（襄阳市中心医院万山分院急诊科；湖北襄阳441021）
【摘要】房颤是一种常见心血管疾病，其伴有多种并发症，又以栓塞以及血栓最为常见。大部分房颤患者均伴有冠心病，考虑到这一点，临床上对于房颤结合冠心病的治疗一般以抗血小板凝聚药物等抗凝药物为主，也可以在一定程度上预防栓塞之类的并发症。但是抗凝方案多种多样，如果选择不恰当，会造成患者出血。本文主要针对多种抗凝方案，并比较各方案疗效。
【关键词】房颤；冠心病；抗凝治疗；安全性；研究进展
房颤的致病原因较多，其中最为常见的原因是结构重构、炎症反应和电重构等。据不完全统计，35%的房颤患者出现合并冠心病现象。随着研究深入，对于房颤结合冠心病患者的治疗方案有以下五种[1]：（1）使用阿司匹林进行抗血小板治疗；（2）口服抗凝剂；（3）服用阿司匹林和氯吡格雷；（4）阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂结合使用；（5）阿司匹林、氯吡格雷和华法林三者合用。
1 房颤患者血栓、栓塞出血评估
根据国内心房颤动相关指南，房颤患者出血危险有如下几点：高血压、肾功能或肝功能异常、脑卒中、出血、年龄＞65岁、连续服用药物（甾体类药物或抗血小板药物）、嗜酒、国际标准化比值不稳。
2 房颤结合冠心病患者抗凝、抗栓治疗方案比较
2.1阿司匹林和氯吡格雷结合使用和单用阿司匹林效果比较
在之前的实验中发现，对多名具有脑卒中风险患者且不能进行维生素K拮抗剂治疗的房颤患者进行长时间随访调查，发现使用阿司匹林和氯吡格雷同步治疗可以减少脑卒中发病率，但出血风险相应增加。在杨朴等《高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的效果比较》中表明[2]，通过实验发现小剂量阿司匹林结合氯吡格雷所取得的抗栓效果比单独使用阿司匹林效果更好，能更好的预防缺血性心脑血管疾病发生，该方案也成为临床上首选治疗方案。
2.2阿司匹林和氯吡格雷结合使用与单独服用抗凝剂效果比较
在实践中发现，抗凝剂对于抗血小板聚集有良好效果，而且在预防心脑血管疾病上，明显要优于阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗。在杨军录等的《冠心病合并房颤PCI术后抗凝的临床观察》中表明[3]，采用阿司匹林和氯吡格雷虽然能有效抗血小板凝聚，但联合治疗无法与华法林疗效相比，当患者出现房颤结合冠心病时，阿司匹林和氯吡格雷的联合治疗效果并不理想，相反，单独使用抗凝剂效果会更佳。
2.3阿司匹林、氯吡格雷和华法林三者合用与阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂结合双重治疗疗效比较
在我国相关心血管疾病指南中提出优质建议，当患者发生急性冠状动脉综合征或是遇到PCI患者时，可以采用阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂结合的双重治疗，但是该方法使用存在缺陷，无法起到栓塞预防的目的。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在李晶等的《80岁及以上高龄非瓣膜病心房颤动患者抗栓治疗与脑卒中的相关性》中研究到[4]，阿司匹林、氯吡格雷和华法林的三药联合治疗可以有效减少不良心脏事件，而且未发现严重出血现象，不过，出血风险具有显著提升，但对于结果而言，治疗有效性高于出血风险性。当房颤结合冠心病患者需要治疗时，采用三药进行联合抗栓治疗具有重大意义。
2.4房颤结合冠心病的抗凝、抗栓治疗
对患者进行出血风险评估后，如果患者CHA2DS2-VASc≥3分时，存在较大出血风险。在急诊PCI患者中，治疗初期会联合使用阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂，并在6-12月后减少服药种类，通过单独服用华法林进行持续治疗。当患者有严重出血风险时，一般有如下治疗方案：（1）在1个月内进行阿司匹林、氯吡格雷和华法林三药联合治疗，并使用阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂进行持续治疗。（2）可在上述后续持续治疗中改为单独服用法华林进行持续治疗。如果患者存在脑卒中，且存在高出血风险以及存在支架置入，则无法进行阿司匹林、氯吡格雷和华法林三药联合治疗，仅可使用阿司匹林或氯吡格雷与抗凝剂双药联合治疗。
2.5法华林在房颤结合冠心病患者中的研究进展
我国是一个房颤多发的国家，但是法华林的使用率并未出现上升而且整体服药率偏低，导致其他治疗房颤的手段效果也不太显著。据刘新兵等在《高龄稳定性冠心病合并心房颤动患者不同强度华法林抗凝治疗研究》中研究表明[5]，导致法华林在我国使用率偏低的原因一般有如下几点：（1）治疗窗狭窄；（2）由于是结合用药，导致法华林药效有所下降。而且部分患者因为饮食缘故，对药效也有一定影响；（3）因患者个体差异，存在代谢快慢区别。考虑到以上三个原因，我国也在尝试一些新型药物，但仍需进行大量试验，才能保证抗凝药物的抗凝效果和安全保障，所以想在临床中得到普及，仍需要进行大范围实验。
3 小结
综上所述，在房颤结合冠心病的治疗当中，有多种抗凝、抗栓治疗方案，根据患者自身实际情况，我们要选择最为合适的治疗方案，并在治疗前对患者进行出血风险评估，并结合患者耐药性，对其进行最为有效的治疗。此外，如果患者在用药过程中使用法华林，必须做到定期随访，并及时进行INR监测，避免患者出现严重出血现象。新一代的抗凝药物已经进入实验阶段，通过临床人体实验，能增加新药物使用安全性，抗凝、抗栓治疗也即将得到重大突破。
参考文献
[1]袁勋,王文尧,张阔等.冠心病合并心房颤动患者经皮冠状动脉介入治疗术后抗血小板抗凝治疗策略[J].中国循环杂志,2015,30(8):723-727.
[2]杨朴,薛桦.高风险冠心病合并房颤抗凝与双联抗栓治疗的效果比较[J].白求恩医学杂志,2014,12(4):359-360.
[3]杨军录,邓铁锁,程功等.冠心病合并房颤PCI术后抗凝的临床观察[J].陕西医学杂志,2014,43(8):969-970.
[4]李晶,石婧,林琴等.80岁及以上高龄非瓣膜病心房颤动患者抗栓治疗与脑卒中的相关性[J].中华老年医学杂志,2017,36(5):497-501.
[5]刘新兵,黄红漫,冯六六等.高龄稳定性冠心病合并心房颤动患者不同强度华法林抗凝治疗研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2016,18(2):132-135.
论文作者:郑颖
论文发表刊物:《医师在线》2018年5月下第10期
论文发表时间:2018/8/22
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