王乐增［1，2］；贾玉东［2］；田宝明［2］；张建立［3］
［1］青岛大学医学院，山东青岛266021；
［2］高唐县人民医院，山东高唐252800；
［3］青岛大学附属医院，山东青岛266021
摘要：目的 研究胃癌术后患者血清胃泌素、残胃PH的变化情况。方法 41例限期胃癌根治术患者为研究对象,采用放射免疫法检测胃癌患者术前,术前及术后第1、7天空腹血清胃泌素;术前及术后第1、3、5、7天经胃管抽液测残胃PH变化。结果胃癌患者术前术后血清胃泌素呈V形曲线。胃癌切除术后第1天患者的血清胃泌素值较术前明显下降,于术后1周恢复到近术前水平。胃酸水平较术前增高并于术后略有降低，且远端胃癌根治术升高水平高于近段胃癌根治术。出现胃肠功能结论胃癌患者的血清胃泌素及胃酸PH的改变可能影响患者的胃肠功能恢复。
Abstract: objective to study the postoperative gastric cancer patients serum for the gastrin, the changes of the gastric PH. Methods 41 patients with gastric cancer treated within a time limit as the research object, by ria method detection of gastric cancer patients with preoperative, preoperative and postoperative days 1, 7 fasting serum gastrin; Preoperative and postoperative days 1, 3, 5, and 7 through the gastric tube and liquid measuring residual gastric PH changes. Results the postoperative gastric cancer patients with preoperative serum gastric secrete element V curve. 1 day after the resection of gastric cancer patients serum gastrin value of preoperative declined obviously, in postoperative 1 week back to preoperative levels. Acid levels increased compared with preoperative and postoperative slightly decreased, and higher level is higher than distal gastric cancer radical in gastric cancer radical prostatectomy. Gastrointestinal function in conclusion gastric cancer patients serum gastric secrete element and hydrochloric acid in gastric juice PH changes may affect the gastrointestinal functional recovery of patients.
随着胃癌发病率增加，胃镜病理检查技术提高早期胃癌诊断增加，对局部解剖的再认识，手术方式及技巧改进，及疾病病理生理的研究，胃癌的手术率也有大幅度提高。相应胃癌术后患者因胃肠蠕动受到抑制，出现恶心呕吐、腹胀、排气和排便功能障碍等胃肠功能紊乱症状病例数也有相应增加。上述不适对患者心理及生理造成严重负面影响，延长患者住院时间，增加住院费，并使后期其他必要治疗延迟，对胃癌转归造成不利影响。正确地诊断和治疗FDGE，对避免盲目再手术，减轻患者痛苦有着重要意义。
关于胃癌手术的方式、处理程度和手术持续时间的长短对术后胃肠运动功能的影响是否有别以及术后除胃肠运动紊乱外,其分泌、吸收功能是否也受到影响，相应的研究及文献报道较少。本研究旨在通过观察胃癌术后患者的胃肠功能恢复与胃癌术前及术后残胃PH及胃泌素变化的相互关系，为评估患者的胃肠功能恢复提供相应依据。
1 胃癌手术常见的手术方式选择
1.1 早期胃癌的手术方式
近年来，对早期胃癌手术质量的评价，除了要求高生存率、长生存期以外，还要求患者术后有良好的生存质量。手术方式可分为内窥镜下粘膜切除术（EMR）、缩小手术、标准根治术和腹腔镜下手术。
1.2进展期胃癌手术方式选择
标准根治术的适应症为IB期、II期和部分III期病例。手术切除范围是切除胃2/3以上，D2清除术。可获得良好或较好疗效获得广泛认可。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆扩大切除术适应症胃III期和部分IV期病例，宜行联合脏器切除，D2或D3部分或全部淋巴结清除术。 对T4 、N3的IV期病例实行系统的D3清除术及预防性D3清除，应进行前瞻性研究。
