（黑龙江瑞丽整形美容医院 黑龙江哈尔滨 150000）
【摘要】目的：先天性小儿唇腭裂修复手术的麻醉方法与管理。方法：选取2014年1月—2016年12月期间收治的先天性小儿唇腭裂患者32例手术中麻醉方法及管理进行分析。结果：32例患儿均顺利完成手术，均于静脉诱导下成功气管插管，术中无困难气管。麻醉时间平均为1.5±0.3小时，麻醉效果佳。手术结束前10分钟停吸麻醉药，术毕2～25分钟患儿清醒后拔管送监护病房监护24小时,无麻醉并发症发生。结论:单纯唇裂修补术选用氯胺酮基础麻醉下辅以双侧眶下神经阻滞。双侧唇裂与腭裂修补术中出血较多，应该行气管插管。
【关键词】先天性唇腭裂修补术；麻醉管理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）22-0115-02
唇腭裂修复术是口腔和整形外科的常见手术，许多先天性颅颌面畸形都主张在1～2岁以内实施早期手术，以改善外形和功能、减少并发症和获得正常发育的条件[1]。麻醉医师除必须熟悉婴幼儿的生理解剖特点之外，还须术前访视小患者，以取得他们的信任，获得更多的医疗信息。选取2014年1月—2016年12月期间收治的先天性小儿唇腭裂患者32例手术中麻醉方法及管理进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组选取收治先天性小儿唇腭裂患者32例，年龄3～8岁，男15例，女17例，体重7～25kg，均无呼吸及循环系统合并症，肝肾功能等各项化验指标未见异常。
1.2 方法
1.2.1麻醉前准备 唇、腭裂小儿因喂养不得法或营养不良，体重常常不够标准。当与标准体重相距太远时，应推迟手术。血红蛋白低于90g/L也不宜进行手术。除外上、下呼吸道感染，体格检查时应注意咽部和肺部情况，查白细胞计数、体温和胸透，当呼吸道有炎症时，麻醉中患儿特别容易发生喉痉挛，常是麻醉处理不顺利的主要原因[2]。只有在呼吸道感染控制后才可进行麻醉和手术。认真检查患儿是否合并有其他先天性畸形。麻醉前禁食6h，禁饮4h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术前肌内注射阿托品(0.02mg/kg)或东莨菪碱(0.006～0.007mg/kg)，以减少呼吸道分泌物，对抗迷走神经兴奋。
1.2.2麻醉选择 唇裂修复手术，基础麻醉辅以眶下神经阻滞适用于单侧唇裂手术。如在硫喷妥钠或氯胺酮基础麻醉下，配合完善的局部麻醉，均能使患儿安静地接受手术。气管插管全身麻醉适用于双侧唇裂或唇部畸形较大需作骨性修复，或同时修复鼻畸形的患儿。腭裂修复手术具有小儿麻醉及口腔内手术的双重特点，只能在气管插管全身麻醉下完成[3]。入室前氯胺酮5mg/kg肌肉注射，诱导用安定0.02mg/kg加氯胺酮1～2mg/kg加琥珀酰胆碱1～2mg/kg静脉推注，气管插管，麻醉维持为2%～3%七氟烷吸入加瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·min)泵注。术毕停用所有的药物，高流量吸氧6～8ml/min，以加速肺内残余七氟烷的排出。待患儿自主呼吸平稳，潮气量达7ml/kg，吸空气能维持SPO295%以上时，取侧卧位边吸引边拔除气管导管。
2.结果
32例患儿均顺利完成手术，均于静脉诱导下成功气管插管，术中无困难气管。麻醉时间平均为1.5±0.3小时，麻醉效果佳。手术结束前3～5min停吸麻醉药，手术结束后拔管时间为4～9min，苏醒时间为5～10min。术毕2～25分钟患儿清醒后拔管送监护病房监护24小时，无麻醉并发症发生。
3.讨论
