膝关节骨性关节炎（KOA）是一种慢性发展的疾病，多见于中老年人，主要病变为关节软骨的退变、继发性的骨质增生以及骨质的破坏。临床表现为膝关节的肿胀、疼痛，活动受限，其特点为初期为阵发性、隐匿性的疼痛，渐渐发展为持续性疼痛，夜间尤甚，长期发展可致关节畸形，跛行，最终导致残废，给患者生活带来诸多不便，严重影响生活质量。随着我国人口老龄化的加重，KOA的发病率越来越高以及人们对生活质量的提高，使得KOA的治疗要求也逐渐被抬高，因此选择合理的治疗方法很重要。本文就膝关节骨骨性关节临床治疗做简述。
1.中医治疗
(1) 中医内治法：中医认为KOA属于痹症范畴，本因在于肝肾亏虚，标因在于淤血阻滞及外感风寒，中年以后肝肾亏虚，肝虚则血不养筋，筋不能维持骨节稳定加之外感风寒，筋脉凝滞，气血受阻，致生此病。临床大致采用温补肝肾、散寒通络及活血止痛治疗。李本友[1]运用中医思辨将KOA分为三型：肝肾亏虚型，予以左归丸及六味地黄丸加减治疗，气滞血瘀型，予以身痛逐瘀汤加减治疗，寒湿阻痹型，予以当归四逆汤治疗，临床疗效令人满意。叶煜婉等[2]联用艾灸疗法、针刺疗法和独活寄生汤治疗KOA，对照组为联用针刺疗法和独活寄生汤进行治疗，治疗组联用艾灸疗法、针刺疗法和独活寄生汤进行治疗，结果治疗组患者治疗的总有效率（96%高于参照组组患者治疗的总有效率（74%）。邓迎杰等[3]观察宣痹健膝汤治疗膝骨性关节炎的临床疗效，及其对关节液白细胞介素-1β( interleukin-1β，IL-1β) 、一氧化氮( nitrogenmonoxidum，NO) 水平的影响，得出宣痹健膝汤治疗膝骨性关节炎疗效显著，可以降低关节液 IL-1β、NO 水平。宋林波[4]通过蠲痹活络方治疗60例KOA患者，方剂组成：赤芍10g，丹参10g红花10g牛膝20g桑寄生20g巴戟天10g 杜仲10g，观察组有效率90%优于对照组81.7%。郭禄斌等[5]健骨汤配合康复训练治疗KOA，得出近期疗效显著，能够明显缓解患者的疼痛状态，安全可靠。
(2) 中医外治法：中医外治种类繁多，包括中药外敷、中药离子导入、针灸及推拿等。
中药外敷：将药物敷贴于皮肤表面，使有效成分通过皮肤渗透到病灶，起到舒经活络、散寒止痛、活血化瘀的功效，而减轻症状。赵晓等[6]通过中药外敷治疗膝关节炎92例患者,外敷药为黄柏、黄芩、大黄各100g，对照组口服双氯芬酸钠肠溶片，观察组优于对照组。
中药熏洗：熏洗将药物放入器皿中加热后放于患肢皮肤表面，使药效达到病灶，熏洗具有散寒止痛、活血、舒经通络的作用。刘海平等[7]报道骨痹痛消方内服配合中药熏洗外敷KOA120例，随机分配为A组（为中药内服外熏洗组）、B组（、中药内服）、C组（中药外熏洗组），总有效率 A 组为 92.5%，优于 B 组 82.5%、C 组 75.0%。
中药离子导入：通过中频电流将药物送达患处，扩张毛细血管和小动脉，改善局部血液循环，具有消肿、镇痛、消炎、疏通经络、松解粘连，调节和改善局部循环的作用。何龙[8]通过独活寄生汤离子导入治疗86例肝肾不足型KOA患者，治疗 4 周后，治疗组总有效率明显高于对照组。
针灸治疗：针灸能够有效的促进局部的血液循环，加强局部氧气以及营养物质的供应，减轻局部的肌肉痉挛，能够消除有害代谢产物以及炎症性致病因子，从而能够有效的减轻骨性关节炎引起的关节疼痛肿胀。苏倩等[9]通过针灸配合红外线治疗老年性退行性膝关节炎76例，实验组和对照组随机各38例，结果实验组优于对照组，得出针灸配合红外线对老年性退行性膝关节炎疗效显著，能够减轻患者的疼痛。
推拿治疗：促进血液循环，促进炎症的吸收，减少关节周围软组织粘连，增加关节间隙，改善关节功能。刘永波[10]通过推拿手法治疗膝关节骨性关节炎的疗效，先予以揉法及滾法使得周围肌肉放松，再取犊鼻、足三里等穴位推拿，得出推拿不仅能缓解患者的疼痛，还能提高总有效率。
小针刀治疗：KOA患者瘢痕组织粘连，膝关节活动受限，长期加重骨赘生成。针刀能够松解周围软组织挛缩，还能够恢复力学平衡，消除炎症，改善关节活动度，达到治疗效果。柯洪奎[11]通过小针刀配合氨基葡萄糖治疗KOA患者50例，实验组总有效率为92%。
2.西医治疗
（1）口服药物：目前临床常用的用于治疗KOA的药物主要为非甾体消炎药和解热镇痛药，由于非甾体消炎药消炎止痛效果更佳，临床引用更为广泛。非甾体消炎药能够抑制环氧化酶的活性，从而达到止痛消炎的作用。目前有COX-1和COX-2抑制剂。其中COX-2抑制剂副作用相对小，胃肠道反应轻，止痛效果显著，起效快，能在1小时左右达到血浆浓度峰值，更适合中老年人，如塞来昔布、依托考昔等。徐笑笑等[12]通过观察依托考昔治疗疗膝关节骨性关节炎的临床效果及对膝关节功能的影响，通过将80例KOA患者随机分成对照组和观察组，每组各40例。观察组的总有效率为97.5%明显高于对照组62.5.得出依托考昔治疗膝关节关系关节炎的效果显著，安全性高，有效改善患者膝关节功能。对于重度的KOA患者，非甾体消炎药消炎止痛的效果不显著，往往需要阿片类药物，如强痛定、杜冷丁、吗啡等。
