关键词：卒中；静脉溶栓；功能依赖性
分类号：R741.05，R743.32
Functional dependence in the treatment of intravenous thrombolysis in patients with mild stroke
Jia Hui
(1. Inner Mongolia Medical University, Hohhot, Inner Mongolia 010110;
2. Department of Neurology, People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Hohhot 010017, Inner Mongolia)
Abstract: Objective: To explore the role of intravenous thrombolysis in patients with mild stroke and the effect of functional dependence on intravenous thrombolysis. Methods: A total of 194 patients admitted to the hospital with acute cerebral infarction were selected as the research object For BI score <80 (function-dependent positive group) and BI score ≥80 (function-dependent negative group). Results: The ratio of positive disability results and positive functional results in the intravenous thrombolysis group was higher than that in the non-intravenous thrombolysis group, and the difference was statistically significant (P <0.05). Conclusion: Intravenous thrombolysis of alteplase can improve the functional outcome of patients with mild stroke, and is affected by the functional dependence upon admission.
许多急性缺血性卒中（AIS）患者因入院时的NIHSS评分较低而放弃静脉溶栓治疗（IVT）[1],但这些患者中只有68％可以出院而没有残障[2],而且NIHSS评分低的患者常见的语言障碍，远端麻痹和步态障碍可导致长期甚至终身的致残性缺陷[3]，因此对入院NIHSS评分较低的轻度卒中患者进行静脉溶栓治疗安全性及有效性的研究越来越得到重视。有研究显示[3]轻度和非致残性神经功能缺损的急性缺血性卒中患者对静脉溶栓治疗有不同反应，这可能取决于他们入院时的功能依赖性（FD）水平，因此建议通过标准措施如Barthel指数（BI）来评估患者功能依赖性的严重程度。本研究旨在探究静脉溶栓对NIHSS评分为0-5的轻度卒中患者的影响以及功能依赖性在轻度卒中患者静脉溶栓反应中的影响。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2018年1月至2019年12月收治的急性缺血性脑卒中患者194例作为研究对象，随机分为接受静脉溶栓组（IVT +）和不接受静脉溶栓组（IVT-），为了探究入院时功能依赖性的水平是否会影响轻度卒中患者对静脉溶栓治疗的反应，使用Barthel指数（BI）评估功能依赖性，将受试者分为BI得分<80（功能依赖性阳性组）和BI得分≥80（功能依赖性阴性组）。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）入院NIHSS评分为0-5。排除标准：（1）入院前mRS评分> 1；（2）颅内CT血管造影检查发现大血管闭塞；（3）症状发作的时间间隔> 4.5 h。
1.2方法
完善基础变量：年龄，性别，血管危险因素等。入院时采用NIHSS评分确定卒中患者的严重程度，并给予IVT +阿替普酶标准计量（0.9mg/kg）静脉溶栓治疗，同时检测颅内出血（ICH）的发生情况（症状性ICH（sICH）的定义基于欧洲合作性急性卒中研究（ECASS）III协议[4]），后期IVT+和IVT-采用相同的治疗方案。通过卒中后3个月的mRS评分和入院时和3个月时计算的BI评分评估功能结局。
1.3结果指标
有效终点：（1）阳性残疾结果比率（DO+），定义为3个月mRS评分0或1； （2）阳性功能结果比率（FO+），定义为3个月时的mRS评分为0或1加BI评分为95或100。
安全终点：（1）3个月的死亡率；（2）存在sICH。
1.4统计学方法
