平度市人民医院 山东青岛 266700
摘要：目的 探讨人工股骨头置换联合抗骨质疏松治疗老年股骨粉碎性粗隆间骨折的临床疗效。方法 65例股骨粗隆间粉碎性不稳定性骨折患者，随机分为观察组32例和对照组33例。两组均行加长柄人工股骨头置换治疗，观察组术后给予抗骨质疏松药物阿法骨化醇胶丸、维生素D、阿伦膦酸钠等治疗10周；术后6个月行Harris评分判定疗效。结果术后6个月，观察组优良率为93．7％，对照组为81．8％，优良率比较有统计学差异（P<0．05）。术后随访12～24个月，观察组无假体松动、假体周围骨折及其他部位骨质疏松性骨折发生，骨折均愈合；对照组发生假体松动2例，其他部位骨质疏松性骨折2例；对照组术后发生并发症例数多于对照组。结论 人工股骨头置换联合抗骨质疏松治疗是老年不稳定性股骨粗隆间骨折的有效疗法。
关键词：股骨粗隆间骨折；老年人；人工股骨头置换；骨质疏松；药物治疗
随着我国逐步进入老龄化社会，老年骨质疏松合并股骨粗隆间骨折患者明显增多[1]，特别是粉碎性不稳定型股骨粗隆间骨折患者亦相应增多，如行传统内固定治疗，常因粉碎性骨折、骨质疏松致内固定松动，导致手术失败。行人工关节置换同时，联合药物治疗骨质疏松症，可有效地避免内固定松动等相应并发症，预防再骨折发生。2013年8月～2014年8月，我院采用加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间不稳定性骨折患者32例，同时联合抗骨质疏松药物治疗，效果良好。报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 选择入住我院的老年股骨粗隆间不稳定性骨折患者60例，男20例、女40例，年龄75—89岁、平均80岁。骨折类型按Evans—Jenson分类为Ⅲ型13例，Ⅳ型23例，V型24例。致伤原因为自行摔伤42例，交通事故伤18例。选择标准：①75岁以上粉碎性不稳定性骨折；②有明显的骨质疏松；③合并多种内科疾病，经治疗，无明显手术禁忌证；④伤前具下地活动能力。患者x线片显示有重度骨质疏松，患侧髋臼无病变。将60例患者随机分为观察组30例、对照组30例，两组临床资料比较无统计学差异。
1．2 方法
1．2．1术前准备 两组入院后完善辅助检查，积极控制处理内科疾病，做好围手术期前准备。按照假体柄插入股骨髓腔的有效长度达到70mm以上的要求及应力分析结果，选择加长柄水泥型人工髋关节假体（柄长200-205mm）。
1．2．2手术方法 确认无手术无禁忌患者，采用联合腰麻，均采用髋关节后外侧入路，显露切除股骨头，确定股骨距长度，保留残留股骨颈。对股骨颈基底部尚完整者，以髓腔锉为内填充模块，骨块复位，重建骨性标志，确定前倾角。无明确骨性标志者，屈髋屈膝90度，足底朝天，使假体柄冠状面与股骨颈平面成15度。股骨大转子顶点与假体头中心点在同水平高度。将大骨块克氏针张力带固定后，行骨水泥固定股骨柄，必要时股骨距用骨水泥重塑。手术时间60～110min、平均80min，术中出血量200～600ml、平均300ml。
1．2．3术后处理 两组术后患肢均置于外展中立位，穿防旋鞋。术前半小时预防性应用抗生素，术后预防应用48h，常规放置脑科硅胶引流管；术后即床上主动或被动行足踝及踝关节活动，次日嘱其行患肢肌收缩功能锻炼，行患肢气压治疗，以预防深静脉血栓形成；3d后据患者体质情况，鼓励扶拐下床行走。采用利伐沙班，预防深静脉血栓形成，积极治疗原内科疾病。在此治疗基础上，观察组加服抗骨质疏松药物阿法骨化醇胶丸0．5ug，维生素D咀嚼片1．5g，阿伦膦酸钠片10mg，均1次／d，10周为一疗程；鲑鱼降钙素100U皮下注射，隔日1次，连用15-30d。术后6个月行Harris髋关节评分[2]，判定疗效。
1．2．4统计学方法 采用SPSSl0．0统计软件，计数资料以百分比表示，组间比较用，检验。P≤0．05为差异有统计学意义。
2 结果
2．1两组疗效比较 两组术后均康复，切口均一期愈合，x线检查提示假体在位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后6个月，观察组优18例，良11例，可1例，优良率为96．67％；对照组优13例，良11例，可2例，差2例，优良率80．0％。两组优良率比较有统计学差异（P<0．05）。
2．2两组并发症发生情况比较 两组术后随访12～24个月、平均18个月。随访期间，观察组无假体松动、假体周围骨折及其他部位骨质疏松性骨折发生，骨折均愈合；1例因术后呛咳误吸入住ICU，出现髋关节脱位，给予闭合复位及加强护理后，自行出院。对照组发生假体松动2例，其他部位骨质疏松性骨折2例。对照组术后发生并发症者多于观察组。
3 讨论
