摘 要 目的:为保障ICU重症患者俯卧位通气期间的安全,探讨一种集束化安全管理措施的效果。方法:制定一种集束化安全管理措施包括模拟培训、患者综合评估、俯卧位通气程序化方案的制定、病情的动态监测、并发症的预防等护理措施,并将该集束化安全管理措施应用于11例ICU俯卧位的患者。结果:总共进行了 80例次俯卧位通气,无1例次发生护理安全不良事件。 结论:对俯卧位通气患者实施集束化的安全管理措施能有效预防护理安全不良事件的发生,是保证俯卧位通气患者安全的有效方法。
关键词: 俯卧位通气;集束化策略;安全管理; ICU
Abstract Objective: To explore the effectiveness of bundles of safety managements for ICU patients with prone position ventilation, and to ensure the safety of ICU patients with prone position ventilation. Methods: We develop a bundle of safety management including nursing simulation training, comprehensive assessment of patient’s condition, procedural prone position ventilation, dynamic monitoring of the disease and prevention of complications. The bundle of safety managements was applied in 11 ICU patients with total 80 prone position ventilations. Results: There was a total of 80 prone position ventilations in 11 patients and none of them encounter nursing related adverse event, which ensured our patient safety. Conclusion: The implementation of bundle of safety managements in ICU patients with prone position ventilation can effectively prevent the occurrence of nursing safety adverse events and is an effective method to ensure patient safety during prone position ventilation.
Key word: Prone position ventilation; Bundle of care; Safety management; Intensive care unit
俯卧位通气(prone position ventilation, PPV)作为一种简单有效的ARDS通气策略,主要通过促进塌陷的肺泡复张,改善肺部通气血流比,改善肺顺应性,促进痰液引流,减少心脏对肺的压迫等作用改善氧合,治疗难治性低氧血症,近年来被广泛应用于临床[1-2]。PPV复张肺泡具有时间依赖性,因此建议重度ARDS早期患者PPV时间每天16~20 h[3]。但由于ARDS患者病情危重,带有气管插管、深静脉导管等多种重要的管道、各种复杂的监测及支持设备,缺乏专用的翻身工具及标准化操作流程,翻身及护理时难度大,需要的人力资源多,因此存在的护理安全隐患不容忽视[4],给临床护理工作带来了巨大的挑战。因此,如何在救治此类患者的同时,维护患者的安全,避免患者在PPV过程中由于并发症产生不必要的伤害,显得至关重要。
集束化干预策略是指整合并实施一系列有循证依据的治疗和护理措施来处理某一类或某一例患者的临床疾患,这一系列措施的共同实施比单独执行某一项措施更能提高患者结局[5]。集束化干预在国外的应用己渐趋普遍,国内也逐渐探索将其应用于呼吸机和输液泵的安全管理、患者的安全转运,降低ICU非计划拔管率等方面[5-8]。
本文主要报道对实施PPV的ARDS患者应用集束化安全管理措施的效果,为今后更好地实施和制订相关ARDS患者PPV的护理措施提供依据,从而提高护理质量,保证PPV患者的安全。
1 资料与方法
1.1一般资料
2013年4月至2018年2月我科收治重症ARDS并实施PPV的患者11例,男性8例,女性3例,年龄30~85岁,其中重症肺炎8例实施PPV 63例次, H7N9感染1例实施11例次,有机磷农药中毒1例实施3例次,糖尿病足感染1例实施3例次。所有患者均符合ARDS柏林标准中的中重度诊断标准[6],均建立人工气道,使用有创机械通气,常规治疗不佳,呼气末正压(PEEP)超过10cmH2O,吸入氧浓度(FiO2)>50%时脉搏血氧饱和度(SpO2)<95%,PaO2/FiO2<150,遵医嘱适时采取PPV。
1.2 集束化安全管理措施
1.2.1模拟培训:除了进行PPV的专题讲座和讨论外,我科还采用情景模拟教学法对全科护理人员培训,每六人一组,一人模拟病人,其余五人作为医护人员,并且轮流体验PPV的过程,了解患者在PPV过程中的感受,发现翻身过程中存在不合理、不舒适以及不安全的部分,并及时修改。通过体验不同的角色,有助于更好的相互配合,熟练掌握操作技能。并且将情景培训的过程制成视频教程,护士反复观摩,以便掌握PPV的要领,从而在PPV时给予患者最安全、舒适的卧位。
