杨铁波（齐齐哈尔第一医院161005）
【摘要】目的：评价内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值。方法：回顾性分析38例不明原因胸腔积液患者的胸腔镜检查资料。结果：20例患者确诊为结核性胸膜炎；12例为恶性肿瘤胸膜转移；慢性炎症4例；恶性胸膜间皮瘤2例。结论：内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断具有较高的诊断价值，可作为不明原因胸腔积液患者的常规检查方法。
【关键词】内科胸腔镜；胸腔液；诊疗；观察【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-7165（2015）10-0013-01
胸腔积液为呼吸系统疾病的常见病症，常用的诊断方法有胸腔积液常规、生化、细菌学和细胞学检查、纤维支气管镜及胸膜活检等。
常用的治疗方法有胸腔穿刺抽液、胸腔闭式引流、抗感染、化疗等。但这些方法仍不能使部分患者得到肯定的诊断和良好的治疗，而成为疑难性胸腔积液。内科胸腔镜全面观察到肺表面、胸膜，并可对病变部位进行活检和相应治疗，因而其诊断治疗价值在临床上愈来愈受到广泛的重视。
1 资料与方法
1.1 一般资料38例患者来源于我院呼吸科病房住院病人。其中男性24 例，女性14例；年龄19～76岁，平均52.6岁。38例患者中右侧胸腔积液20例，左侧胸腔积液16 例，双侧胸腔积液2 例；其中黄色或草绿色胸水28例，血性胸水10例。所有患者经过一系列检查包括常规的x线、胸部CT、胸水实验室检查、脱落细胞学或超声介导胸膜穿刺组织病理检查等仍不能明确诊断。所有患者均检测血清和胸水癌胚抗原（CEA）1.2 仪器设备采用Olympus LTF 一240 型内科电子胸腔镜和配套的非金属软性Trocar。
1.3 操作过程
1.3.1 术前准备所有患者均于术前了解手术目的意义并告知风险，签署手术知情同意书。术前均常规行血常规、血气分析、凝血四项、心电图、肝肾功能、胸部CT等检查。术前1 天，健侧卧位下，进行B超定位，了解胸内积水量及胸腔粘连情况。手术前禁食4-8小时。
1.3.2 手术过程患者取健侧卧位，取腋中线上第4～6肋间做插镜点，如影像学提示病灶位置特殊，可根据病变位置选择最佳插镜点。以2%利多卡因做逐层浸润麻醉后，在插镜点做1～1.5cm的皮肤切口，用止血钳钝性分离肋间肌至壁层胸膜，插入Troear，经套管插入胸腔镜，吸尽积液，观察脏层、壁层、膈胸膜情况。在可疑病变处行组织活检，一般取5 块组织，退出胸腔镜，放置闭式引流管，连接引流瓶，引出胸腔内气体和液体。术后行胸片检查，观察引流管及胸腔情况。
2 结果
2.1 胸腔镜下肉眼观察结果20例有壁层胸膜不同程度充血、水肿及胸膜粘连。13例胸膜上有大小不等的结节。余5 例镜下未见明显异常。
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2.2 镜下活检病理结果22 例患者确诊为结核性胸膜炎；12 例诊断为恶性肿瘤胸膜转移（其中腺癌胸膜转移6 例，鳞癌胸膜转移1 例，小细胞癌胸膜转移2例，淋巴瘤1 例，乳腺癌胸膜转移2 例）；4 例病理为阴性结果（慢性炎症）；2例恶性胸膜间皮瘤，总的活检确诊率为90%。
2.3 并发症所有患者术中均未诉不适。术后有30例患者诉伤口疼痛。所有患者1～8d 拔管。所有患者均未出现空气栓塞、大出血、心律失常等严重并发症。
3 讨论
近年来随着耐药结核分支杆菌的增加，恶性肿瘤有增多趋势，给胸腔积液的病因诊断增加了难度。自从胸腔镜术于1910年由内科医生首次应用于临床，对不明原因胸腔积液的诊断迈出了新的一步，因为胸腔镜检查时由于可对胸膜进行较全面的探查，不仅能直接窥视病灶，而且可多部位活检，明显提高胸膜疾病诊断的阳性率。国内报道采用内科胸腔镜对疑难胸腔积液进行诊断，肿瘤和结核诊断率为76.1%，稍高于作者的肿瘤和结核诊断率72.2%（65/90）。不明原因胸腔积液，单纯行胸腔穿刺甚至是胸腔闭式引流等常规诊断治疗手段常难以获得满意效果，因为胸腔积液的常规检查及细胞学检查常难以判定其病因。
在治疗方面，对有胸膜粘连，包裹性胸腔积液，抽吸困难，闭式引流不能排尽胸腔积液的患者，内科胸腔镜技术可以微创的方法分离胸膜腔内形成的粘连，清除感染灶、坏死物，最大限度恢复肺功能，以达到减轻症状或治愈疾病的目的。对于化脓性胸腔积液，特别是大量胸腔积液、有坏死物或有粘连时，胸腔镜技术能清除感染灶、坏死物，直视下清洗胸腔至干净，治疗效果良好。本组资料对各种胸腔积液治疗总有效率为100%。因此，内科胸腔镜技术对各种胸腔积液的治疗均有明显优越性，对疑难性胸腔积液的患者应果断采用，对一些早期不明原因胸腔积液患者也可采用此法，以达到尽快诊断，及早治疗，缩短病程，获得最满意疗效的目的。
除诊断阳性率高、治疗有效率高外，内科胸腔镜技术创伤小，操作安全、简便，并发症少，没有外科胸腔镜时气管插管及全身麻醉的损伤，患者容易接受。本组中最常见的并发症是术后疼痛，多是由于滑石粉、引流管或切口刺激引起，其中滑石粉刺激最明显，在3d内最严重。还有少数患者出现中等度发热，对症处理后都可以消失。本组患者有1例肺癌胸膜转移术后引流时间长，是因为滑石粉喷洒不均匀，患者的肋膈角处粘连不佳，持续有分泌物，患者家属拒绝拔管所致。
但胸部透视检查示仅肋膈角处有积液，3 个月后拔管肋膈角的胸腔积液没有明显增加，左肺组织膨胀良好，患者咳嗽、胸闷消失，饮食良好，自理生活至今。总之，内科胸腔镜技术在胸腔积液的诊治上具有重要的价值，值得推广。
参考文献[1 ] 刘伟，金发光，傅恩清，孙瑞琳.内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志，201 0（02）.[4] 付翔.内科胸腔镜在胸腔积液诊断中的应用价值[J].医学综述，201 1（07）.[3] 赵静，王盂昭，蔡柏蔷.201 0 年英国胸科协会内科胸腔镜指南解读.国际呼吸杂志.201 1，31（4）：244.
论文作者:杨铁波
论文发表刊物:《医师在线》2015年5月第10期供稿
论文发表时间:2015/7/6
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