂等不但可通过脾切除得以治愈，且与许多血液病临床症状的改善也关系密切。近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，使用腹腔镜行脾切除的病例越来越多，但由于腹腔镜手术的局限性及脾脏位于左上腹深处，质软且脆，血管丰富等特性，给手术操作带来了很大的困难与风险，因此有必要给予足够的重视。
关键词：腹腔镜；脾脏切除术
1手术适应证与禁忌证
1.1手术适应症
腹腔镜脾脏切除术的手术指征与传统开腹脾切除术大致相同，但由于腹腔镜手术失去了术者用手直接触摸器官的优势，因此，其手术指征、适应证与开腹手术相比还具有一定的限制。其手术适应症主要有：①脾囊肿、脾血管瘤等脾良性肿瘤须行脾脏切除的疾病；②与脾功能亢进有关的血液病脾须行脾切除术者；③外伤性脾破裂病人体征稳定，估计出血不迅猛者。
1.2手术禁忌证
①肝功能较差，门脉高压症性脾肿大须同时行分流或断流术者；②外伤性脾破裂出现休克，估计出血较为凶猛者；③广泛腹腔或脾周围粘连者；④脾脏恶性肿瘤。
2围手术期处理
对非血液病脾患者的术前准备与开腹脾切除术相同；对特发性血小板减少性紫癜患者，如术前已使用肾上腺皮质激素者应根据病情，适当加大口服剂量，通常为强的松20～40 mg bid，术中常规使用氢化可的松200～300 mg静脉滴注，术后仍需使用较大剂量激素并根据病情逐渐停药；全部病人手术当天开始使用抗生素，手术开始时使用一次剂量，术后视病情使用3～5天，血小板计数（PLT）低于100×109/L或有严重出血倾向者，术前一天及术时可根据血小板的情况各输注血小板悬液15～30单位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3手术方法
采用气管内插管静脉全身麻醉。可选择右侧斜卧位或完全右侧卧位进行手术。以脐上或下缘10 mm戳孔为腹腔镜观察孔。取右斜卧位及右侧卧位者，通常采用三孔法，即在左锁骨中线肋缘下5 cm处及左腋前线平脐交点处各行一个5 mm及12 mm的戳孔；采用膀胱截石位者可在取上述戳孔位置的基础上增加剑突下及脐剑中点10～12 mm戳孔。进镜后应首先探查腹腔，注意脾门、胰尾、大网膜等副脾常发生位置上有否副脾存在。在做血液系统疾病患者脾切除术时，更应注意有否副脾存在；先分离脾下极及其背后侧的脾结肠韧带，切忌急于分离脾胃韧带。由于脾周韧带未分离完全，贸然分离脾胃韧带，因间隙狭小，极易损伤胃壁或招致胃短血管出血，这在较大的脾脏更需注意。当脾周韧带，特别是脾肾韧带、脾结肠韧带离断后，脾脏会因重力下垂，将脾胃韧带自然伸展，这时用把持钳在脾下极稍作牵拉，即可得到较好的操作空间。如脾膈韧带较短，导致脾上极与膈顶空间狭小，则不强求先离断脾周韧带后再处理脾门，可先将脾结肠及脾肾韧带、脾胃韧带中下部先行离断，分离结扎脾动静脉后或用内镜切割吻合器钉合切断脾门血管后再处理余下的脾周韧带。最后离断脾膈韧带，切下脾脏。通过穿刺孔放入拾物袋，将切下的脾脏套入袋中后，重新检查脾窝及术野有否活动性出血，冲洗并吸净液体，扩大操作孔至3～4 cm，拖出拾物袋口，用剪刀将脾脏剪成小块取出，注意不要剪穿拾物袋，以防脾组织腹腔种植，影响疗效。利用穿刺孔放入腹腔引流管，缝合切口结束手术。
4手术体会
①脾肿大特别是巨脾病例的选择，要根据病人的情况、手术室设备的配置及术者的操作经验等综合考虑。如果病人的一般情况较好，不过于肥胖，行腹腔镜脾脏切除术的各种配套器械较为充裕，手术者经验较为丰富，较正常略大的脾脏行腹腔镜脾脏切除术应该是比较安全的。对长径超过15 cm的脾脏，解剖脾周韧带及脾门时要格外小心。先解剖脾下极的脾结肠韧带，然后是脾胃韧带，此时对较粗的胃短血管应使用钛夹钳闭后用超声剪切断，钛夹要完全夹在韧带血管上并远离胃大弯，防止术后胃膨胀时钛夹脱落出血；在分离完脾胃韧带的中、下部分后，可用内镜切割吻合器离断脾门血管，此时要特别注意脾门周围的小血管，在脾脏出现病理性改变特别是巨脾时，这些小血管有时会很粗且出现较多的侧支，离断脾蒂的内镜切割吻合器如反复在脾门处抽插，极易招致难以控制的出血，因此，内镜切割吻合器应争取在估计好空间位置后一次放入并击发，尽量避免因动作粗暴导致脾门部小血管的出血。②离断脾门血管应尽量使用内镜切割吻合器，除非脾门的血管解剖十分清楚且松弛，有足够的操作空间，可以考虑使用体外打结或钛夹、可吸收夹等方法闭合脾门，否则，一旦出血，试图再用内镜切割吻合器来补救，由于这些异物极有可能阻挡其刀片的推进，使钉合失败，造成极为被动的局面。
5小结
腹腔镜脾脏切除术最大的优点在于手术创伤小，病人恢复快，围手术期时间较传统开腹手术明显缩短，只要运用得当，掌握好适应证，是目前脾切除的最好方法之一。基于脾脏深藏在左上腹，毗邻多个重要腹腔脏器，操作空间狭小，病理性脾又往往容易出血等特点，LS是否中转开腹，除遵从一般腹腔镜中转开腹的原则外，主要依靠手术者对术中出现的情况和自己的操作技术予以正确的评估，如把握不大，应尽快中转开腹手术为宜。
参考文献：
[1]张校阳，宋院斌.腹腔镜脾切除术9例分析[J].临床医学，2008年09期
[2]吴海明，曹利平.手助腹腔镜下脾切除术的应用[J].科技通报，2004年04期
[3]牟一平，蔡小燕.腹腔镜脾脏切除术的若干问题[J].临床外科杂志，2008年10期
论文作者:姚粮
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/12
标签：脾脏论文; 韧带论文; 手术论文; 切除术论文; 腹腔镜论文; 血管论文; 腹腔论文; 《健康世界》2017年第3期论文;