1威远县人民医院 642450；2成都中医药大学附属医院
摘要：目的 探讨颈内动脉后交通动脉瘤夹闭术中破裂的原因及处理策略。方法 回顾性分析四川省威远县人民医院、成都中医药大学附属医院神经外科2014年01月至2017年06月以蛛网膜下腔出血为表现的89例后交通动脉瘤显微夹闭术，其中10例发生术中破裂患者的临床资料，总结术中破裂的原因及术中处理方法。结果 10例（11.23%）患者中动脉瘤分离前期破例2例（20％），分离动脉瘤时破裂6例（60％），夹闭时破裂2例（20％），术中动脉瘤破裂均得以妥善处理，患者术后6月 GOS 5 分 6 例，GOS 4 分 2例，GOS 3 分2 例，GOS 2 分 1 例。结论 造成颈内动脉后交通动脉瘤夹闭术中破裂的因素较多。术前充分评估，娴熟显微手术操作技巧，良好显露，临时阻断是术中破裂的保护因素。尽快吸尽积血保持术野清洁干净，分清载瘤动脉、动脉瘤瘤颈及周围分支血管、针对动脉瘤破裂原因及时夹闭动脉瘤是控制动脉瘤术中破裂出血的关键。
关键词：颅内动脉瘤；后交通动脉瘤；术中破裂；临时阻断技术；显微手术
The causes and strategies for intraoperative rupture during clipping the Internal carotid arteryposterior communicating artery aneurysms
[Abstract] Objective To explore the causes and treatment strategies of the rupture of posterior internal carotid artery aneurysm. Methods Retrospective analysis Neurosurgery department of the people's hospital of weiyuan county，sichuan province and affiliated hospital of chengdu university of traditional Chinese medicine. January 2014 - June 2017。It is characterized by subarachnoid hemorrhage. Microsurgery of 89 patients with internal carotid artery aneurysm，The clinical data of 10 patients with rupture in the operation，To summarize the causes of fracture and intraoperative treatment.. Result In 10 patients（11.23%），there were 2 cases（20%）in the early stage of aneurysm separation.6 cases（60%）of ruptured aneurysms，2 cases（20%）when the entrainment is broken，The rupture of aneurysm can be properly treated. In 6 months after the operation，the patients were GOS 5 with 6 cases，GOS 4 and 2，GOS 3 and 2，GOS 2，1. Conclusion Intraoperative rupture is a critical event which is difficult to avoid in aneurysm. Preoperative full assessment. Skilled microsurgical technique，Good exposure，Temporary blockage is a protective factor in intraoperative rupture. fear nothing in the?face?of?adversity Methodically，Keep the field clean and clean，Distinguish the tumor artery，Aneurysm neck and surrounding branch vessels. Differentiate the cause of aneurysm rupture，As soon as possible，an aneurysm is the key to controlling ruptured bleeding in aneurysm surgery.
