新型农村合作医疗基金信息系统审计初探，本文主要内容关键词为：信息系统论文,新型农村合作医疗论文,基金论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、确定总体思路和重点审计内容
该市新农合基金对农民参合情况及其住院补偿情况运用住院信息系统进行管理，对参合农民办理慢性病门诊待遇情况及其补偿情况运用慢性病信息系统进行管理，两个系统后台数据量庞大，并且相互独立。鉴于审计人员有一定的电子数据分析经验，审计局确定以规范被审计单位内部控制为目标，以传统数据式审计方法为基础，以分析信息系统的薄弱环节为突破口，采用数据回归测试法实施审计，核查系统内部勾稽核对功能的完整性以及系统功能设置的正确性，“倒推”系统内部控制或信息系统存在的问题，结合审前调查和基金财务审计，重点对住院费用补偿的正确性、慢性病人员信息的真实性进行审核。
二、住院费用补偿的正确性审计
新型农村合作医疗制度，作为一项惠农政策，越来越深入民心，基金的各项费用的补偿情况，成为人们普遍关注的焦点。此次审计，将住院费用补偿的正确性作为重点，通过设置补偿公式计算出应补偿金额，与实际补偿金额进行比较，抽查业务档案资料对其中有差异的部分进一步核实，并与信息系统管理员和费用审核人员座谈，实现对住院费用补偿的正确性的验证。
根据该市2009年新型农村合作医疗制度实施办法的规定，住院费用补偿标准按医疗机构类型可分为市内乡镇、市直、市外定点和市外非定点四种类型，按病种名称可分为普通疾病与非普通疾病（含意外伤害类疾病、住院分娩和单病种），按人员类别可分为一般农民与低保、五保、优抚三类人群，各种分类各有不同的补偿标准；市外医疗机构就医的在户籍所在地乡镇卫生院补偿；设有起付线和封顶线，起付线标准为乡镇卫生院100元，市直医疗机构200元，市外医疗机构500元，封顶线为35000元；2009年5月1日和9月1日两次对住院费用补偿比例及补偿的分段线进行了调整。面对如此复杂的补偿标准，审计人员通过分析，利用CASE函数用于计算多个条件并为每个条件返回单个值的功能，编写SQL语句，快速、准确地计算出应补偿金额，将应补偿金额与实际补偿金额进行对比。
第一步，在“住院补偿明细表”中增加两列，即应补偿金额和差额。参考SQL语句为：
ALTER TABLE住院补偿明细表ADD应补偿金额numeric(10，2)
ALTER TABLE住院补偿明细表ADD差额numeric(10，2)
第二步，运用CASE语句，按照补偿比例调整日期，分成2009年5月1日以前、2009年5月1日至2009年8月31日和2009年9月1日以后三个时间段，分别计算出市直医疗机构普通疾病和非普通疾病住院应补偿金额、乡镇卫生院普通疾病和非普通疾病住院应补偿金额、市外定点、非定点医疗机构住院应补偿金额。如计算2009年5月1日以前市直医疗机构普通疾病住院应补偿金额，参考SQL语句为：
UPDATE住院补偿明细表
SET应补偿金额＝CASE
WHEN纳入补偿范围费用＜200 THEN 0
WHEN纳入补偿范围费用＜＝3000THEN（纳入补偿范围费用－200）*0.7
WHEN纳入补偿范围费用＜＝5000 THEN（纳入补偿范围费用－3000）*0.75+1960
ELSE（纳入补偿范围费用－5000）*0.8+3460
END
WHERE病种名称NOT LIKE＇%剖宫产%＇AND病种名称NOT LIKE＇%正常分娩%＇AND病种名称NOT LIKE＇%骨折%＇AND病种名称NOT LIKE＇%外伤%＇AND病种名称NOT LIKE＇%单病种%＇AND结算日期＜'2009-5-1'AND（补偿单位＝＇XXX人民医院＇OR补偿单位＝＇XXX中医院＇OR补偿单位＝＇XXX医院＇）
计算其他几种应补偿金额的SQL语句与此类似，在此不再赘述。
第三步，将应补偿金额与实际补偿金额进行对比，计算差额。
UPDATE住院补偿明细表
SET差额＝应补偿金额－实际补偿金额
第四步，从住院补偿明细表中筛选出差额不为0的数据（考虑小数精度的影响，将条件设为＞1或者＜-1），生成未按规定比例补偿疑点表。参合SQL语句为：
SELECT*
INTO未按规定比例补偿疑点表
FROM住院补偿明细表
WHERE（差额＞1）OR
（差额＜-1）
