朱继平
（东海县人民医院神经内科， 江苏 连云港 222300）
【摘要】:目的：探讨大面积脑梗死的病因，临床特点，诊治及预后。方法：回顾性分析武汉市第十四医院神经内科住院治疗24例大面积脑梗死患者的临床资料，对既往病史，患病情况，诊断，治疗及预后进行分析和总结。结果：大面积脑梗死患者中既往高血压病，房颤的发生率较高。大面积脑梗死患者，经内科保守治疗2周，患者存活 21例,死亡4例。21例存活的患者中，偏瘫患者18例。结论：大面积脑梗死患者起病急，临床症状重，治疗及预后欠佳。
【关键词】：大面积脑梗死； 诊断 ；治疗； 分析； 总结
脑梗死是严重威胁人类身体健康的疾病，它的病死率，致残率极高。而大面积脑梗死是脑梗死的一种特殊类型，它起病急，病情进展快，易出现严重脑水肿和颅内压增高症，部分患者会发生脑疝而死亡。因此,研究大面积脑梗死的病因，临床特点及诊治，可为预防，早期诊断，选择合适的治疗，提供科学依据。本文回顾性分析东海县人民医院24例大面积脑梗死患者的临床资料，对大面积脑梗死的病因，病情特点，诊治，预后进行总结和探讨。
1 资料与方法：
1.1一般资料：收集2013.1-2015.2在东海县人民医院神经内科住院的 24 例大面积脑梗死患者，年龄50-90岁，平均年龄：74.21±10.42 岁，男性 13人，女性 11人，患者中既往高血压病18 人，糖尿病 4人，高脂血症 9人，房颤患者13 人，冠心病患者 5人，颈动脉粥样硬化斑块8 人，吸烟史9人，饮酒史7人，既往脑梗死患者 4 人。
1.2入选标准：（1）全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]，经头颅CT或者MRI检查确诊的大脑中动脉或颈内动脉闭塞引起的大脑中动脉供血区急性大面积脑梗死患者。（2）采用Adama分型法：大面积脑梗死为梗死灶大于等于3厘米，累计两个以上解剖部位。按照该标准选择患者24人。
1.3临床表现：24例脑梗死患者均为急性起病，安静状态下发病的患者23人，活动时发病的患者1人，发病时即出现意识障碍患者16人，失语患者 19人，肢体偏瘫者 21人，吞咽障碍患者17 人，中枢性面瘫患者23例，眼球凝视麻痹患者14例，头痛，呕吐患者3人，小便失禁患者5例，脑膜刺激征患者1例，病理征15例，脑疝患者2例，消化道出血患者1例。NIHSS评分（入院）平均为：17.63±6.43分。
1.4实验室诊断：心电图检查异常的患者有19人：其中，房颤患者13人，心肌缺血患者4人，房室延迟患者1人，完全性左束支阻滞患者1人，完全性右束支阻滞患者1人，室上性心动过速：1人，房性早搏1人，室性早搏1人。
血生化检查：空腹血糖增高13人，平均：6.30±1.26MMOL/L,血脂异常中，胆固醇增高7 人，平均:4.54±0.80MMOL/L,甘油三酯增高4人，平均:1.29±0.38 MMOL/L,低密度脂蛋白增高9人, 平均:2.33±0.74 MMOL/L。
经颅脑CT检查，在12小时内发现大面积脑梗死的有3人，在24-72小时复查头颅CT检查，发现大面积脑梗死8人，患者经头颅MRI检查发现大面积脑梗死13人。脑梗死部位：额，颞，顶叶5人，颞，顶，枕叶大面积3人，额，顶叶，枕叶梗塞1例，颞叶，枕叶3例，额叶，顶叶1人，额，颞叶1人，顶，枕叶1人，颞，顶叶2人，颞叶1人，枕叶2人，左侧额叶，左脑室旁1人，右侧丘脑，双侧基底节区1人，基底节区2人。
1.5治疗：所有大面积脑梗死患者经脱水，降颅压，脑保护剂，维持水电解质平衡，防治并发症等对症治疗。根据病情，复查血常规，电解质，肝，肾功能，头颅CT检查。急性期后行康复治疗。
2.结果:
