郭继民 黄开元 姜砚劼 柯利平 严正 占晨光
（黄石市四医院骨科 湖北 黄石 435006）
【摘要】 目的：利用小夹板辅助手法复位治疗儿童前臂双骨折，观察该方法的临床效果。方法：利用小夹板的特点，在传统手法的基础上采用小夹板辅助复位并利用小夹板和石膏外固定治疗64例儿童前臂双骨折患者。结果：64位患者前臂双骨折均愈合，平均愈合时间为4.6周，前臂旋转功能按Anderson评定标准，优良率98%。结论：小夹板辅助手法复位治疗儿童前臂双骨折，手法更简单，骨折复位后利用小夹板联合石膏外固定，骨折易维持稳定，疗效确切。
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0367-02
手法复位外固定治疗儿童前臂双骨折具有效果好，痛苦少，花钱省等特点，但操作手法较难掌握。我院自2009年以来采用小夹板辅助手法复位治疗64例儿童前臂双骨折患者，操作更简便，并发症少，指导如下：
1.临床资料
1.1一般资料
所有患者均为闭合性骨折，无明显皮肤擦伤，挫伤或裂伤。年龄1岁～13岁，平均年龄7.5岁。男39例，女25例。骨折部位，上段12例，中段30例，下段22例。骨折类型，青枝骨折23例，横型骨折28例，斜型骨折13例。
1.2治疗方法
1.2.1麻醉 部分青枝骨折患者无任何麻醉，能配合的较大儿童采用臂丛麻醉，较小的儿童采用基础麻醉。
1.2.2方法 对部分青枝骨折不施麻醉者，由家属抱坐于怀中，肩外展90°，前屈30°，屈肘90°，前臂中立位。一助手轻牵患儿手部，另一助手牵肘部，术者将一较宽的夹板置于骨折成角的凹侧，术者双手拇指按住骨折成角的顶部，余四指握位夹板，以夹板为支撑，双拇指向夹板侧用力按压骨折顶部，当夹板变弯，术者感觉骨折已复位或听到骨折复位声响，此时维持夹板位置，再于对侧置另一较宽夹板，捆绑夹板固定，然后再辅以高分子塑型石膏超肘关节前臂中立位屈肘90°固定（不能自我控制者）。
对施以麻醉患者，平卧位，肩外展90°，前屈30°，屈肘90°，两助手维持牵引，术者先以舒筋手法，理顺骨折断端软组织[1]，重叠移位易被纠正，旋转移位亦能部分纠正。然后术者持一较宽夹板，置于患儿前臂的背侧，选其中一骨，术者双手拇指将两骨折端向夹板方向挤压，过程中根据骨折有无侧方移位或旋 转移位的情况术者以夹板为支撑双拇指采用内或外拨以及提示助手采用旋前或旋后牵引来纠正侧方和旋转移位，感觉到骨折断端有接触时，助手维持轻牵，术者在双拇维持复位姿势不变的情况下，握于夹板的四指用力将骨折端试行反向成角判断骨折复位的稳定性，以及微调使骨折更精确复位。该骨折复位后，另一骨折往往仅需同样方法微调即可。然后于前 臂掌侧再置一较宽夹板，绷带捆绑固定，并于前臂中立位屈肘90°辅以高分子塑型石膏超肘关节固定（不能自我控制者）。
1.2.3骨折复位固定后的治疗同样重要，主要是三个方面：一方面需密切观察患肢疼痛变化及肿胀血运情况，特别是伤后72小时内，预防发生缺血性肌挛缩；第二方面是康复锻炼，行手指屈伸抓握练习，患肢上举练习；第三方面是定期复查，安排在治疗后三天，一周、两周、四周、六周，了解固定情况及骨折愈合情况，根据复查结果适时去除外固定。
2.结果
64位患者前臂双骨折均愈合，均获随访，最短随防时间6周，最长1年，前臂旋转功能按Anderson评定标准[2]优：50例，骨折愈合，肘腕关节活动度丢失<10°，丢失前臂旋转功能<25%；良13例。骨折愈合，肘腕关节活动丢失<20°，丢失前臂旋转功能<50%，差1例，其标准为骨折不愈合或畸形愈合或伴慢性感染，该患者为畸形愈合，前臂旋转功能丢失>50%，优良率>98%。
3.讨论
3.1 尺桡骨双骨折多发生于3～12岁儿童，占儿童骨折的3%～6%[3]，儿童骨折有其自身的特点：儿童处于机体生长旺盛期，骨折愈合能力强，同时塑形能力亦强大；儿童骨骼有机质多，韧性大，骨膜肥厚坚强，骨折后一侧骨膜常能保持完整，手法复位时形成骨膜铰链，是应用三点矫形原理的基础，也是骨折满意复位及维持复位效果的基础。所以儿童前臂双骨折保守治疗往往能取得良好效果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但凡事都有例外，不能一概而论，对于不稳定前臂双骨折，以及不能使用外固定者，比如有开放的伤口，合并神经，血管损伤者，则手术治疗是最佳选择[4]。
3.2 手法复位是利用力学的三点固定原则及杠杆原理，在充分了解受伤机制，骨折移位情况下，采用“拔伸牵引，手摸心会，反折回旋，端提捺正，扳正分骨”，沿着造成移位途径逆向还原。该方法是祖国医学处理骨折的经典总结，短短二十个字，说起来容易做起来难。在实际应用中是需要经过较长时间的实践体会，有一个较长的学习曲线才能掌握。在当前医疗环境下，手术治疗几乎成了年轻医生的“第一选择”。有没有一种更简单的方法，既能满足患方迫切的“不开刀，痛苦少，效果好，省钱”愿望，又确切可靠呢？在临床实践中，本人根据小儿骨折的特点及骨折复位的原理，摸索出一种简单有效的方法：小夹板辅助手法复位配合石膏外固定治疗儿童前臂双骨折。儿童骨膜肥厚是相对成人来说的，实际工作中，一些一侧骨膜完整仅是成角移位的骨折，施行手法复位时，由于术者力度控制失当，以及复位往往需要“矫往过正”，致完整侧骨膜出现断裂而形成完全错位的骨折，引起一些医患矛盾或增加治疗的难度。采用小夹板辅助复位时此类问题几乎可以避免，此时利用小夹板的弹性和韧性起到增强完整侧骨膜的强度，完成其铰链复位的作用，降低了术者心理负荷，同时简单易行，确切可靠。
