特困人口医疗救助供需分析，本文主要内容关键词为：供需论文,人口论文,医疗论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
［中图分类号］F1840.684;R197 ［文献标识码］A
［文章编号］1007—9556（2007）12—0036—06
从经济学角度来看，特困人口医疗救助集中体现为相关资源的需求与供给。分析特困人群对卫生服务的需要和需求是相关部门制定救助政策、分配和使用卫生救助资源的重要依据。只有了解了特困人群对卫生服务的需要和需求，才能合理分配卫生资源，为其提供有效的卫生服务，最终增进该群体的健康水平。
一、特困人口的医疗救助需求
卫生服务是指卫生部门向人们提供医疗、保健、康复等服务，保障人们健康的各种活动。医疗卫生服务需求是指有支付能力的医疗卫生服务，即因疾病或健康问题采取了各种诊疗措施，到各级、各类医疗卫生单位和个体行医者处就医治疗或自我医疗等。特困人口卫生服务需求反映了该人群对卫生服务的需求，可通过卫生服务利用这一指标来表示。潜在需求是指已形成但因种种原因未实际发生的需求，门诊和住院的潜在医疗需求一般通过应就诊未就诊率和应住院未住院率来反映。
（一）卫生服务需要
卫生服务需要是指在现有条件下，人们为了保持健康和提高健康水平所需要的卫生服务。它是一种“实际需要”，是人群健康状况的客观反映，取决于影响健康的各种因素，主要由疾病的患病程度和严重程度来决定。卫生服务需要通常由医学专业人员进行判断，决定消费者是否应该获得卫生服务以及获得卫生服务的合理数量。
（二）卫生服务需求
卫生服务需求和卫生服务需要是两个紧密相关但又完全不同的概念。卫生服务需求是指在现有卫生条件下，人们愿意并且在文化上能够接受、在经济上能够负担得起的卫生服务，是一种“想要的服务”。可见，卫生服务需求的形成同经济学中的“需求”一样，必须是购买意愿和支付能力的结合。如果只有购买愿望而没有支付能力，或者虽有支付能力但没有购买愿望，都不能构成消费者对卫生服务的需求。在实际中，卫生服务需求通常是用消费者实际利用卫生服务的数量来衡量的。
（三）卫生服务需要和卫生服务需求的区别与联系
卫生服务需要与卫生服务需求两者之间的关系可以用图1来表示[1]。在图1中，A为没有认识到的需要，即机体出现了健康问题，但个体没有认识或感觉到，因而也就不会去利用卫生服务；B为认识到的需要，但因种种原因（自感病轻、经济困难、交通不便、服务质量差、服务态度不好等）而没有转化为需求；C为消费者愿意并且有能力购买、医生从专业的角度也认为有必要提供的卫生服务，这部分构成了卫生服务利用的主体；D为没有需要的需求，如由医生创造或诱导而产生的需求，这部分需求是没有必要的需求。A和B构成了卫生服务的潜在需求，潜在需求水平在一定程度上反映了卫生服务利用中存在的障碍，应采取措施减少潜在需求，使之转化为实际需求。在贫困的农村地区，由于人们对健康的认识水平低、经济困难等，导致卫生服务的潜在需求比较大，从而影响到了农民的卫生服务利用水平和健康的改善。为此，可以通过提高文化水平、加强健康教育、提供医疗保障、控制医疗费用等手段满足其潜在需求。特困人口医疗救助就是要通过提供医疗救助尽可能地满足特困人口的潜在医疗服务需求，以提高其卫生服务利用的水平。
图1 卫生服务需要与需求的区别与联系
二、特困人口的健康状况和医疗保健支出状况
（一）特困人口的健康状况
