【摘要】 目的 比较股骨近端防旋髓内针(PFNA)及股骨近端锁定加压钢板(PF－LCP)内固定治疗股骨粗隆间骨折临床疗效.方法 选择股骨粗隆间骨折患者７５例,随机分为两组,PFNA 组４０例予PFNA 内固定治疗,PF－LCP组３５例予PF－LCP内固定治疗,两组术后均予抗感染、抗凝、活血化瘀、促进骨质愈合及切口换药处理等治疗.结果 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及Harris评分比较差异具有统计学意义(P＜０．０５,PFNA 组疗效优于PF—LCP 组.结论 PFNA 内固定较PF－LCP内固定治疗股骨粗隆间骨折具有手术时间短、出血少、骨折愈合快、创伤小等优势,更值得临床推广使用. 【关键词】 股骨粗隆间骨折;PFNA;PF－LCP;手术【中图分类号】R２８１【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００６１－０２
股骨粗隆间骨折是老年患者的常见病,多发病.早期手术内固定可降低因相关并发症导致的死亡率和病残率,成为目前的治疗主张.对于老年不稳定型股骨粗隆间骨折,髓内固定是常用固定方式,具有创伤小、手术时间短、生物力学稳定等优点,但同时也存在骨折端塌陷、螺钉松动或“z”效应致锁钉松动、髓内钉断裂、迟发性股骨干骨折等可能的并发症.股骨近端防旋加锁髓内钉(PFNA)是北欧内固定协会(AO/ASIF)在股骨近端加锁髓内钉(PFN)的基础上改良的新型髓内固定系统,一定程度上克服了髓内固定的技术不足,并已被广泛接受.本文对比分析PF－LCP、PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折患者的疗效,以期为临床实践中选择合适的内固定材料提供依据.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 回顾性分析２０１３年０４月至２０１５年０４月采用PF—LCP、PFＧNA 治疗的老年股骨粗隆间骨折并获得随访的患者７５例,男４６例,女２９例; 年龄６５~８３岁,平均７４．４岁.致伤原因:跌伤５６例,交通事故伤１９例.骨折根据AO 分型:３１－A２．１型２１例,３１一A２．２型６例,３１一A２．３型２７例,３１ 一A３．３型２１例.受伤至手术时间３~１０d,平均５．２d,_______所有手术均由同一组医生完成.每组按采用的内固定方式分为PF－LCP组和PFNA 组.PF－LCP 组和PFNA 组患者年龄、性别、骨折类型、美国麻醉师协会(ASA)风险评分等一般资料差异无统计学意义.所有患者生命体征平稳,没有绝对手术禁忌证, 术前准备完善. １．２ 手术方法 PFNA 组:同样采用以大粗隆顶点稍偏内为进钉点,予开髓器开髓,近端扩髓后插入以同样的方法插入合适粗细PFNA 主钉,并调整主钉的插入深度及前倾角.主钉安放时的插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下１/３的股骨颈纵轴线上为标准.连接瞄准器后插入套筒至股骨外侧皮质,向股骨颈内钻入导针,透视位置满意后扩外侧皮质,沿导针方向将将适合长度螺旋刀片在解锁状态下直接打入,并顺时针旋转插入器使螺旋刀片对骨折端加压并锁定,远端可选择静态或动态锁定.C臂机透视位置满意后拧人尾帽并冲洗缝合.PF－LCP组:麻醉生效后,患者取仰卧位,躺于骨科手术牵引床上,将患髋垫高,以髋关节外侧切口为手术人路,于股骨大粗隆顶点向远侧切开,显露股骨大粗隆、股骨颈基底、股骨干上段骨折部位,尽量不剥离骨膜,远近端助手上下对抗牵引,复位股骨大粗隆骨折端后,远端助手固定患肢在手术台面上,将股骨近端解剖型锁定钢板置于股骨大粗隆外侧,近端沿斜孔在螺钉导向套筒引导下向股骨颈钻入三枚导针,C臂机透视见骨折复位满意、三枚导针位置正常后,在钢板远端以一枚螺钉周定,钢板近端首选一枚拉力螺钉将骨折端加压固定,再向头颈方向打入二枚锁定螺钉,然后将拉力螺钉换成锁定钉,螺钉长度距股骨头软骨面５－１０mm,骨折远端依次拧入锁定螺钉,经C臂机透视确保骨折对位对线满意后,用生理盐水冲洗切口并依次缝合伤口,留置负压引流瓶引流２４－３６h. １．３ 术后处理两组术后常规予抗感染、抗凝、活血化瘀、促进骨愈合及切口换药处理等治疗.并在术后１d即行股四头肌等长收缩锻炼及膝关节、踝关节等屈伸活动,第３天逐渐坐起,术后２周下地不负重站立,术后１~３个月根据x 线骨折愈合情况决定患肢逐渐下地负重程度.在综合考虑患者骨折类型、手术情况等因素下,鼓励患者尽早下床部分负重活动.