[key words] intracranial aneurysm；Posterior traffic aneurysms；Intraoperative rupture；Temporary blocking technology；Microsurgery
颈内动脉后交通动脉瘤是颅内最常见的动脉瘤，与其它部位动脉瘤相比，显微夹闭术中发生术中动脉瘤破裂（intraoperative aneurysm rupture，IAR）的几率较高，危害较大，值得认真研究。威远县人民医院神经外科和成都中医药大学附属医院神经外科2014年01月至2017年06月显微夹闭颈内动脉后交通动脉瘤共89例，本研究对其中10例（11.23%）术中发生动脉瘤破裂的临床资料进行了回顾性研究，分析容易导致术中破裂的原因，探讨预防及处理措施，现报道如下。
1、对象与方法
1．对象：89例患者均表现为蛛网膜下腔出血住院，并经头颅计算机断层摄影血管造影（CTA）和（或）全脑数字减影血管造影（DSA）确诊颈内动脉后交通动脉瘤为破裂的责任动脉瘤，并均行开颅显微夹闭术。其中10例发生术中破裂的患者，男4例，女6例，年龄32～68岁，平均52岁。其中2例合并脑内血肿，4例出血破入脑室。Hunt-Hess分级，I级1例（10%），Ⅱ级2例（20%），Ⅲ级6例（60%），Ⅳ级1例（10%）。5例患者既往有高血压病史。
2．动脉瘤术中破裂后的处理：术前仔细阅片，明确动脉瘤及瘤颈大小、形态、方向、注意瘤体与周围结构的粘连，蛛血及血肿范围、大小。
手术均由具有丰富动脉瘤显微夹闭手术经验的主任医师进行。将术中破裂时期分为3个阶段：（1）分离动脉瘤前破裂出血；（2）分离载瘤动脉及动脉瘤颈时破裂；（3）夹闭瘤颈时破裂。
如在分离动脉瘤前破裂出血，常发生脑膨出时，迅速切除额颞叶，直达破裂动脉瘤，临时阻断颈内动脉近端，即刻分离瘤颈，迅速夹闭。
术中动脉瘤破裂后应立即强力吸除积血，尽快临时阻断载瘤动脉近心端，减小出血速度，再分离瘤颈，夹闭动脉瘤，最后再检查是否夹闭完全以及误夹分支血管。动脉瘤夹闭成功后清除蛛网膜下腔的积血，生理盐水冲洗术区，并多次用稀释的罂粟碱冲洗局部脑血管以减轻术后脑血管痉挛的发生。
2.结果
影像学结果：CT的Fish分级：1级0例，2级3例，3级6例，4级1例。CTA和DSA：瘤体比大于1：2（宽颈动脉瘤）3例；不规则（分叶状）动脉瘤2例。大小：大动脉瘤2例，巨大的动脉瘤1例；动脉粥样硬化5例。
本组患者动瘤术中破裂率为11.23%（10／89）。分离前期破裂1例（10％），分离载瘤动脉及动脉瘤颈时破裂6例（60％），夹闭时破裂3例（30％）。破口位于瘤体5例，瘤颈4例，瘤颈撕脱1例。全部患者术后 3 d内行头部 CT平扫，14d内行头颅CTA复查，显示原有的颅内血肿及脑池内的凝血块基本吸收，动脉瘤完全消失无复发。本组患者术后6月 GOS 5分6例，GOS 4分2例，GOS3分2 例，GOS 2分1例，GOS1分0例。
3.讨论
术中动脉瘤破裂（IAR）是颅内动脉瘤夹闭术中最危急的突发事件之一，常导致患者术后预后不良，甚至危及生命。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年，由于介入手术的迅速发展，颈内动脉后交通动脉瘤夹闭手术量在减少，但复杂动脉瘤夹闭术比例渐增多，动脉瘤术中破裂率并未减少，因而对后交通动脉瘤夹闭术中动脉瘤破裂的相关因素，以及术中破裂后对预后的影响进行进一步分析研究，可以指导动脉瘤夹闭术中预防及处理术中破裂，减小术中破裂发生率，从而改善患者的预后。
1、IAR定义及发生率
目前关于IAR的定义仍存在争议，我们认为：IAR可能发生在动脉瘤颈妥善夹闭前的任何阶段，应包括从进入手术室麻醉诱导至动脉瘤夹闭后的整个过程。其中明显中断、改变了手术进程、影响手术气氛的动脉瘤爆裂性出血为术中动脉瘤出血。IAR按发生时间分为：显露动脉瘤前（未成熟破裂包括进入手术室到分离动脉瘤颈之前）本组有1例发生在此阶段，因该患者发生脑积水，术前行腰大池引流，考虑腰大池引流过快过多相关；显露动脉瘤（包括显露载瘤动脉、瘤颈），本组有6例，其中动脉瘤体破裂4例，动脉瘤颈破裂2例；夹闭过程（从夹闭到夹闭满意）本组有3例，直接刺破瘤体1例，瘤颈撕脱1例，还有1例动脉瘤术中破裂发生在反复调整动脉瘤夹过程中。