世界银行对卫Ⅷ项目地区的调查资料显示[2]，贫困地区居民的两周患病率是全国农村平均水平的1.60倍，两周患病天数是全国农村平均水平的1.95倍，因病休工天数是全国农村平均水平的2.10倍，卧床天数比全国农村同期家庭卫生服务调查的结果高出1.74倍。与此同时，贫困地区居民的慢性病患病率是全国农村平均水平的2.20倍。根据对卫Ⅷ项目地区所做的调查发现，特困人口的两周患病率、慢性病患病率高于其他贫困人口，而其他贫困人口的两周患病率、慢性病患病率又高于非贫困人口（见表1）。
妇女、儿童的健康状况及传染病发病率也是衡量一个地区居民健康状况的主要标志，妇幼保健是特困人口医疗救助的主要项目。根据2000年卫Ⅷ项目对我国28个项目县的调查发现，绝大多数项目县的婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率和法定传染病发病率明显高于全国平均水平[3]。
（二）特困人口医疗保健支出状况
特困人口为项目县农业总人口中人均收入最低的5％的贫困人口，他们的年收入水平是一般贫困人口的1／2，是非贫困人口的1／4～1／10（见表2）。
特困人口不仅收入低下，而且面临超出一般贫困人口的疾病负担，因而其购买卫生服务的经济承受能力远远低于非特困人口，医疗保健支出水平明显高于其他人群（见图2）。
图2 卫Ⅷ项目县特困人口医疗保健支出占收入的比例
数据来源：表3
三、特困人口医疗服务需求分析
根据特困人口医疗救助项目，特困人口的卫生服务需求主要包括对门诊服务、住院服务、预防保健服务和妇幼保健服务的需求。
（一）特困人口门诊服务需求
1.门诊医疗服务需求。门诊医疗服务需求可以通过被调查人群的两周就诊率来反映。从表4可以看出，在特困人口医疗救助项目实施地区，两周就诊率明显低于一般农村地区，说明特困人口患病率高，而实际就诊率、卫生服务利用水平较低，因而迫切需要提高特困人口对卫生服务的可及性。
数据来源：根据《国家卫生服务调查》（1998）和《贫困地区卫生服务供需中的问题分析与对策研究》（冯占春、张亮，2000）中的相关数据整理得到
两周就诊率显示了农村居民的门诊医疗服务需求量，农村居民的门诊就诊单位选择则反映了农村居民门诊医疗服务需求的基本解决途径。由于特困人口医疗救助制度在医疗机构提供方面侧重于乡镇卫生院，因此，在特困人口的就诊单位构成中，乡镇卫生院的选择比例要高于其他卫生机构。
数据来源：魏众．《医疗救助对医疗服务利用的影响》（世界银行在华贷款卫生Ⅷ项目农村医疗救助子项目评估报告），2006.
2.门诊潜在医疗服务需求。门诊潜在医疗服务需求是指被调查对象患病后应该就诊但由于种种原因未就诊所形成的医疗服务需求，一般用两周患病未就诊率来表示。
目前MFA项目县都处于我国贫困地区，医疗卫生机构比较少，交通不便。对于特困人口，经济困难和交通不便是其患病未就诊的主要原因。
（二）特困人口住院服务需求
1.住院服务需求。住院服务需求可以通过住院率和住院就诊单位来反映。国家三次卫生调查的数据显示，1993年、1998年和2003年农村地区年住院率分别为0.6％、3.4％和3.3％，与城市1993年的5.04％、1998年的4.8％和2003年的4.2％相比，明显低于城市水平。并且，农村居民的平均住院天数也显著低于城市居民。
2.住院潜在服务需求。根据卫Ⅷ项目的调查可知，在实施特困人口医疗救助的项目县，其住院服务需求显著低于全国农村地区（表7），经济困难和交通不便严重制约了特困人口的卫生服务利用水平。
（三）特困人口预防保健和妇幼保健服务需求
预防保健服务需求属于公益性的公共卫生或准公共卫生需求，其需求水平取决于社会和政府的投入。
