湖南中医药大学第二附属医院 湖南长沙 410007
【摘 要】目的：本研究通过临床观察宣肺清痰饮治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床疗效及对相关炎症细胞因子的影响。方法：将60例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者随机分为对照组和试验组，每组各30例，对照组单纯应用西医常规治疗，试验组在西医常规治疗的基础上联合宣肺清痰饮治疗，观察两组临床临床疗效及相关炎症细胞因子的变化。结果：1.治疗后两组患者症状、体征较治疗前均有改善，而试验组优于对照组（P＜0.05）；2.治疗后两组患者IL-8、IL-1β、TNF-α水平较治疗前均有下降，而试验组优于对照组（P＜0.05）；3.试验组疗效优于对照组（P＜0.05）。结论：1.宣肺清痰饮是治疗AECOPD的有效方剂。2.宣肺清痰饮能同时降低IL-8、IL-1β、TNF-α水平。
【关键词】宣肺清痰饮；慢性阻塞性肺疾病；疗效；炎症细胞因子
慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD，简称慢阻肺）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限不完全可逆并呈进行性发展[1]。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度[2]，严重者可致残，给社会、家庭、个人带来了巨大的负担。世界卫生组织（WHO）公布，至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位，并成为第3大死因，疾病致残率也将上升到第5位[3]。因此，有效控制 COPD 的发作次数和病情的进展对改善患者的生活质量及缓解社会压力有重大意义。本文通过探讨宣肺清痰饮的临床疗效以该方对细胞因子的影响，来找到更好的中西结合治疗方法及探讨作用机制。
临床资料与方法
1 临床资料
1.1病例来源：60例观察对象来自2014年8月至2015年1月于湖南中医药大学第二附属医院呼吸内科符合纳入标准的COPD急性加重期住院患者。
2疾病诊断标准
2.1根据中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2013年修订版）[1]及《慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略》（2011年修订版）[3]中有关内容制定。
COPD诊断标准：根据临床表现、体征、危险因素接触史及实验室检查等资料综合分析确定。COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困难及危险因素接触史。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定是诊断 COPD 的金标准。吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC<70％可确定为不完全可逆性气流受限。
2.2 AECOPD的诊断标准：在COPD病程中，有或无明显诱因，患者呼吸道症状迅速恶化，表现为咳喘加重、咳痰和呼吸困难程度加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性等炎症明显加重表现，可伴或不伴发热，这些表现超出了患者日常的变异。
2.3中医诊断标准：根据《中药新药临床研究指导原则》[4]中“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”制定COPD 急性加重期诊断标准。
主症：咳嗽，气短，动则气喘，痰多色黄或白。
兼症：或恶寒发热，或口渴，或胸闷不能平卧等，舌质红苔红或黄。
具各主症即可。
3.病例选择
3.1病例纳入标准：
符合西医 COPD 临床诊断标准和急性加重期标准，并处于急性加重期5天以内，且入院前未全身应用糖皮质激素；符合中医证候诊断标准；男女不限，年龄在 50～80岁；肺功能分级（吸入支气管舒张剂后）Ⅰ-Ⅲ级者；患者签署知情同意书，愿意接受本方案的要求并配合治疗观察者；
3.2病例排除标准：
合并严重心血管、肝、肾、造血系统原发疾病及肺结核、肺癌等呼吸系统其他疾病，对本试验药物有过敏史及其他影响疗效判断者；呼吸衰竭者或需要机械通气者。
3.3终止试验标准：
服药过程中，出现严重不良反应者；出现严重并发症或病情迅速恶化着应终止试验。
4 试验方法
4.1临床分组：
采用随机对照临床试验设计，试验组与对照组按1：1分配，每组各30例。在PEMS3.1统计软件包中输入样本量60例、组数2组，可得出随机分组及随机号。两组患者在性别构成、年龄分布、病程分布、治疗前肺功能分级等方面比较，P均﹥0.05，差异无统计学意义，具有可比性。
4.2治疗方法：
对照组：对照组不使用任何中草药或中成药治疗，单纯应用西医治疗。具体方案：①抗感染：莫西沙星注射液400mg，静脉滴注，1次/日（急性加重期多由感染引起，抗生素的选择参考慢阻肺指南，因莫西沙星可覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等常见致病菌，虽患者致病菌不完全一致，但为减少不同抗生素使用对研究结果的影响，故统一釆用该药抗感染治疗）；②解痉、平喘：多索茶碱0.3g，静脉滴注，1次/日；③抗炎、平喘：布地奈德混悬液2mg+特布他林5mg+灭菌注射用水2ml，雾化吸入，2次/日（雾化吸入后注意嫩口）；④祛痰：氨溴索30mg，静脉注射，2次/日；⑤其他：吸氧（2L/inin）、营养支持、纠正电解质紊乱、拍背等。