2.1预后：在 24例大面积脑梗死患者中，存活21 例，存活患者入院时的NIHSS评分17.63±6.43分，出院时评分13.13±6.90 分，均遗留不同程度的神经功能缺损体征，如偏瘫，失语，意识障碍等。患者出院时植物状态3人，偏侧肢体肌力0－2级患者16人，肌力3级以上者5人。
2.2典型病例：90岁男性，因“突发意识不清6小时”入院，伴右侧肢体无力，NIHSS评分：23分，既往体健，入院查体：神志呈昏睡状，无言语应答，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧眼球向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不能，右侧肢体刺痛可回缩，左侧肢体可自主活动，右侧巴氏征阳性。心律不齐，可闻及早搏。门诊颅脑CT未见高密度影（图1，第一行图片）。入院诊断:左侧大脑半球大面积脑梗死,高血压病？,尿潴留,心律失常?, 入院第三天突发心率增快，伴烦躁不安，心电图示:心房纤颤 ，快心室反应 ， ST-T段改变。72小时复查头颅CT检查见大面积脑梗死（图1，第二行图片），予以内科保守治疗。5天后，患者意识状态较前好转，可自行睁眼视物，左侧肢体可自主活动，右侧肢体无运动。10天后患者可自行睁眼视物，不能言语，左侧肢体可自主活动。查体：双侧眼球右侧活动受限，四肢肌张力正常，右侧肢体无运动，刺痛可回缩，左侧肢体可自如活动，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分：19分。患者出院。
图1：患者发病6小时，72小时头颅CT检查
注：第一行图片：患者发病6小时头颅CT检查，未见脑梗死灶。第二行图片，患者发病72小时头颅CT检查，左侧大脑半球大面积脑梗死，部分层面左侧脑室受压。
3.讨论：大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉或皮质支的完全性卒中，也有指发生在椎基底动脉主干梗死的。大面积脑梗死中多数患者起病急，来势凶猛，进展快，有不同程度的意识水平下降，运动，语言等严重的神经功能缺损体征,致残率及致死率极高[2]，预后极差。
其主要原因是动脉硬化或是心脏内附壁血栓脱落，或是动脉硬化斑块脱落，突然引起颈内动脉系统主干，大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞所致[3]。本研究中，大面积脑梗死患者高血压病及房颤发病率较高。
高血压多见于中老年人。高血压会加速动脉硬化，小动脉或微动脉产生有卒中倾向的一系列病理改变，从而直接损害脑，而且在动脉硬化的基础上，血管内皮损伤，促使血小板聚集，而致血栓形成，或在原来斑块的基础上，斑块基底部破裂，血小板聚集导致血管阻塞[4]。高血压脑动脉硬化是大面积脑梗死的主要原因。在本研究中高血压病占75％。
其次是房颤，本研究中占54.17％。非瓣膜性房颤在大面积脑梗死中最为常见。老年人非瓣膜房颤与老年人窦房结功能减退，心房增大等因素有关[5]。随着年龄增长，房颤患者发生大面积脑梗死的风险上升，并且病死率上升明显，且为死亡的独立危险因素。
糖尿病也是脑血管病的基础疾病，糖尿病患者动脉硬化是脑梗死独立危险因素。张秋敏等研究认为糖尿病能导致或加重脑梗死，已被多数学者认可[6]。原因是升高的血糖使糖的有氧氧化被抑制，糖酵解加快，乳酸形成增加，这些可加剧脑组织缺血水肿，使脑功能衰竭更为严重。