农村是我国传染病和地方病集中发生的地区，尤其是在特困地区，受生活习惯、健康水平的影响，发生传染病的概率比较大。尽管我国目前传染病发病率逐年下降，但是预防保健工作仍不能放松，国家在传染病和地方病的控制领域要发挥主导作用。另外，还要注意慢性非传染疾病的防治。
关于妇幼保健服务需求，2003年第三次国家卫生服务调查结果显示，在农村15～49岁已婚育龄妇女中，前一年做过妇科病检查的妇女占29.8％，与1993年的16.4％相比，提高了13.4％。此外，农村产前检查率、产后访视率和住院分娩率也都有了相应提高。但是，妇幼卫生保健工作仍面临许多问题。在农村对妇幼保健服务的需求还很大，如2003年农村产前检查率、产后访视率和住院分娩率与城市相比，分别低10.80％、7.90％和30.60％。农村地区在家中分娩的比例比较高，为33.9％，且接生人员中41.6％为非专业人员。2005年在县医院住院排名前十位的疾病构成中，妊娠、分娩和产褥期疾病共占了15.53％。由此可见，在农村对妇幼保健的需求比较大。
总之，特困人口的卫生服务需求是多方面的，而且比一般农村居民要高。其主要特点有：（1）门诊服务需求和住院服务需求比较大，门诊服务的需求大于住院服务的需求，预防保健和妇幼保健的工作还有待进一步深入；（2）卫生服务潜在需求大于卫生服务实际需求，应就诊未就诊率和应住院未住院率都高于全国农村同期指标；（3）特困人口未就诊和未住院的原因主要是经济困难和交通不便。
四、特困人口医疗救助供给分析
（一）特困人口医疗救助的资金供给
1.医疗救助资金筹集状况。我国特困人口医疗救助资金主要来源于世界银行、英国国际发展部等国际组织的贷款，各级政府的财政拨款以及社会多渠道的筹资。项目预算投入资金10688.7万美元，其中，利用世界银行贷款7000万美元。英国政府提供了1501万英镑的赠款，用于开展卫Ⅷ支持性项目，其他国际组织也给予了一定的赠款支持。国际组织贷款仅仅是特困人口医疗救助资金的一部分，除此之外，还需要各级政府安排相应的配套资金。我国特困人口医疗救助制度还处于试点阶段，2003～2005年中央财政每年拨款3亿元资金用于支持中西部地区建立农村医疗救助制度，地方配套资金约为13亿元（蒋中一，2005），全国各级地方财政普遍安排了农村医疗救助的预算资金。在中央和地方政府投入的基础上，还要积极开展社会捐助渠道的筹资，目前主要是提取部分福利彩票公益金，真正的社会捐助渠道还有待于进一步的发展与完善。
2.医疗费用补偿水平。医疗救助金最终能否发挥作用，必须利用医疗救助对象享受的医疗费用补偿水平和特困人口卫生服务利用水平这两个指标来衡量，对于特困人口医疗救助的补偿比例我国有专门的规定（见表8）。
为了降低农村医疗救助对象的医疗费用，各地普遍对救助对象的医疗检查费、住院床位费等给予了适当减免。部分市、县还建立了低价药品供给网络，救助对象凭购药优惠卡可在本辖区内的零售药店购买价格优惠的药品，优惠价格显著低于市场价格。
除了规定的100％补偿的医疗服务项目之外，各个地区具体医疗救助金的发放比例根据救助对象实际发生的医疗费用来确定，补偿额度是不同的。这些救助金在一定程度上减轻了特困家庭的疾病负担，提高了其卫生服务利用能力。在最初设计时，特困人口医疗救助制度只是对住院费用进行减免，而未涉及门诊服务。后来，在对各项目地区救助对象的调查中发现（张滨，2006），多数家庭都希望开展门诊服务救助。2000年在卫Ⅷ支持性项目（H8SP）试点县开展了门诊服务救助，极大地提高了特困人口对卫生服务的利用率。
（二）特困人口医疗救助的医疗资源供给