试验组：中药汤剂联合西医常规治疗。即在西医治疗基础上，服用宣肺清痰饮，汤剂药物组成：麻黄6-8克，苦杏仁、陈皮、法半夏各10克，柴胡12g、桑白皮、茯苓、黄芩、虎杖、苏子、葶苈子各15克；蒲公英30克；甘草6克。并随证做加减：咽痛红肿、口渴者加连翘、桔梗、芦根；烦热或身热汗出者，加生石膏、知母；背冷、咳吐清稀痰者，加干姜、细辛，气促、胸痛不得平卧者，加葶苈子。中药均由我院煎药室代煎，每剂煎至200ml，每日一剂，早晚各100ml温服。
4.3 观察时间：10天为1疗程，1疗程后观察两组症状、体征及相关指标的变化。
5观察指标
5.1 一般项目：性别、年龄、慢性病程、急性发病天数、肺功能、生命体征等。
5.2 中医证候：根据2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》及中国医药科技出版社2002年出版的《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》制定。中医症状、体征评分项目包括：咳嗽、喘息、咳痰量、痰液性质、体温、肺部啰音、紫绀按量化标准分为4级，分别记0、1、2、3分。（见附表1）。
5.3 细胞因子水平：外周血TNF-α、IL-8、IL-1β。
5.4安全性指标：治疗前后检测血常规、尿常规、大便常规+隐血及肝、肾功能，并记录治疗过程中发生的不良事件，分析事件与治疗用药的相关联系。
6.疗效判定标准
参考《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》、《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》拟定的标准。
6.1 两组治疗前后证候积分比较。
6.2 细胞因子水平评价：两组内治疗前后细胞因子TNF-α、IL-8、IL-1β各项指标的前后差值。
7统计方法
试验数据采用SPSS20.0软件进行统计分析：计量资料采用x±s
表示，2 组间比较采用 t 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05
表示差异有统计学意义
结果与分析
1.临床疗效分析
1.1两组临床疗效比较
两组疗效比较经秩和检验Z=-2.343，P=0.012＜0.05，差异有统计学意义，试验组（86.67%）疗效优于对照组（73.33%），见表4
讨 论
AECOPD属于“肺胀”、“咳嗽”、“痰饮”、“喘证”范畴，因久病肺虚，痰浊潴留，壅塞肺气，肺气升降失常，肺气胀满而成为本病的发病基础。同时，肺气虚损，卫表不固，外邪易于乘袭，诱发本病急性发作，而使病情进行性加重。其病机为本虚标实，急性期以标实为急，以痰、瘀、热较为多见，加之素体本虚，痰、瘀、虚三者互相影响，共同导致慢性阻塞性肺疾病反复发作[5][6]。
现代医学对于AECOPD的发病机制尚未完全明了。目前研究来看，肺部以及全身的慢性炎症为AECOPD 的主要病理生理改变，AECOPD的发病与气道炎症加重有关[7]。具有炎症介导活性的细胞因子包括TNF-α、IL-8、IL-1β等成为近来研究的热点。TNF-α主要由单核细胞、肥大细胞及活化的T淋巴细胞等炎症细胞分泌的一种具有诱导炎症和调节免疫的细胞因子。感染等因素可刺激其表达释放增加，在循环中较早出现并迅速达到高峰[8]。IL-8为重要的趋化和激活中性粒细胞的细胞因子，在COPD气道炎症中的作用通过趋化、激活中性粒细胞而实现[9]。激活的PMN合成释放IL-8、TNF-α等细胞因子和炎性介质，进一步加重COPD气道炎症反应，加重肺组织与气道结构病理损害。IL-1β是一个刺激肺泡巨噬细胞分泌炎症因子的细胞因子，是一种炎症前因子[10]，姜方毅等[11]表明，COPD患者的血清IL-1β水平显著地高于正常人组，提示COPD患者存在有系统的炎症反应[12]。S因此IL-8、TNF-α、IL-1β在COPD发病机制中起着非常重要的作用。
宣肺清痰饮主要由麻黄、杏仁、甘草、苏子、茯苓、陈皮、桑白皮、柴胡、黄芩、法夏、蒲公英、虎杖、葶苈子组成。本方由华盖散合小柴胡汤加减而来。华盖散出自于《博济方》，此方以宣降肺气为主。纵观全方，方中麻黄宣肺平喘，降逆利水；杏仁、苏子宣肺化痰，降气平逆；桑白皮泻肺利饮平喘；陈皮、茯苓健脾化痰，脾为生痰之本，肺为贮痰之器，如此肺、脾皆顾，标本兼施；甘草和中，兼缓麻黄等之烈性。加小柴胡汤和解表里之邪，其中柴胡轻清升散，疏邪透表，黄芩清里热，半夏化痰降逆。蒲公英、虎杖以化痰、抗炎，葶苈子泻肺平喘利水。全方具有宣肺降逆，平喘纳气之功效。
本研究结果显示，在西医常规治疗基础上运用宣肺清痰汤治疗 COPD 急性加重期，可改善患者临床症状及体征，并使血浆炎症细胞因子IL-1β、IL-8、TNF-α水平下降，且与单纯西药治疗相比，差异具有统计学意义。表明其作用机制之一可能在于通过抑制炎症细胞因子的释放，减轻气道及肺实质的炎症反应，改善气道黏液分泌及肺组织损伤，从而发挥治疗作用。
参考文献：
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[12]DouradoVZ，TanniSE，ValeSA，Systemic manifestations in chronic obstructive pulmonary diseases.J Bras Pneumol，2006，32（2）：161；
论文作者:彭素娟,华光,陈阳燕
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/23
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