第五步，由于三类人群住院费用补偿时免起付线，因此需要在疑点表中将差额为三类人群免付金额的记录删除。以“合作医疗证号”为关键字段，将未按规定比例补偿疑点表与参合农户个人信息表建立关联查询，删除未按规定比例补偿疑点表中差额等于三类人群免付金额的记录。
DELETE FROM住院补偿明细表
WHERE（差额＝100*0.8 OR
差额＝100*0.9 OR
差额＝200*0.7 OR
差额＝200*0.75 OR
差额＝200*0.8 OR
差额＝500*0.3 OR
差额＝500*0.45）AND（合作医疗证号IN
（SELECT合作医疗证号
FROM参合农户个人信息
WHERE农户类型LIKE＇02%＇OR
农户类型LIKE＇%3%＇OR
农户类型LIKE＇%4%＇OR
农户类型LIKE＇%5%＇））
第六步，为查找未按规定比例补偿的原因，抽查住院补偿的业务档案资料进行分析，并与信息系统管理员和费用审核人员沟通，审计发现：
第一，病种名称与住院费用补偿公式之间勾稽关系缺失，补偿公式可以随意选择，造成非普通疾病可以按普通疾病补偿，普通疾病可以按非普通疾病补偿，导致违规多补偿住院费用。第二，意外伤害类疾病的住院补偿公式设置错误，补偿公式应为“（住院总费用－起付线）*补偿比例”，实际设置成“（纳入补偿范围费用－起付线）*补偿比例”，减少了费用基数，从而导致违规少补偿住院费用。第三，住院信息系统与医院HIS系统对接的模块设置不严密，可以人为修改，将不能补偿的费用纳入到可补偿范围，增大了费用基数，导致违规多补偿住院费用。
至此，审计人员查出由于住院信息系统两处设计缺陷和一处设计错误，造成违规补偿住院费用的问题。
三、慢性病人员信息的真实性审计
前面讲到新农合基金由住院信息系统和慢性病信息系统两个相互独立的系统组成，那么，慢性病人员是否为参合人员？两个系统中人员名单之间是否存勾稽关系？审计人员重点通过慢性病人员名单与住院信息系统中的全市参合人员名单之间进行关联核查，核实慢性病人员信息的真实性。审计步骤如下：
第一步，从分别人慢性病信息系统和住院信息系统中获取“2009年慢性病人员名单”及“2009年参合人员名单”。
SELECT*
INTO 2009年慢性病人员名单
FROM慢性病个人信息表
WHERE（年度＝2009）
SELECT*
INTO 2009年参合人员名单
FROM参合农民个人信息表
WHERE（是否参合＝1）
第二步，以“合作医疗证号”及“姓名”为关键字段，将“2009年慢性病人员名单”与“2009年参合人员名单”进行关联核查，查找出两张表中相同的记录，即为已参合的慢性病人员名单。
SELECT 2009年慢性病人员名单.*
INTO已参合慢性病人员
FROM 2009年慢性病人员名单INNER JOIN
2009年参合人员名单ON RIGHT（RTRIM（2009年慢性病人员名单.合作医疗证号），7）=RIGHT（RTRIM（2009年参合人员名单.合作医疗证号），7）
AND 2009年慢性病人员名单.姓名＝2009年参合人员名单.姓名
第三步，从“2009年慢性病人员名单”中筛选出2009年未参合慢性病人员名单。
SELECT 2009年慢性病人员名单.*
INTO未参合慢性病人员
FROM 2009年慢性病人员名单
WHERE（IC卡号NOT IN
（SELECT IC卡号
FROM 2009年已参合慢性病））
第四步，经进一步核实，由于两个系统中人员名单之间勾稽核对功能缺失，慢性病人员信息全部为手工录入，与参合人员基本信息不一致，有的名字音同字不同，有的合作医疗证号错位，甚至存在当年没有参合而享受慢性病门诊补偿待遇的现象。
至此，审计核实，由于住院信息系统和慢性病信息系统之间人员信息的勾稽关系缺失，该市慢性病人员基本信息失真，违规为没有参合的人员办理慢性病门诊补偿待遇等问题。
四、审计成果
纵观整个审计过程，以传统数据式审计方法为基础，“倒推”出了信息系统中存在的三处系统设计缺陷和一处系统设计错误，是对新农合基金信息系统审计的大胆尝试，既取得了一定的审计经验，又收到了很好的社会效果。对查出的问题，审计局已分别作出处理，一是要求合管办进一步完善基金信息系统，尽快将两个系统进行整合、升级，堵塞漏洞，防止同类现象的再次发生，二是责成合管办按审计提供的名单，将意外伤害病人少补偿的费用限时补发到位。上述处理意见得到该市政府领导的重视与支持，并已责成相关单位制定措施及时整改到位，积极做好新型农村合作医疗的各项服务工作，切实维护参合农民的合法利益，让党的政策措施真正惠及于民。
标签：新农合论文;