１．４ 住院期间观察指标记录患者手术时间、术中失血量、住院时间、术中并发症(如股骨干骨折、远端锁定困难等).１．６ 统计学方法 应用SPSS１７．０统计软件进行分析,计量资料以X±s表示, 组间比较采用方差分析;等级资料或定性资料采用检验或Fisher精确概率检验. ２ 结果所有患者均顺利完成手术,７５例患者获１O~３０个月随访,平均１５个月.PFNA 组在平均手术时间、术中失血量及住院时间方面明显优于PF－LCP组(P＜０．０５),见表１.PF－LCP组有３例出现钢板、螺钉断裂及髋内翻情况,PFＧNA 组未出现１例髋内翻;二组患者在术后心脑血管疾病、肺部感染等并发症方面无明显差异,PFNA 组有１例患者术中给予红细胞悬液输入,PF－LCP组８例术中给予红细胞悬液输入,术后PFNA 组有４例给予了红细胞悬液输入,PF－LCP组有３例给予红细胞悬液输入,二组总体输血率无差异.PFNA 组在骨折愈合时间及末次Harris评分优良率明显优于PF－LCP组(P＜０．０５), 见表２.
３ 讨论
目前,股骨粗隆间骨折的治疗是以复位和坚强固定为首选,原则上没有手术禁忌证的患者均应在早期实施手术治疗,非手术治疗仅限于合并其他疾病没有机会行走的患者,影响手术风险的内科相关疾病为相对禁忌证.如果患者能够耐受手术,早期手术治疗已成为目前公认的观点[１].股骨粗隆间骨折手术方法多种多样,主要有动力髋螺钉(DHS)、动力髁螺钉(DCS)、角钢板、Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN、PFNA)等,人工髋关节置换也是可供选择手段之一.[２]对于稳定股骨粗隆间骨折采用髓内固定或髓外固定无明显差异, 对于不稳定骨折,髓内固定因其生物力学优势目前被认为是股骨近端骨折治疗的首选方式[３－４].PFNA 是在股骨近端髓内钉(proximalfemoralnail,PFN)的基础上改良而来的.PFNA 既保持了AO 坚强固定的理念,生物力学稳定坚强,可早期下地行走.又体现了BO 和微创外科的精髓,生物力学实验证明,PFNA 螺旋刀片抗旋转稳定性和两枚螺钉系统相似.PFNA 有许多优点:a)创伤小,出血少;b)手术时间短;c)固定牢靠;d)操作方便;e)利于骨愈合;f)不易发生髋内翻. 本组资料结果也证实了PFNA 与解剖锁定钢板在手术时间、失血量方面有显著差异(P＜０．０５),同时两组在骨折愈合时间及髋关节功能方面也有显著差异(P＜０．０５).因此,PFNA 具有材料组织相容性好、排异反应小、可长期留存体内、术后并发症少等优点,是治疗股骨粗隆间不稳定型骨折较理想的内固定物. 参考文献[１] 姜磊,禹宝庆,傅青格．闭合复位PFN 治疗高龄股骨粗隆间骨折的体会[J]．中国骨与关节损伤杂志．２００６,２１(１):５９－６２． [２] HandollHH,parkerMJ,Conservativeversusoperativetreatmentforhip[ fracturesinadults[J]．cochraneDatabaseSystRev,２００８;３:CD０００３３７． ３] KimJW,OhC W,ByunYS,eta１．Abiomechanicalanalysisoflockingplatefixationwith minimallyinvasiveplateosteosynthesisinasubtroＧ[ chantericfracturemodell,[J]．JTrauma,２０１l,７O(１):El９－E２３． ４] 张殿英,姜保国,付中国,等．防旋股骨近端髓内钉治疗转子问骨折的初步疗效分析[J]．中华创伤骨科杂志,２００７,２３(１):９１—９３．
论文作者:于辉
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/1
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