从我国农村卫生资源的配置和利用现状来看，特困人口医疗救助制度注重对农村基本卫生服务的提供，主要包括常见病、地方病的预防和治疗以及妇幼保健等。为此，特困人口医疗救助的卫生资源应该包括用于诊疗、预防、保健的人力、物力、财力等，具体应该包括卫生机构设置、人员配备、床位规模、医疗设备和用于医疗卫生的经费（见表9）。
农村贫困地区的经济状况和自然环境，决定了农村居民的基本卫生服务主要依靠基层卫生机构来提供，因此，特困人口医疗救助的卫生服务提供机构主要是农村三级卫生服务网络——县卫生院、乡镇卫生院和村卫生所（室）。乡镇卫生院是县、乡、村三级卫生组织的重要组成部分，是县、村两级卫生组织之间的桥梁，起着承上启下的作用，是农村社区初级卫生保健的业务组织者和主要实施者。本文主要通过介绍我国农村尤其是贫困县分布比较集中的中西部农村地区三级卫生服务体系的情况，来说明特困人口医疗救助的卫生资源供给状况。
1.卫生资源拥有量。从表10可以看出，在最初实施特困人口医疗救助的七个省中，除山西省外，其余省每千农业人口卫生技术人员和每千农业人口床位数的水平都低于全国平均水平，其中，贵州省仅为全国平均水平的55.1％。
2.卫生费用投入。根据卫生部国外贷款办公室刘谷棕的调查（见表11），在实施特困人口医疗救助的多数地区，近年来政府卫生投入占当年政府财政总支出的份额都有不同程度的下降，2004年安徽省最低，仅为4.21％。但是，值得欣慰的是，在特困医疗救助项目的大力推动和国家对于农村基本卫生工作的大力支持下，政府卫生支出中用于公共卫生支出的比例有所增加，为特困人口医疗救助工作的开展提供了一定的资金支持。
3.卫生服务机构医疗设备配置。从表12可以看出，由于缺乏必要的设备，项目地区的中心卫生院有一半不能开展肝功能检验，一般卫生院中有75％不能进行三大常规检验。近年来，通过卫Ⅷ项目对项目地区医疗机构基础设施的投入，贫困地区医疗卫生机构的就医环境和医疗设备有了一定的改善。但是总体来讲，农村地区尤其是贫困地区卫生机构的医疗设备配置水平仍低于全国水平。
4.卫生技术人员状况。在特困人口医疗救助项目地区县、乡两级卫生服务机构中，具有大专以上学历和中专学历的卫生技术人员比例明显低于全国农村平均水平。村级卫生机构中有78.45％的卫生技术人员没有专业学历（见表13），明显高于全国农村平均水平。这说明，越是在基层卫生机构，越缺乏高素质的卫生技术人才。
五、简要结论
特困人口医疗救助对于解决特困人口基本医疗需求起到了积极作用，但是，特困人口医疗救助的供给水平相对于其对医疗救助的需求来讲，仍有所不足。（1）特困人口医疗救助资金筹集渠道不稳定，医疗救助资金短缺，导致制度覆盖面小，补偿标准低。（2）特困人口多居住在地理环境和自然环境比较恶劣的地区，卫生资源缺乏，多数地区缺少基本的医疗设备和足够的卫生技术人员。尽管特困人口医疗救助项目在项目地区开展了基础卫生设施建设，但还是未能从根本上解决贫困地区卫生资源缺乏的问题。（3）不仅要注重硬性基础设施的建设，而且要重视提高基层卫生系统效率，培养基层卫生技术人员。
特困人口医疗救助制度涉及政府、农村医疗服务机构、特困群体、国际组织等社会各个阶层，实施过程比较复杂。要切实解决特困人口医疗救助的供需矛盾，需要从制度设计和实施的各个环节来考虑，包括建立稳定的筹资渠道，加强医疗救助对象需方管理、卫生服务机构供方管理和医疗救助资金管理，完善特困人口医疗救助制度、新型合作医疗制度、国家农村医疗救助制度等相关制度。只有这样，才能保证特困人口医疗救助制度健康持续发展，成为我国社会救助体系的重要组成部分。
［收稿日期］2007—10—25