数据采用 SPSS20.0统计软件进行数据处理，计量资料用均数＋标准差（ｘ±ｓ）表示，使用U检验对连续变量进行统计分析，使用Fisher精确概率检验对分类变量进行统计分析，通过逻辑回归分析进行多变量分析，采用t检验，计数资料采用 χ２检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
2.1静脉溶栓的安全性和有效性 对比静脉溶栓组和非静脉溶栓组，发现静脉溶栓组的DO+和FO+高于非静脉溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05),说明静脉溶栓对于轻度卒中是有效的。静脉溶栓组的出血性转化高于非静脉溶栓组，差异有统计学意义（P<0.05)，但是两组之间3个月的死亡率相差较小，差异无统计学意义（P>0.05)。见表1。
表1 静脉溶栓与否疗效性和安全性终点的分析 （n，%）
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2.2阳性致残结果和阳性功能结果 通过单因素分析发现，除了静脉溶栓治疗，DO+也与年龄较小,入院时NIHSS评分较低以及入院时BI评分较高相关。对于FO+，发现与年龄较小,入院时NIHSS评分较低,95％CI以及入院时BI评分较高相关。通过多变量分析发现，静脉溶栓治疗仍然是轻度卒中患者DO+和FO+的独立预测因子。见表2。
表2 积极的残疾结果和积极的功能结果的多变量分析
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3.讨论
对于轻度卒中，众多学者给出了不同的理解。Fisher等探索卒中定义与结果之间的关系，发现NIHSS评分≤3的患者的短期和中期预后最好，因此作者建议使用此易于使用的定义[5]。但最新研究显示[6]，NIHSS（从0到5）是定义轻度卒中的最常用工具。因此本研究使用NIHSS评分0-5来识别具有轻度卒中症状的患者。然而，尽管NIHSS较低，但仍有几例患者在入院时受到严重功能依赖性的影响。在本研究中观察到BI得分的中位数为75，而样本的BI得分<80占51.7％。这种差异可能是由于NIHSS无法检测出后循环中风的症状不稳定，步态障碍和吞咽困难，可能会导致严重的残疾。因此，我们认为在表现为NIHSS分数低的患者之前，应仔细评估其是否存在可能的致残症状，然后再将其标记为受轻度卒中影响。当患者受到AIS的影响并适合进行IVT治疗时，卒中与致残或非致残症状之间的确切区别变得尤为重要。在本研究中，超过70％的AIS患者未接受IVT治疗。Huisa等学者研究了133例入院NIHSS评分≤5的轻度缺血性卒中患者，并且观察到接受或未接受阿替普酶治疗的患者有相似的预后[7]。Spokoyny等人分析了276例轻度缺血性中风症状患者，其中83例接受了IVT治疗，发现治疗组mRS 2-6在90天的患病率为37.4％，未治疗组为31.1％（p = 0.44）[8]。相反，Urra等报告指出，IVT对轻度卒中患者在3个月的mRS评分的降低比例有较大的相关性[9]。最近，Haeberlin等人在370例NIHSS得分≤6的连续AIS患者中比较了3个月的功能结局，发现尽管轻度AIS患者不论治疗类型如何都有良好的预后，但接受IVT的患者更容易完全缓解症状（mRS评分= 0 ）[10]。在本研究中，我们也观察到IVT对结局指标的主要益处。
4.结论
静脉溶栓可以改善NIHSS评分低的轻度卒中患者的功能预后，有益效果受到FD的影响。对于轻度卒中加致残症状的患者，我们建议应尽快进行IVT治疗。而为了区分具有残疾或非残疾症状的轻度缺血性中风患者，建议使用BI来进行评估。
参考文献
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[8].?Spokoyny I., Raman R., Ernstrom K., et al.Defining mild stroke: Outcomes analysis of treated and untreated mild stroke patients[J].?J. Stroke Cerebrovasc. Dis.?2015;24:1276–1281. ?
[9].Urra X., Ari?o H., Llull L., et al.The outcome of patients with mild stroke improves after treatment with systemic thrombolysis[J].?PLoS ONE.?2013;8:e59420.
[10].Haeberlin M.I., Held U., Baumgartner R.W., et al. Impact of intravenous thrombolysis on functional outcome in patients with mild ischemic stroke without large vessel occlusion or rapidly improving symptoms[J].?Int. J. Stroke.?2019;17:279-283
论文作者: 贾慧,
论文发表刊物:《中国医学人文》2020年6期
论文发表时间:2020/5/6