江苏省盐城市第三人民医院妇产科 江苏盐城 224000
【摘 要】目的 对比经阴道瘢痕切除与介入联合清宫术在治疗瘢痕妊娠的临床疗效 方法 将40例瘢痕妊娠患者随机分为试验组和对照组各20例，试验组于硬膜外麻醉下行经阴道瘢痕切除，对照组局麻下给予子宫动脉栓塞联合清宫术治疗。对比2组手术时间、术中出血量、住院时间、医疗费用、血β-hCG转阴时间和临床治愈率等。结果 试验组手术时间少于对照组，住院时间少于对照组，医疗费用明显低于对照组，血β-hCG转阴时间小于对照组，患者治愈率高于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0．05），试验组术中出血量与对照组差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论 经阴道瘢痕切除与介入联合清宫术相比在治疗瘢痕妊娠上具有疗效显著，经济安全等优点，是一种安全有效的微创手术，值得临床推广使用。
【关键词】瘢痕妊娠；经阴道瘢痕切除；子宫动脉栓塞；清宫
Analysis of curative effect by two surgical methods of transvaginal scar resection and uterine artery embolization combined
with ultrasound-guided curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy
Wang hongmei.the Third People’s Hospital of Yancheng，224000，China
【Abstract】 Objective To analyze and compare clinical effects by two surgical methods of transvaginal scar resection and uterine artery embolization combined with ultrasound-guided curettage in the treatment of cesarean scar pregnancy.Methods A total of 40 CSP patients were randomly divided into the experimental group and control group，20 cases in each group.The experimental group adopted transvaginal scar resection under epidural anesthesia，while the control group adopted uterine artery embolization under local anesthesia combined with ultrasound-guided curettage.Comparisons were made on operation time，intraoperative bleeding volume，hospitalization days and cost，human chorionic gonadotropin（HCG）clearance time，the cure rate between the two groups.Results The transvaginal scar resection group had all better average operation time，average hospitalization days and cost，average HCG clearance time，had a higher cure rate than the control group，and the difference had statistical significance（P<0.05）.There was no statistically significant difference of the intraoperative bleeding volume between the two groups（P>0.05）.Conclusion Comparing with uterine artery embolization combined with ultrasound-guided curettage，transvaginal scar resection contains advantages in treating cesarean scar pregnancy，It is very economical and safe minimally invasive surgery and it is worthy of promotion and application.
【Key words】cesarean scar pregnancy；transvaginal scar resection；uterine artery embolization；curettage
【中图分类号】R981+.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-371-02