1.3 传统手术与微创手术选择
腹腔镜胃癌手术与常规开腹手术相比，早期腔镜组的手术时间较长，但其手术后切口长度短、术后肛门排气时间及进食时间显着较早，也说明腹腔镜手术创伤较小，证明了其在加快术后胃肠功能恢复、减少疼痛及缩短住院天数等方面具有明显的优势。但腔镜手术具有一定的学习曲线，对于早期的患者近期预后有一定影响。
2 常用胃肠功能恢复的相关指标
记录急性胃瘫例数、出现胃肠道症状例数、开始摄食时间、肠鸣音出现时间、肛门排气时间、首次大便时间、术后住院时间和住院总时间作为肠道相关功能指标进行评价。
3 临床资料
3.1 一般资料 本组男30例，女11例；年龄32～78岁，平均48岁。行近端胃癌根治术15例；远端胃癌根治术26例，毕1式吻合10例，毕2式吻合16例。
3.2 临床表现
患者术后3天开始经空肠营养管进温水，胃肠功能恢复，肛门排气，5天后停止胃肠减压，经口进水，7天经口进食流质饮食。未出现不适症状设为对照组。进水进食后出现上腹部饱胀不适、恶心呕吐，不能继续进水进食者设为观察组，观察组病例均胃镜检查排除吻合口无狭窄。
3.3 影像学及胃镜检查 本组12例经口服或胃管注射60%泛影葡胺，发现残胃饱满、张力低、吻合口黏膜粗大、水肿、胃蠕动减慢，数小时后有少量造影剂通过吻合口至输出段肠袢。2例胃镜检查见胃内大量潴留液，胃黏膜肿胀、水肿，幽门部无机械性梗阻。
3.4 治疗 本组12例均经禁食、禁水，持续胃肠减压，术后给予肠外营养支持，维持水、电解质酸碱平衡。经鼻空肠管行肠内营养（瑞素2000 ml/d）支持治疗。
3.5 结果 胃排空障碍恢复诊断：夹胃管后无呕吐和振水音，口服造影剂后显示胃蠕动良好，通过吻合口顺利。本组12例胃动力恢复时间5～17天，平均11.32天。本组患者经保守治疗均治愈出院。
4 讨论
1.胃酸在食物的消化过程中起着极其重要的作用。 （1）盐酸能激活胃蛋白酶原，使其转变为胃蛋白酶，并为胃蛋白酶发挥作用提供适宜的酸性环境。 （2）杀死随食物及水进，胃内的细菌。 （3）胃酸进入小肠时，还可促进胰液、胆汁及肠液的分泌，有助于小肠对铁、钙等物质的吸收。（4）分解食物中的结缔组织和肌纤维，使食物中的蛋白质变性，易于被消化。（5）反馈性抑制胃窦部细胞分泌胃泌素。
胃酸对胃的功能作用还有胃酸分泌过少或医源性致胃酸过少，常可产生腹胀、腹泻等消化不良的症状；但若胃酸分泌过高，对人体也不利，过高的胃酸对胃黏膜具有侵蚀作用，引起胃的炎症或溃疡。胃液里还有微量的镁、磷和钙。胃液中的阳、阴离子与血液中的阴、阳离子是互相影响的，如大量呕吐，丢失大量胃液，可引起人体电解质紊乱及酸碱平衡失调。所以使胃内酸度适宜是保证胃黏膜正常的关键。
2.胃癌手术对胃酸分泌的影响
促胃液素（胃泌素）对胃运动有刺激性作用，从而促进胃排空。胃大部切除术后，使得胃泌素分泌明显减少；比二式胃大部切除术后，食物不经过十二指肠通过，使得肠抑胃素分泌紊乱，反馈抑制胃的蠕动；FDEG发病后肠道空虚，因无有效的刺激，小肠粘膜分泌的胃动素分泌减少，更加重了FDEG。手术中损伤迷走神经，也会对胃肠道激素分泌和调节功能产生影响。
3.手术后胃肠解剖生理功能改变
吻合口炎症水肿：胃肠吻合因局部缝线损伤，缝线异物反应等因素致使吻合口出现不同程度的炎症水肿，部分病例出现胆汁反流造成胃酸，胃肠道激素及消化酶分泌，年末损伤等变化。干扰胃的正常功能，加重吻合孔残胃粘膜炎症和水肿。
手术方式：毕丨式吻合口发生率最低，而Roux-Y和毕二式明显较高，可能与后者改变了胃肠道生理环境和胃肠激素的产生机制，使胃肠肠之间的梯度压力差消失，残胃无张力。
既往胃肠动力差或幽门梗阻时间过长，术后出现残胃排空障碍发生率较高。
其他因素：精神因素，营养不良，低蛋白血症及电解质紊乱，在其他报道中均有提及。
手术方式，创伤大小，迷走神经切断或损伤，原有胃动力较差或有幽门梗阻史者，尤其术后胃液量大于500ml/日病例，再行胃切除术后应适当延长胃肠减压时间，延迟进食时间或延长流质饮食时间，以利残胃蠕动功能的恢复，预防胃肠功能障碍的发生。一旦发生FDGE，应给病人充分的解释，加强全胃肠外营养支持，持续胃肠减压，残胃的温热高渗盐水冲洗，相应药物治疗以及适当的户内外活动，避免进行二次手术。
参考文献
[1]秦新裕． 手术后胃瘫综合征得研究进展［ J］ ． 中华胃肠外科杂志， 2002， 5:243-244．
[2]陈峻清，夏志平.胃肠癌根治手术学[M].第1版.北京：人民卫生出版社.1998.97-98.
[3]顺晋, 李明, 胃十二直肠癌术后消化道功能障碍［ J］. 中国实用外科杂志. 2003 ，23(8）:453-455．
论文作者:王乐增［1，2］；贾玉东［2］；田宝明［2］；张建立［3］
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第22期供稿
论文发表时间:2016/1/28
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