1.2.2综合的病情评估:PPV风险高,只有周密地评估患者的病情,才能尽可能降低风险。首先评估患者的原发病,是否存在PPV的禁忌症如:严重的血流动力学不稳定,颅内压增高,急性出血性疾病,不稳定的脊柱损伤,多发性创伤伴不稳定的骨折,近期腹部手术需要限制体位,头面部严重损伤,妊娠等情况[7]。其次,评估患者的意识状况和镇痛镇静评分,清醒患者予以解释,说明操作的目的、方法、意义,以取得患者的配合,消除其恐惧心理。俯卧位时要予以充分镇痛镇静,RASS评分-4到-3分。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆另外还要评估患者的生命体征、血流动力学是否能够耐受俯卧位,评估皮肤情况和各类管道的安全性以减少并发症。
1.2.3 程序化的俯卧位方案
1.2.3.1实施前的准备: 俯卧位前要暂停肠内营养1h并监测胃残留量,查看呼吸机使用模式、参数及氧浓度、监测气囊压力并充分吸引气道及口鼻腔的痰液,翻身前高浓度吸氧2分钟;急救药品的准备:肾上腺素、阿托品、利多卡因、可达龙、多巴胺、镇静剂等;急救物品的准备:气管插管或气管套管、喉镜、简易呼吸器、除颤仪等;另准备软枕4~5 和面部啫喱垫1个;准备新电极片5个。
1.2.3.2具体操作:采用制作“三明治”方法,患者身体下方垫一床大单,各类导线、引流管、输液袋和引流袋放在大单上,胸部、腹部、髋部、膝盖处各放一软枕,在最上方再垫一层大单。一人(医生或高年资护士)位于床头,负责气管插管/套管、呼吸机管道的妥善固定、头部的安置和发出口令,床的左右两侧各安排两人负责整体翻转,左右两侧的护士将上下两层大单叠齐同时向内卷,直至将患者牢牢的固定在两层大单中间。翻身时由位于床头的人发出口令,其余四人双手抓住卷起的大单将患者平移向床的一侧,使患者身体尽量与床垂直,然后将患者转为俯卧位,头下垫面部啫喱垫,固定好气管插管/套管,连接监护仪导线、输液、引流管等,安置患者。最后再次检查各管道的通畅性及保证换能器位置正确。
1.2.4动态的病情监测:责任护士在将患者进行PPV过程中必须动态严密监测患者生命体征的变化。仰卧位变为俯卧位时由于胸腔内压力增加,导致静脉回心血量和左心室容积下降而降低[8],所以部分患者在变换体位后会出现心律失常、血压下降或血氧饱和度下降。PPV后1小时后复查血气,评估治疗的效果,在俯卧位过程中动态监测动脉血气分析,并根据结果调节呼吸机参数。
1.2.5并发症的预防 (1)压疮的预防: PPV治疗前采用Braden压疮评分进行评估,l8~15分为轻度危险,14~13分为中度危险,12~l0分为高度危险,而9分则为极度危险。PPV时压疮的好发部位为双侧肩部,双侧肘关节,双侧髂前上棘、膝关节髌骨面、足趾,女性乳房(男性生殖器)以及头面部的前额、眼、面颊、鼻、下颌、双侧耳廓。如果患者的俯卧位时间较长,我们采取每2h为患者翻身一次,在患者身体两侧轮流加垫薄型软枕,以减轻一侧身体的压力。对于发生压疮危险系数高的患者要经常在小范围内挪动患者的肢体,避免长时间受压,如双手可平行置于身体的两侧或向上头的两侧,定时改变下肢枕头垫高的部位从而改变受压点。由于患者俯卧位时头面部处于低垂位, 容易出现水肿,因此应将面部啫喱垫高,并定时变换头部位置。(2)非计划性拔管的预防:PPV前仔细评估各个管道的深度、固定情况及伤口情况。妥善固定各类管道,人工气道需要高年资护士评估确认在位通畅,妥善固定,在不影响颈静脉回流的情况下偏紧为宜,防止变换体位时造成气管插管的滑脱[3]。静脉输液管路在无特殊用药的情况下可先封管,待体位改变结束后再继续输液。胸腹腔引流管应用高举平台法二次固定,避免牵拉。翻转后及时检查各类管道,避免打折扭曲,避免放在患者手能碰到的位置,必要时给予有效约束。(3)坠床的预防:PPV前后责任护士要检查床栏是否固定良好,给予患者充分镇静和有效的约束。翻转过程中两侧的护士要注意保护患者,动作轻柔,减少患者的不适。
2 结 果
本组11例患者实施了80例次的PPV,无1例次有护理安全不良事件发生。
3 讨 论
PPV是目前能降低重度ARDS死亡率的少有治疗手段之一,且操作简单,不增加医疗费用,不产生致死性并发症,值得临床推广[3]。但在某些研究中显示,其对病死率并未产生较大影响,可能与在实施PPV时发生人工气道或其他管道意外脱出等不良事件有关[9]。一旦出现意外伤害,则抵消甚至逆转了PPV所带来的益处。而气管导管堵塞或脱出、导管脱出和压疮的发生均与操作过程的护理有关,因此在实施PPV时加强护理安全管理,显得非常重要。因为护理安全是护理质量的重要内涵和基础,安全有效的护理是促进患者痊愈和康复的保障,只有加强护理安全,护理质量才能得到根本体现。
集束化策略不仅是一种有效的管理方法,更是一种质量管理的理念,通过对有循证依据的管理措施进行优化,归纳形成“捆绑”的具体措施,根据实际情况制订出适合本科室的详细护理管理流程,从而为患者提供尽可能优化的全方位的医疗护理服务,从而增加疗效,改善患者的预后。我们通过查找相关文献,制定了ARDS患者实施PPV的集束化安全管理措施,这些措施均有循证医学的支持,在执行过程中,我们将培训、评估、俯卧方案、监测、并发症的预防等措施视为一个整体,每一项都不可或缺,认真持续地执行每一项安全管理措施,结果无1例次发生安全不良事件,从而全方位地保证了患者的安全。周建珍[12]等研究发现与常规护理相比,集束化护理干预能有效地减少了ARDS患者实施PPV常见并发症的发生。因此,对PPV患者实施集束化安全管理措施能有效预防护理安全不良事件的发生,是保证PPV患者安全的一种有效方法。
参考文献
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[10]周建珍,张传兰,郑秋兰.集束化护理对减少ARDSPPV病人并发症的效果分析[J].全科护理,2017,15(9):1028-1031.
论文作者:周月红 陈华玉(通讯作者) 宋燕波 左祥荣
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年9期
论文发表时间:2018/10/19
标签:患者论文; 安全管理论文; 措施论文; 并发症论文; 气管论文; 发生论文; 管道论文; 《临床医学教育》2018年9期论文;