唇腭裂修复术是口腔和整形外科的常见手术，既往大量的临床经验和文献资料说明，由于以下原因，唇腭裂小儿的麻醉处理明显困难于正常小儿。（1）唇腭裂小儿常因喂养不得法而存在营养不良，从而体质较差。（2）患儿家长要求早期实施手术修复的愿望越来越迫切，例如在新生儿进行早期手术。（3）小儿本身由于头部大、颈部短、会厌长、舌相对较大、腺样体肥大和下颌角度较大等原因，气管插管操作明显困难于成年人，再加上唇腭裂小儿的齿槽嵴裂，使直接喉镜显露和气管插管操作更为困难，尤其是双侧唇裂伴双侧高度齿槽嵴畸形的患儿，不仅可影响直接喉镜的正确置放，而且可干扰操作者的视线。（4）手术部位在头面部或口腔内[4]。头部周围被手术医师的占据，麻醉医师不易接近患儿的呼吸道，故麻醉处理和对小儿的持续观察均困难。（5）因手术中体位特殊(如腭裂修复术，手术中采用头部过度后仰位)、气管插管、开口器的应用以及手术后伤口渗血、肿胀或舌后坠等，手术后极易因呼吸道问题而导致低氧血症。（6）联合修复唇腭裂所需的手术时间较长。
单纯唇裂修补术多在半小时左右完成，失血较少，可以选用氯胺酮基础麻醉下辅以双侧眶下神经阻滞。此类手术麻醉成功的关键是做好双侧眶下神经阻滞，精确的眶下神经阻滞可以避免多次反复应用基础麻醉药物，避免麻醉过深、基础麻醉用药或其他强化药物过量等意外情况的发生。双侧唇裂与腭裂修补术中出血较多，血液易聚积于咽喉部，会影响气道通畅，应该行气管插管，导管带套囊可以防止误吸，或者用纱条填塞咽喉腔，确保口咽腔与呼吸道分离，呼吸道通畅，通气良好。一般的唇腭裂手术气管插管多为经鼻插管，但对于需要行咽后壁修补，咽后壁黏膜肌肉瓣移植的腭裂修补手术，则需行经口插管，以避免影响手术操作[5]。为便于气道管理，可以用缝线将导线缝紧固定在嘴角，以防导管脱出气管。因为这类患儿营养欠佳，发育不良，所以术中用药应具体而定，避免药物过量。做咽后壁瓣成形的腭裂手术患儿，由于术后咽腔较术前明显缩小，再加上手术刺激导致的组织水肿，术毕拔管后多易发生呼吸困难和出现“鼾声”，应注意维护气道通畅，面罩吸氧，酌情使用地塞米松和术后常规进行脉搏氧饱和度监测。
施腭裂修复术的患儿，手术中通常需将肩部垫高约10cm。垫得太低，出血易流人呼吸道且影响手术医师的操作；垫得太高，可妨碍静脉回流，增加手术后喉水肿的发生率。腭裂手术的失血量与年龄、麻醉方法和手术时间有关。手术局部应用含1:200000肾上腺素的生理盐水浸润，可减少出血。对手术中出血较多的小儿，可给予适量输血。手术后早期给予雾化吸入。手术后呼吸道梗阻的常见原因包括：（1）舌后坠、舌肿大、腭部后推、腭咽部组织水肿等导致咽腔缩窄；（2）咽瓣的形成；（3）创面出血、分泌物多和喉水肿等。手术毕可在舌尖部缝一U形丝线，必要时将舌拉出，或放置口咽通气道。总之呼吸道管理是唇腭裂修复术麻醉处理的关键内容。
【参考文献】
[1]安刚.婴幼儿麻醉学.北京:人民卫生出版社，2002：425-427.
[2]杨艳华，李文革，王继伟，等.异形气管导管用于小儿先天性唇腭裂手术麻醉的临床观察.临床麻醉学杂志，2010，26(3)：270-271.
[3]戴体俊.麻醉药理学.北京:人民卫生出版社，2005:69-75.
[4]李荷亭.小儿先天性腭裂修补术麻醉处理分析[J].中国现代医生，2010，48(20)：146-147.
[5]姜霞.先天性心脏病小儿唇腭裂修复术的麻醉管理[J].现代口腔医学杂志，2003，17(1)：84-84.
论文作者:王冬梅
论文发表刊物:《心理医生》2017年22期
论文发表时间:2017/9/7
标签：手术论文; 小儿论文; 气管论文; 腭裂论文; 患儿论文; 先天性论文; 唇裂论文; 《心理医生》2017年22期论文;