（2）关节腔注射：关节腔注射药物是治疗KOA的一种常规治疗，其中玻璃酸钠的注射更是在临床中迅速广泛应用。玻璃酸钠能够补充膝关节中的透明质酸，恢复关节液，提高关节液的粘稠度，保护和修复关节软骨，维持膝关节的正常活动，抑制炎症反应，缓解疼痛，改善关节活动功能。卓悦耿等[13]在KOA患者中采取玻璃酸钠联合硫酸氨基葡萄糖治疗，发现明显改善膝关节功能，缓解疼痛，临床疗效好。臭氧治疗膝关节炎也逐渐被临床应用， 高志成等[14]观察膝眼穴注射医用臭氧治疗KOA患者，通过实验对比分析，得出医用臭氧可能通过减轻滑膜炎症、减低关节滑液中NO水平、改善关节软骨的破坏而起到治疗膝骨性关节炎的作用。
(3)手术治疗:重度疼痛的KOA患者，保守治疗效果不理想，需要考虑手术治疗。手术能够直达病变部位，减少损耗，改善患者膝关节活动，效果立竿见影，有着药物无可替代的作用。
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①关节清理术
目前主要的关节清理术为关节镜手术,手术创伤小、能够直达病灶，清除关节内的游离体和病变的关节软骨、骨赘，调整关节内的酸碱度，消除关节内的炎症，缓解关节肿胀、疼痛，恢复关节活动度，改善关节功能。田斌等[15]探讨关节镜微创技术对膝关节炎的疗效，治疗后，观察组疗效优良率为91.18%，对照组疗效优良率为76.47%。得出关节镜微创技术应用于治疗膝关节炎，可显著改善患者的膝关节运动功能。综合文献，把握关节清理术的适应症，60%-80%的患者临床症状能缓解数月至数年。（多数2—4年）。[16]
②胫骨高位截骨术
中重度的KOA患者膝关节往往出现内外翻畸形，加重病变间室的负担，进一步破坏关节软骨。胫骨高位截骨恢复下肢力线，使负重区域由病变间室转移到健侧间室，纠正内外翻畸形。宋银冬等[17]通过探讨胫骨高位截骨术和腓骨截骨术治疗膝关节内侧间室骨关节炎的临床疗效，治疗后，两组患者的 HSS 评分较治疗前均显著升高，且观察组优于对照组，胫骨高位截骨术治疗内侧间室KOA疗效显著，可明显缓解患者的症状。胫骨高位截骨是一种有效的临床治疗措施，值得推广。
③人工膝关节置换术
随着现代工艺的发展以及外科手术的成熟，人工膝关节置换术对于晚期KOA的患者疗效显著，改善关节活动度，恢复患者的正常生活，提高患者的生活质量。该手术也存在术后感染、假体松动等问题，应该严格把握相关的手术适应症。周淑平[18]通过对68 例膝关节骨关节炎患者进行分组比较，给予人工全膝关节置换术治疗者为观察组，给予保守方案治疗者为对照组，两组各 34 例患者，治疗前，两组膝关节骨关节炎患者的 VAS 评分和 AKS 评分对比，数据差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组和观察组的各项评分均有所改善，且观察组的 VAS 评分和 AKS 评分较对照组相比更优，差异显著（P<0.05）。治疗总有效率方面观察组为 97.05%，对照组为 76.47%，差异有统计学意义（P<0.05）。对于单间室的患者，UKA由于创伤小，患者术后恢复快等优势而逐渐在推广。罗伟等[19]对通过56例晚期单间室病变 KOA 患者进行单髁置换术，术后患者膝关节屈曲度( 112．53± 10．05) °显著优于术前( 62．35± 11．25) °( P＜ 0．05) 。术后 HSS 评分( 82．53± 10．45) 优于术前 ( 44．56±12．45) ( P＜0．05)。膝关节功能优 23 例，良 25 例，可6例，差2 例，优良率 85.7%。
4.讨论
中医认为瘀血痹阻、筋骨失养、肝肾亏虚是该病的病理基础，中医辨证论治，运用内服、外治、推拿等手法治疗,发挥中医药活血止痛、祛风通络、散寒、、除湿、滋补肝肾的功效从而整体调节、内外兼治、有效缓解症状；西医认为该病是由于关节软骨变性退变引起的，常与衰老、炎症及创伤等因素有关，它强调消除骨赘，促进关节软骨修复，矫正力学失衡，以手术治疗为主，发挥西医消炎止痛、强化肌力及促进关节软骨修复的作用。
中西医对膝关节骨性关节炎的治疗都有各种方法, 都有一定的临床效果,虽然各有所长，但在治疗中都有缺陷和明显的不足及局限性。临床中应该根据患者具体情况，严格把握相关适应症，各种方法相互配合、相互补充，为患者选择经济负担小的、相对简单的、创伤小的、恢复快的治疗方法,使患者在病痛及经济方面得到减轻，从而获得更好地生活质量。
参考文献:
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论文作者:张琪
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第15期
论文发表时间:2019/9/30
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