3．1 股骨粗隆间骨折治疗方案 股骨粗隆间骨折常见老年人髋部外伤，骨科最权威骨科指导-《坎贝尔骨科手术学》（第10版）、《中华医学杂志》、《实用骨科学》均认为，转子间骨折的非手术治疗基本已被放弃。手术治疗的目的就是达到骨折端坚强和稳定的固定。股骨转子间骨折常用的内固定器有2大类：带侧方钢板的加压滑动髋螺钉和髓内固定装置。带侧方钢板的加压滑动髋螺钉需骨折端内侧皮质有较好支撑。考虑老年转子间 粉碎性骨折，骨质疏松严重，内固定困难。髓内钉术中需较多透视，并且与骨折粉碎有关。考虑老年转子间粉碎性骨折，骨质疏松严重，髓内钉固定手术难度大。坎贝尔骨科手术学认为，对于严重骨质疏松的老年性转子周围不稳定骨折患者，没有更好的内固定方法。早在2005年，中国人民解放军总医院就在《中华医学杂志》上发表论文，《高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究》认为，对于高龄，非稳定性，严重骨质疏松患者，人工股骨头置换术应为适宜的手术方式。此手术术后可以早期活动髋关节，预防深静脉血栓形成；利于翻身护理，避免长期卧床褥疮、泌尿系肺部感染。采用人工股骨头置换术治疗高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折，操作简单、创伤小，住院时间短、并发症低、死亡率低、可明显改善患者的生活质量。特别是近年，老年性股骨粗隆间骨折行人工股骨头置换的优越性更被骨科所确认。
左进步等[3]采用人工股骨头置换术治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折，患者术后髋关节优良率为92．1％。尹庆伟等使用加长柄人工股骨头置换治疗老年股骨粗隆间粉碎性骨折，术后髋关节优良率为84．17％；故加长柄人工股骨头置换是治疗高龄股骨粗隆间粉碎性不稳定骨折的有效方法。但关节置换术后可能发生感染、假体松动、骨吸收，假体周围骨折等，因此，患者一期行人工关节置换术需慎重考虑，需严格手术适应证，加强术中操作技巧。
3．2 假体的选择 由于老年患者的股骨近端处骨质疏松、粉碎性骨折移位，若行生物型假体置换，柄和近端骨的压配力量小，早期稳定性差，易导致松动，髓腔劈裂再骨折。骨水泥型假体可获得理想的初始稳定性，故首选骨水泥型假体。考虑国人平均寿命低于75岁，故对于老年，髋关节无病变者，首选人工股骨头置换。由于粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，若使用为标准人工股骨头假体（假体柄长度通常为110～150mm），达不到股骨远端的有效固定长度，故应选择加长柄骨水泥型人工髋关节假体，并要求假体远端与完整髓腔的固定长度>70mm。
3．3 抗骨质疏松治疗的必要性 髋部骨折为老年骨质疏松性骨折的好发部位。老年骨质疏松患者，成骨细胞活性低，骨折部骨形成速度远低于骨破坏速度，致骨量逐渐丢失，骨小梁变薄变形、直至消失，骨脆性增加，骨原生物力学被破坏，易发生骨折[4]。骨折后的制动、固定使骨质疏松进一步加重。合并骨质疏松性骨折行内固定后，在骨折愈合期成骨细胞数量减少，成骨能力降低，而破骨细胞吸收能力旺盛，导致骨痂质量下降，使骨折愈合过程延缓，骨折愈合时间延长，易导致内固定失败。假体置换术后，若原骨质疏松症未得到有效治疗，加上假体周围应力遮挡等原因进一步加重局部骨质疏松，易产生假体松动、假体周围骨折。研究表明，长期抗骨质疏松治疗可明显降低高龄女性椎体骨折的发生率及骨折后患者的病死率。我院治疗骨折的同时联合应用鲑鱼降钙素、阿伦膦酸钠、阿法骨化醇、维生素D咀嚼片4种作用机制不同的药物抗骨质疏松治疗，有效地改善了患者的骨骼质量，避免了因骨质疏松所致的假体松动、假体周围骨折。因此，我们认为，对老年股骨粗隆间骨折患者，行人工股骨头置换的联合抗骨质疏松药物治疗，对其预后有积极作用。
参考文献：
[1]Park—Wyllie LY，Mamdanni MM，Juurlink DN，et a1．Bisphosphonate use and risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures in older women[J]．JAMA，2011，305（8）：783-789．
[2]Harris WH．Traumaic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture by mold arthrop-lastyan．An end-result study using a new method of result evaluation[J]．J Bone Joint Surg Am．1969，51（4）：737．
[3]左进步，余磊，梁宏伟，等．人工股骨头置换术治疗高龄股骨粗隆问骨折中股距重建的策略[J]．中国矫形外科杂志，2012，20（2）：186-188．
[4]黄淑纾，林华．老年性骨质疏松性骨折的发生与预防[J]．中国骨质疏松杂志，2012，18（4）：381-386．
论文作者:罗海燕,邓光启
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/4/7
标签：股骨论文; 骨质疏松论文; 术后论文; 假体论文; 患者论文; 股骨头论文; 老年论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;