IAR发生率7~35%[1]，Leipzig[2]研究发现夹闭术中已破裂动脉瘤的IAR的发生率为10.7%，而未破裂动脉瘤IAR的发生率仅为1.2％，且差异有统计学意义。本组患者均为已经破裂的动脉瘤，术中动脉瘤破裂发生率为11.23%（10/89）。目前，随着显微手术技术的不断提高、临时阻断夹的合理使用，术中破裂发生率在逐渐下降。但是，面临越来越多较简单的颈内动脉后交通动脉瘤选择介入栓塞术时，开颅夹闭术的医生不得不进一步提高手术技巧来面对越来越复杂的后交通动脉瘤，如既往栓塞史、原始后交通动脉、需要处理前床突、宽颈动脉瘤（本组有3例）、大或巨大动脉瘤、动脉粥样硬化（本组有5例）、脉络膜前动脉粘连等，因而我们的资料显示动脉瘤夹闭术术中破裂比例有增加的趋势。
2、IAR的预防措施
毫无疑问，IAR与手术技术密切相关，本组资料也显示，IAR还可能与病人异常解剖结构，局部动脉瘤形成的病理改变、蛛血程度及术前病人Hunt-Hess分级等有关，但由于本组病例过少，缺乏严密的相关性统计学分析，故下面仅对手术相关问题作一讨论。（1）麻醉诱导和气管插管保持平稳，避免患者因颈短、躁动、肥胖、咳嗽等因数导致气管插管不顺利，反复移动头部，刺激患者；（2）体位及骨窗：仰卧位、翼点或额外侧入路，以动脉瘤的部位稍向额底或颞部扩延，骨瓣尽量到前颅窝底，磨除蝶骨嵴、部分额骨及突出的眶骨内板，保证显微光线至颅底视线无阻挡；（3）颅内压的控制：可使用甘露醇、过度换气、控制性降低血压、腰池引流等，术中还可经Paine's点穿刺侧脑室释放脑脊液，待脑脊液释放充分颅内压力下降后再进一步操作，切忌强行牵拉；（4）待脑组织随重力作用与颅底之间有一定间隙后，轻轻牵拉术侧额叶，显露各蛛网膜下池，顺次解剖第一间隙、侧裂水平段及第二间隙及ICA近端，通过再次释放CSF及脑池解剖，进一步控制颅内压并获得暴露空间[3]，此时可临时阻断颈内动脉近端（每次阻断时间<10min），也可根据具体情况，在显露瘤颈或夹闭时再阻断，再行解剖颈内动脉远端及第三间隙，视瘤颈大小暴露颈内动脉长短。第三间隙不必完全暴露即或过分牵拉颞叶，多数情况下，只显露瘤颈及周围分支血管即可，术中视情况定是否临时阻断载瘤动脉远端，多不必完全分离显露瘤体，解剖显露瘤颈过程中，要选择合适动脉瘤夹试夹，做到心中有数、有备无患。据文献及术中观察发现，后交通动脉瘤患者的颈内动脉颅内段一般均存在异常，如比正常更靠外、长短不一、走行弯曲等。尽管多数瘤颈显露并不困难，此时选用一个合适的直夹即可满足手术需要，但也有显露不佳者，比如前床突遮挡、正后方或靠内，后交通动脉或脉络膜前动脉关系密切，此时需格外显露并选用异形或多个动脉瘤夹，或进行瘤体颈塑形。安放或去除瘤夹包括临时阻断夹时，一定要缓慢，边观察边操作，并随时调整方向及角度，以达满意夹闭。（5）对于合并脑内血肿颅内压力较高者，可先远离动脉瘤清除部分血肿，待颅内压力下降后在去分离动脉瘤颈，待动脉瘤夹闭后再进一步清除血肿，本组患者有2例合并脑内血肿发生术中动脉瘤破裂出血。
3、IAR的处理
IAR危害不仅是短时间内的大量出血，还要重视出血后所致解剖关系紊乱及术野不清，主刀医生盲目操作容易造成误夹，不当的操作甚至可能导致破裂口扩大或瘤颈撕脱等严重情况。不同的应对方式处理不同的破裂时期及破裂部位，在显露动脉瘤前破裂，立即请麻醉医师帮助压迫颈总动脉、控制性降低血压，病人保持脑压板位置，由于蛛网膜下腔内血肿形成，常导致急性脑肿胀、脑膨出而使手术困难，此时用大号吸引器吸净术野血液，用另一较小吸引器尽快找到动脉瘤破口和载瘤动脉，如暴露实在困难，可切除部分颞极或额叶扩大视野，显露瘤颈夹闭，尽快临时阻断载瘤动脉，减小出血的速度，再分离瘤颈夹闭动脉瘤。本组一例患者，铣开骨瓣后及见硬膜下有血凝块，硬脑膜张力高，与术前CT不一致，打开硬脑膜后颅内压力高，发生脑组织膨出，立即切除部分脑组织缓解颅内压力，采用上述方式，控制出血。
本组6例患者在分离动脉瘤颈过程中破裂，这与蛛网膜粘连不易分离、脑脊液不充分释放、颅内压力下降不满意而过度牵拉导致。此时动脉瘤暴露成熟前破裂出血多可控，可先临时阻断载瘤动脉，必要时临时夹闭破裂口，再进一步分离动脉瘤颈，再予以夹闭[4] .