对于那些完全移位的前臂双骨折患者，利用小夹板辅助复位，一方面是小夹板间接形成替代完整骨膜铰链作用，另一方面是保持既有的复位成果。两个方面都很重要，是保守治疗成功的关键。前臂双骨折完全错位时，骨膜完整性往往已遭到破坏，此时在一个三维空间完成四个骨折段的“空间对接”难度可想而知。儿童患者前臂肌肉力量不强，无需强力牵引，骨折缩短移位容易纠正，接下来对成角、旋转及侧方移位的纠正，传统方法采用端提和捺正，夹挤分骨及折顶回旋手法，较难掌握。此时采用小夹板辅助手法复位将问题由难变简：当骨折段被术者推挤按压到夹板方向时，一旦骨折端接触，骨折复位就成了平面上操作了，再利用夹板的弹性和韧性纠正骨折成角、侧方移位就变得相对简单了。小夹板的保持复位成果的作用这时也开始显示出来。传统手法复位是将双骨折复位全部完成后再取小夹板固定，往往一骨复位后，再复位另一骨时，先前复位的又容易出现复位丢失，此所谓“按下葫芦浮起了瓢”，让术者顾此失彼。当然，高手治疗儿童前臂双骨折，部分患者是可以采用双骨折同时复位的方法，但可供选择的病例有限，同时术者还必须是“得道高手”。一般来说，前臂双骨折手法复位通常先对一骨进行复位，多选择尺骨[5]，因为尺骨相对较直，是前臂旋转功能的轴心骨，且骨折出现旋转移位的少。当一骨复位基本完成后，夹板不要撤走，此时再对另一骨复位时小夹板对先复位骨能起到很好的保护作用。
3.3 骨折复位后的固定是维持复位成果的重要方面。传统采用四块小夹板，并于前臂掌侧及背侧放置分骨垫。本人采用两块宽夹板固定法，一方面简单易行，另一方面临床实践看，作用确实可靠[6]。由于儿童自我控制力差。单纯小夹板固定后很容易松动，早期有患者在肿胀消退后没有及时复诊，出现外固定小夹板被甩脱的情况。因此有人采用石膏辅助超肘固定，但老式石膏笨重，透气性差，影响X线穿透，患者依从性差。现在使用的高分塑形石膏，既轻便透气，又不影响X线穿透，所以本人常规在小夹板固定后采用屈肘90°超肘石膏外固定，效果良好。
3.4 儿童前臂双骨折的治疗是一个系统工程。虽然采用小夹板辅助复位法使操作更简便，提高治疗成功率，但前后期工作亦非常重要。与患方的沟通暂且不说。单从技术操作方面，首先术前需仔细阅片，了解损伤机制，最重要的是判断骨折旋转移位情况。旋转移位的度数与丧失的旋转功能的程度相一致[7]，而前臂旋转功能的恢复是治疗成功的关键，前臂双骨折的功能评定就是以旋转功能为重要参照的。其次，正确选择整复时机，越早越好，原则上要在肿胀发生之前。再次，康复治疗阶段，定期复查至关重要，避免骨折再移位及发生缺血性肌挛缩等严重并发症。
3.5 小夹板辅助手法复位配合石膏外固定治疗儿童前臂双骨折，是在充分领会传统方法精髓的基础上，让治疗更简单化，实用化，操作安全，效果确切可靠，明显减少了因反复多次复位整复造成的肌肉软组织损伤引起的相关并发症，具有较好的经济效益及社会效益。
【参考文献】
[1] 封寄春，童继杰，张安祥。前臂双骨折的理论与临床研究对非手术治疗的指导意义。中国中医骨伤科杂志，1996.4(4):4
[2] 王亦璁主编，骨与关节损伤[M]，第四版，北京：人民卫生出版社，2007，899。
[3] James H?Beaty,Jams R?Kasser着，五家让，李康华，胡建中主译，Rockwood &Wilkings Fractures in Children[M],长沙：湖南科学技术出版社，2005，419，436
[4] 戴克戎主译，现代骨科学[M]，北京：科学技术文献出版社，2003,274。
[5] 鲁刚，分骨折顶法整复治疗儿童尺桡骨双骨折[J]，中华现代中西医结合，2005，2（12）：69-70
[6] 余文君，王鹏云，沈茂荣，前臂双夹板与柯氏夹板固定治疗Colles骨折的比较[J]，辽宁中医药大学学报，2011，6，132-133
[7] 贺兵，田元高，熊福生，邹刚。夹板加石膏双固定在小儿尺桡骨双骨折中的应用[J]，西南军医杂志，2011，4，112
论文作者:郭继民,黄开元,姜砚劼,柯利平,严正,占晨光
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第26期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：夹板论文; 前臂论文; 儿童论文; 手法论文; 骨膜论文; 石膏论文; 患者论文; 《医药前沿》2015年第26期供稿论文;