子宫下段剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产手术后严重的并发症［１］，属于一种特殊类型的异位妊娠[2]。近年来剖宫产率居高不下，二胎政策放宽，瘢痕子宫再次妊娠率的提高，经阴道超声、核磁共振的广泛应用及临床医生对瘢痕妊娠诊断水平的逐渐提高，CSP发生率也呈逐年上升的趋势。目前CSP的病因尚不明确，但较多学者推测其可能是剖宫产造成子宫下段切口愈合不良，子宫前壁下段瘢痕处肌层变薄，瘢痕处缺损扩大，一部分瘢痕子宫过度后倾、后屈，使得子宫前壁下段局部血流灌注不足，进而影响其瘢痕的愈合，局部的缺损形成憩室，孕囊在此着床。受孕时，孕囊种植或附着于瘢痕裂隙处引起，且绒毛可透过内膜向肌层内植入，一旦孕囊周围被纤维组织及子宫肌层包裹，就产生了CSP。研究表明，剖宫产的次数及缝合方法、人流次数、技术水平等均影响着CSP 的发生。目前CSP常用的方法为药物保守治疗、清宫术、子宫动脉栓塞、腹腔镜、宫腔镜、经阴道瘢痕局部病灶切除术，以及经腹子宫修补术等［3］。本研究就经阴道瘢痕妊娠病灶切除术与介入联合清宫术治疗瘢痕妊娠的临床效果进行探讨，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年3月~2016年3月收治的40例剖宫产术后瘢痕妊娠患者作为研究对象，所有患者入院均接受B超、MRI、血HCG等进行确诊，符合剖宫产术后瘢痕妊娠的诊断标准［4］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆年龄最小22岁，最大42岁，平均年龄（33.13±5.48）岁，孕次1~6次，平均孕次（3.51±1.42）次，距上次剖宫产时间 1~10年，平均时间（3.78±2.21）年；所有患者生命体征平稳，无子宫破裂和腹痛现象，B超检查显示子宫前壁下端切口处有混合性回声，有胎心搏动，血流丰富。40例患者子宫瘢痕处均存在妊娠囊或包块，直径为20~45mm。
1.2 诊断标准 ①子宫腔内无妊娠囊；②子宫瘢痕处存在包块或妊娠囊；③包块或妊娠囊与膀胱之间无正常肌层；④具有妊娠临床症状。
1.3 方法 患者术前进行各项检查，如血常规、凝血常规、肝肾功能、血糖、电解质、HCG、超声、MRI等检查，并将患者各项指标进行评估分析。给予患者口服50mg 米非司酮，2次/d，共服用3 d，药物服用前2h 需禁食。
试验组：患者排空膀胱后予腰硬联合麻醉，牵拉宫颈，注入垂体后叶素（与生理盐水1：20混合）于阴道前壁下形成水垫，弧形切开宫颈阴道黏膜，分离宫颈膀胱间隙，上推膀胱，于子宫下段瘢痕呈紫蓝色且最菲薄处切开子宫下段，清出妊娠组织及血块，修剪瘢痕组织，缝合宫颈阴道壁，最后放置碘仿砂条及碘伏纱布1块，留置尿管。
对照组：患者取平卧位，常规铺巾、消毒，用2%利多卡因5ml于右测股动脉穿刺区行局部浸润麻醉，切开皮肤2-3mm，予以18G穿刺针行改良Seldinger法穿刺右侧股动脉，送入短导丝，引入4-F Cobra导管至髂内动脉，予以DSA造影把握子宫动脉开口及走向，观察子宫双侧动脉血供情况；用直径为0.5～1mm明胶海绵颗粒为栓塞剂，栓塞后观察子宫动脉主干，见其分支消失后栓塞停止；术后加压包扎穿刺点，术后24-36h内超声引导下行清宫术，当超声提示宫腔内无异常回声时停止清宫；刮取物进行病理检查，清宫后7d复查彩超，监测血β-HCG。
1.3观察指标 比较两种术式的手术时间、术中出血量、住院时间和住院费用、β-HCG转阴所需时间、治愈率等。
1.4判断标准 痊愈：血β－HCG转阴性，患者未出现内出血，Ｂ超检查显示子宫下段包块未继续增长或缩小甚至消失；无效：Ｂ超监测下出现原始心管搏动，血β－HCG呈持续性增长状态或出现平台期持续下降缓慢，出血量增多，腹痛、下坠感严重［5－6］。
1.5 统计学方法 采用 SPSS18.0统计学软件进行分析。计量资料采用t检验，以均数±标准差（ ）表示，；计数资料采用χ2检验，以率（%）表示。P<0.05 表示差异具有统计学意义。
2 结果
试验组：20例CSP患者经阴道瘢痕切除手术治疗均成功，平均手术时间（35.6±12.7）min，平均术中出血量（59.4±15.3）ml，平均住院时间（6.2±1.9）d，平均住院费用（5328.5±956.9）元，术中、术后无严重并发症，术后HCG平均转阴时间（19.2±2.4）d。对照组：20例CSP患者介入后24-36小时行清宫术，清宫术中因大出血1例、子宫穿孔2例、术后因HCG下降不理想2例、B超提示子宫瘢痕处肌层回声不均，多普勒见异常丰富的血流2例等原因行经阴道瘢痕切除共7例，治愈率65%，平均手术时间（介入+清宫）（62.3±10.9）min，平均术中出血量（55.2±25.5）ml，平均住院时间（10.2±6.5）d，平
均住院费用（15076.4±1927.8）元，术后HCG平均转阴时间（23.3±4.1）d。相比对照组，试验组的手术时间短、术中出血量少、住院时间短、住院费用低，治愈率高，两组比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
CSP是极为严重的剖宫产并发症之一。主要是指曾有剖宫产手术史的妇女再次妊娠时，胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处而引起的疾病。此病常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。如不及时诊治可引起阴道大出血、子宫破裂和腹腔内难以控制的大出血，甚至危及患者生命［7］。经阴道子宫瘢痕妊娠病灶切除术，手术时间短，术后恢复快，治疗费用低，治愈率高，且没有腹壁切口瘢痕，避免了传统开腹手术后常见的发热、肠粘连、肠梗阻、腹壁切口感染等并发症。由于其效果显著，是很多治疗方案失败后的最终补救方法，在临床上更易被患者接受，在一定程度上使患者切除子宫的现象大大减少［8］。此术式弊端是暴露手术视野困难和手术视野较小。但随着麻醉方式的多样化，阴式手术技术不断成熟，医疗器械的不断完善，此缺点已基本得到克服，本院三年来阴式瘢痕妊娠病灶切除无一例因术野暴露困难改经腹。本研究结果显示，试验组患者的手术时间、住院日、总费用等均明显低于对照组，治愈率明显高于对照组（Ｐ＜0.05）。由此可见，阴式瘢痕妊娠病灶切除术治疗瘢痕妊娠，是一种安全有效的微创治疗方式，具有疗效显著，经济安全，术后恢复快等优点，尤其对于一些经济条件有限、尚未能推广腔镜、无介入科室的医院此术式几乎为万能术式。对于病人来讲，此方法提高了治愈率，节约了住院时间及住院费用，增加了病人的满意度；对于床位紧张的医院此法提高病区床位周转率，同时还节约了大量的医疗资源，因此在临床上具有重要的应用意义，值得推广。
参考文献：
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论文作者:王红梅
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/6/24
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