置夹时引起动脉瘤破裂出血，常常有以下原因[1]：术者企图“盲夹”，未充分解剖瘤颈，导致瘤颈撕裂。想用瘤夹尖部游离瘤颈未果，因而未能完整夹闭瘤颈，导致出血。因瘤颈存在粥样硬化斑块或未紧贴载瘤动脉，与其垂直地夹闭、瘤夹的大小不恰当等致部分夹闭反复调节动脉瘤夹。当动脉瘤夹闭过程中破裂，判断破裂口位置很重要，当动脉夹未完全合拢就发生动脉瘤破裂，而且随着夹子逐渐合拢，出血有增多趋势，这种情况多提示瘤壁上有破口，即应迅速取下动脉瘤夹，临时阻断载瘤动脉。选择适合长度，弧度的动脉瘤夹，夹闭中途可间断和反复松开，明确载瘤动脉、动脉瘤及周围分支血管的解剖结构后再夹闭，本组有3例患者动脉瘤术中破裂发生于夹闭时，通过临时阻断载瘤动脉，调整动脉瘤夹并尽可能靠近载瘤动脉，术后复查头颅CTA，载瘤动脉无狭窄。
本组一例患者发生动脉瘤颈撕脱，因为包裹术失败后改用两枚动脉瘤夹直接夹闭破裂口，术后头颅CTA复查颈内动脉狭窄25%，但无并发脑缺血，在包裹术失败情况下为避免动脉瘤孤立术而使用此方式是否适合推广还需要进一步研究。
总之，IAR是动脉瘤夹闭术中难以完全避免的危急事件。多种因素与颈内动脉后交通动脉瘤夹闭术中破裂相关。术前充分评估，娴熟显微手术操作技巧，良好显露，临时阻断是术中破裂的保护因素。临危不惧、有条不紊、保持术野清洁干净，分清载瘤动脉、动脉瘤瘤颈及周围分支血管、分清动脉瘤破裂原因、尽快夹闭动脉瘤是控制动脉瘤术中破裂出血的关键。本组例数较少，今后因应收集更多病例临床资料，寻找动脉瘤IAR的相关因素，针对性采取相关措施，降低手术风险。
参考文献：
[1]Schuette AJ，Barrow DL Strategies to minimize complications during intraoperative aneurismal hemorrhage：a personal experience[J]．World Neurosurg，2015，Apr；83（4）：620-626．DOI：10．1016／j．wneu．2014．12．016
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[3]Thiarawat P，Jahromi BR，Kozyrev DA，Intarakhao P，Teo MK，ChoqueVelasquez J，Hernesniemi J，Microneurosurgical Management of Posterior Communicating Artery Aneurysm- A contemporary series from Helsinki，World Neurosurgery（2017），doi：10.1016/j.wneu.2017.02.033.
[4]李海洋，陈航等 颅内前循环动脉瘤夹闭术中破裂的原因及处理[J].中华医学杂志，2016，，96（25）.2009-2012
论文作者:杨晓1,李定君2,杨从云1,邓李1,罗学辉1,刘成
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月22期
论文发表时间:2018/9/11
标签：动脉瘤论文; 动脉论文; 患者论文; 手术论文; 血肿论文; 交通论文; 颅内论文; 《中国误诊学杂志》2018年7月22期论文;