天津中医药大学第二附属医院 300250
摘要：目的：观察四逆汤对脓毒症休克患者炎症指标的影响。方法：选择30例脓毒症休克患者，根据中医辨证属阳气暴脱证或阳气亏虚证，随机分为四逆汤组和对照组，记录患者急性生理与慢性健康状况评分（APACHEII评分），同时检测患者乳酸（LAC）、降钙素原（PCT），C反应蛋白（CRP），统计四逆汤组与非四逆汤组间的差异。结果：四逆汤组治疗前后APACHEII评分、PCT、CRP、乳酸的改善明显且有统计学意义，非四逆汤组治疗前后CRP差异无统计学意义。结论：四逆汤治疗阳气暴脱或阳气虚脱证得脓毒症休克有效，可能与调节炎症反应，从而改善组织灌注有关。
脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征，通常认为是由机体过度炎症反应或炎症失控所致[1-2]，脓毒症休克死亡率高，部分脓毒症休克患者属中医阳气暴脱证，四逆汤有回阳救逆之功效，且有临床疗效，本研究就四逆汤对脓毒症休克患者炎症指标的影响进行探讨。
资料与方法
1 病例选择
1.1病例来源
选取我科2016年1月至2017年10月住院患者，符合纳入标准的患者30例，将患者随机分为A组（西药）和B组（西药加四逆汤），2组患者年龄、性别组成比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2诊断标准
1.2.1西医诊断标准
以2001年美国胸科医师协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征和感染性休克的定义[1]；试验过程符合伦理委员所制定伦理学标准。
1.2.2中医证候诊断标准
阳气暴脱证：上气喘急，神昏，汗出如珠，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白；或阳气虚脱证：呼吸微弱，精神萎靡，气微肢冷，二便自遗，舌淡苔白，脉微弱。
1.3 纳入标准符合上述西医诊断标准，同时有中医证候诊断标准所示证候一个或以上。
1.4排除标准
年龄小于18岁，合并妊娠，有产后大出血病史，有肿瘤病史，慢性病终末期出现全身衰竭者，有自身免疫系统疾病，有肾功能不全病史者。
2 研究方法
2.1试验方法
A组参照SSC2008年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南进行常规治疗；B组在常规治疗基础上加四逆汤（熟附子15g、干姜15g、炙甘草10g），由天津中医药大学第二附属医院中药房提供，由煎药室浓煎制成密封包装100ml 的煎剂，鼻饲3日，1日1 剂，BID。
2.2观察指标
治疗前、治疗后记录APACHE-II 评分，乳酸、CRP（免疫荧光法测定），PCT（免疫比浊法测定）情况。
2.3统计学方法SPSS17.0进行分析，组内及组间比较用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1一般情况
A组年龄75.0±9.599岁，B组年龄73.4±10.766岁，A组男性10例，B组男性7例，两组患者年龄、性别差异均无统计学意义（P>0.05）。两组治疗前后APACHEII及PCT均明显下降，与治疗前相比，四逆汤组治疗后下降更明显，且有统计学意义；四逆汤组治疗后CRP较疗前明显下降，且有统计学意义，而非四逆汤组CRP的改变无统计学意义；两组治疗前后乳酸的降低明显且有统计学意义，且两组间差异无统计学意义。
3.2 APACHEII评分
4 讨论
脓毒症的病理生理基础是炎症细胞因子失控释放所致的瀑布效应，具有发病率高，病情进展迅速，死亡率高等特点，中医学在治疗危重疾病上已取得肯定疗效。四逆汤为回阳救逆的代表方剂，附子大辛大热，暖水燥土，泻湿除寒，走中宫而温脾，入下焦而暖肾，具有“除六腑之沉寒，补三阳之厥逆”之功，为君药，干姜辛温，有补益火土，行郁降浊之功，辅附子共凑温阳之功，炙甘草可缓姜附之燥烈之性，还可调中补虚。附、姜、甘温补水土，以回阳气。现代药理研究发现四逆汤有抗休克、强心、抗炎症反应、调节免疫等多种作用[4]。
APACHEII评分常用于评价脓毒症患者严重程度，评分越高，死亡风险越大，PCT是在脓毒血症患者的血清中检测到的蛋白，细菌内毒素和细胞因子是诱导PCT产生的主要原因。其水平变化与感染的严重程度一致[5-6]。CRP是一种由肝脏合成的急性时相蛋白，不能区分脓毒症的严重程度[7]。乳酸反映器官组织缺氧、灌注不足等情况，对于重症疾病的评估及预后的预测较为敏感。动物研究显示四逆汤对脓毒症大鼠IL-1及TNF-α有明显的抑制作用，且四逆汤组HLA-DR下降速度缓慢[8]，临床研究也发现四逆汤对脓毒症阳气暴脱证患者的TNF-α、IL-10 有下调作用，TNFα/IL-10 比值上升[9]，本研究中四逆汤明显降低APACHEII评分及PCT，综上，四逆汤对于阳气亏虚或阳气暴脱的脓毒症休克患者有治疗效果，其机理可能因调控下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴功能进行防御反应，通过调控促炎反应与抗炎反应的失衡，从而避免重要器官功能受累，促进机体正常生理功能的恢复，调节免疫功能，改善预后。
参考文献：
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[8]陈明祺，鲁俊，程璐，等. 四逆汤对脓毒症大鼠炎症反应及免疫功能的影响.中华危重病急救医学.，2014，26（3）：188-191
论文作者:徐元雯,安伟伟（通讯作者）,李静
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第15期
论文发表时间:2018/8/16
标签：患者论文; 阳气论文; 统计学论文; 炎症论文; 休克论文; 意义论文; 评分论文; 《中国误诊学杂志》2018年第15期论文;