苏亚娟（南京医科大学第二附属医院肾脏科 江苏南京 210003）
【摘要】报告1例维持性血液透析患者合并脑出血脑室引流的护理。患者规律血液透析四年，头痛一周入院，CT示右侧额颞顶部硬膜下出血，保守治疗一周后病情加重，行硬膜下血肿清除及脑室引流术，术中引流陈旧积血60ml，术后予引流、无肝素床边CRRT、胃肠减压止血、降压、化痰、保护胃黏膜等治疗，护理上给予细致病情观察、生活照顾、用药指导及心理疏导等，患者恢复良好，术后10天出院。
【关键词】血液透析 脑出血 脑室引流 护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2013）35-0284-02
维持性血液透析患者发生脑出血的危险性很大，对维持性血液透析脑出血患者进行无肝素透析2～4周,同时予以常规的治疗和护理。2013年4月我科成功为1例维持性血液透析患者合并脑出血行脑室引流术，术后恢复良好，已出院，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者张革，男，46岁。因“规律透析四年，头痛一周”入院。2013-03-15在透析途中乘坐公交有过一次急刹车，透析结束后自感头痛不适，伴有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，当晚就诊于当地医院，考虑“上呼吸道感染”予对症治疗，头痛稍有好转，未再呕吐。近一周以来自感头疼不缓解，呈持续性钝痛，每次透析后疼痛感加重。检查头颅CT：右侧额 颞 顶部硬膜下出血，伴相邻脑组织轻度肿胀改变。为进一步诊治收入我科。入院后予无肝素透析治疗，请脑外科会诊后建议保守治疗为主，予卡洛磺那止血，博斯捷营养脑细胞，嘱患者绝对卧床休息，避免情绪激动，保持大便通畅，患者配合度极差。3.27透析后行头颅CT途中喷射性呕吐一次。CT显示：右侧额顶叶枕部硬膜下出血，脑疝形成可能；少量蛛网膜下腔出血，患者血压较高，BP：200-240/95-100mmHg,予心痛定含服效果不明显，予舒亚持续泵入。4.2凌晨患者出现嗜睡，逐步进展至浅昏迷。查体：BP:230/130mmHg。HR：80-130次/分，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆于4.3凌晨行硬膜下血肿清除及脑室引流术，术中引流陈旧积血60ml，术后患者仍处于昏睡状态。呼之能应，不能对答，体温增加，最高37.8摄氏度。术后予引流 无肝素床边CRRT胃肠减压 止血 降压 化痰 保护胃黏膜等治疗，4.4患者意识转清，可回答简单问题，有咳嗽咳白色粘液痰。4.11患者坚持出院，劝说无效，嘱其出院后继续规律无肝素透析治疗，静卧，避免情绪激动，继续降压治疗，定期复查头颅CT。
2 护理
2.1患者经头颅CT定位后，为患者做好术前准备，协助患者平卧位，头部抬高10°～20°，并偏向健侧，遵医嘱应用镇静剂，头部皮肤严格消毒，按无菌操作原则，协助术者钻颅骨定向穿刺推注适量冲洗液，然后将直径为0.3cm，长35cm的硅胶管经钻孔处置于出血部位进行引流，末端连接引流袋。
2.2保持穿刺引流通畅 协助患者取健侧卧位，使穿刺部位悬空，避免引流管扭曲打折或脱落，严格掌握引流袋的高度，将无菌引流袋置于床旁或低于创口部位，以保持引流通畅，脑室引流应设定引流的压力，根据基准点与控制回路的流出点高度差来设定，引流袋高出头部15～20cm,颅内压超过设定压，脑脊液即排入引流袋，若引流袋过高，则达不到引流的目的，过低则形成负压引流，流出速度过快，则出现低颅压综合征。当患者更换体位头部上抬时随时调整引流袋的高度，应先夹管再搬动患者，同时防止引流管脱落及管腔折曲受压，如发现引流管不畅时，应查找原因及时处理。
2.3保持穿刺部位清洁、无菌 每日用2%碘伏棉球消毒穿刺部位2次，每日更换无菌纱布及引流袋。护士操作时严格遵守无菌操作原则，随时观察导管引流伤口有无感染征象，监测生命体征，如有异常及时报告医生配合处理。
2.4引流液观察 密切观察引流袋的颜色、性质、量的变化，准确记录24h引流量，患者在置管后第1天一般出血较多，随着颅压下降出血量减少;第2天逐渐减少，为了准确记录，应将引流液倒入量杯测量。若引流液突然变为鲜红色并且流速过快，提示有活动性再出血，应报告医生及时处理。
2.5拔管 脑室内血液清除干净即引流量与出血量的比例基本相等时，一般在置管3天后拔管，如准备拔管时必须关闭引流管24h，观察有无颅内压升高，无引流液排出，病情平稳后再拔管。拔管前复查头颅CT，伤口消毒后用无菌纱布覆盖处理，保持伤口周围清洁干燥，防止交叉感染。
2.6做好透析的护理 脑出血患者绝对卧床休息，透析采用床边无肝素CRRT治疗，CVVH模式，4次/周，6-8h/次。
2.6.1高通量聚砜膜滤器，面积1.5m2,管路预冲时，生理盐水2000ml加温至37℃冲洗管路，彻底排尽透析器内空气，连接动静脉端管路，浸泡、循环20分钟。
2.6.2使用透析用留置针穿刺动静脉内瘘引血，Qb220min,透析用留置针，可避免患者因躁动造成血肿、血泵停止，导致增加凝血的风险。
2.6.3置换液温度37.0℃，流量2000-4000ml/h,前稀释，夹闭动脉端，用生理盐水冲洗滤器及管路20分钟一次，500ml/h,冲洗量在超滤中清除。
2.6.4病情观察：专人操作及护理，密切观察机器各压力参数变化，冲洗时仔细观察动静脉壶有无凝血块及滤器纤维凝血面积。静脉压＞160mmhg,滤器凝血＞50%时，予以更换。
3 小结
脑出血脑室引流后引流管的护理，在于如何保持引流管通畅，昏迷患者常有烦躁不安的症状，容易使引流管扭曲，为此，要对患者进行约束固定，巡视检查。更换卧位时，要处理好引流管后才能搬动患者，以保证引流管的通畅，引流袋应处于最佳引流位置。由于不同部位引流患者的原理不同，护理人员应严格执行床前交接班，均要掌握正确的引流方法和特殊的处理，确保患者早日康复。患者是规律血液透析的病人，合并脑出血后给予无肝素透析，在透析过程中注意观察透析器和管路有无凝血情况，应随着冲洗生理盐水不断调整脱水量。
论文作者:苏亚娟
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
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