本研究所选病例均为急性起病，大多数在安静及睡眠状态中发病。其病情特点有：1.意识障碍发生率高，这与梗死面积过大，脑组织缺血水肿，中线结构移位，脑干，网状上行激活系统或大脑皮层受损有关。并且,其严重程度可作为早期初步判断预后的指标[7]。本组意识障碍发生率为：66.67％。2.语言障碍发生率高，与大面积脑梗死后优势侧大脑半球语言中枢受损有关。本研究中有19名患者出现语言障碍，失语患者发生率达：79.17%。3.双眼凝视麻痹发生较多，大多数由司眼球同相水平运动的皮质侧视中枢（额中回后部）病变时产生的凝视麻痹。顶叶深部及其与额叶联系纤维在眼球运动中也起重要作用[8]。如大面积脑梗死波及位于外展神经核附近的脑桥旁中线网状结构,也可造成双眼向病灶对侧共同偏视。双眼凝视麻痹的出现表示梗死范围较大。本研究中占58.33%。4. 全身状态差，合并其他系统功能紊乱发生较高。大面积脑梗死促使病情恶化的重要因素主要为脑水肿[9]。脑组织水肿使两侧大脑半球压力不平衡，中线结构移位形成脑疝，或刺激下丘脑-垂体系统，引起交感神经-肾上腺系统功能亢进，形成脑-内脏综合征，患者体温调节代谢内分泌等重要生理功能及生命活动紊乱，出现高血糖，高热，血压不稳及不同程度的心功能障碍，甚至导致心肌梗死，心律失常，及水，电解质平衡失调[10]。本研究中，发热 18人，空腹血糖异常13 人，心电图异常 19 人，低钾血症患者 5人，高钾血症1人。
大面积脑梗死的诊断主要靠临床表现，和影像学检查。超早期脑梗死由于时间尚短，头颅CT大部分表现正常或者仅有与此次发病无关的陈旧性病灶，容易影响疾病的正确诊断[11]。
超早期CT有一定阴性率[12]，有条件时要尽快安排行MRI检查.有研究表明：T2WI阳性率达68％，DWI诊断阳性率达100％[12]。DWI对超早期明确脑梗塞病变范围，早期脑梗死有重要的临床价值。如MRI检查及DWI检查有困难，可复查头颅CT检查。
6小时后，出现血管源水肿，形成占位效应，可以出现脑肿胀，皮层与白质的界限模糊，沟回变浅，豆状核境界不清等间接证据[13]。 本组患者经颅脑CT检查，在12小时内发现大面积脑梗死的有3人，在24-72小时复查头颅CT检查，发现大面积脑梗死8人，患者经头颅MRI检查发现大面积脑梗死13人。
治疗：据有关文献，大面积脑梗死占缺血性中风的5%，病死率却高达50-80%[14]。说明大面积脑梗死的生存风险极大，总体预后欠佳。
内科保守治疗脑梗死的方法主要有抗血小板聚集，降纤，溶栓，抗凝等，但在大面积脑梗死时，效果均不理想。一方面，严重脑水肿引起的脑疝，是大面积脑梗死的主要死亡原因。另外，大面积脑梗死时会有出血性脑梗死的发生。
大面积脑梗死的溶栓，抗凝治疗，说法不一。一部分学者认为，溶栓开放了侧枝循环，使部分血管再通和完全再通，降低了病残率和致死率。另有学者认为侧枝循环的开放或是血流的再灌注则会进一步加重脑水肿使病情恶化[15],易引发出血性脑梗死的发生，大多数观点更倾向于后者。因此，慎用抗凝，溶拴治疗至关重要。另外，控制血糖，血压，对出血性脑梗死有一定的现实意义。
大面积脑梗死患者的脑水肿较严重，常引起脑疝，进而导致中枢性呼吸循环衰竭。早期诊断，足量联合应用脱水治疗是关键，同时必须注意维持水电解质平衡及肾功能，可提高生存率[16]。对于内科治疗欠佳的大面积脑梗死，有报道，去骨瓣减压术可逆转脑组织移位并降低颅内压，用于治疗大面积脑梗死，能明显降低患者的病死率，由保守治疗的80%下降至33%[17]。但具体的治疗效果评定，暂无多中心大样本证实。
预后：大面积脑梗死患者近期，远期预后均欠佳，年龄偏大，基础疾病及并发症较多者，在1周内死亡者较多。存活者均遗留不同程度的神经功能缺损体征，如偏瘫，失语，意识障碍等。
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论文作者:朱继平
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/3/30
标签：患者论文; 大面积论文; 脑梗死论文; 头颅论文; 动脉论文; 肢体论文; 高血压论文; 《中国医学人文》2015年第12期供稿论文;