【摘要】急性脑梗死是内科常见疾病，具有高发病率、高致残率的特点，由于超急性期影像学改变不明显，常发生误诊并造成严重后果。本文旨在通过对误诊病例的分析总结，以提高对本病的认识。
【关键词】急性脑梗死；误诊
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）33-0122-02
急性脑血管病具有发病率高、致残率高、病死率高及治愈率低的特点，随着医疗知识的普及和提高，目前临床对本病的严重性有了充足的认识，漏诊情况已经大大减少。伴随CT检查的普及，脑实质内出血性疾病在急性期诊断已经变得简单，而脑梗死急性期CT表现不显著导致误诊现象常有发生，由于急性脑梗死再灌注治疗时间窗较短，临床上对误诊患者进行动、静脉溶栓及介入治疗者并不少见，不论精神或经济上均给患者带来了严重的损失。
本文对我院2014年1月至2016年12月入院后误诊为急性脑梗死患者进行分析总结，以提高对本病的鉴别诊断。
1.临床资料
1.1 一般资料
本组病例共41例，男性27例，女性14例，年龄29～72岁。其中合并高血压病11例，糖尿病10例，血脂增高8例，冠心病3例。所有病例均在门诊急诊行头颅CT检查排除脑出血，初步诊断为急性脑梗死。
1.2 临床表现
表现为意识障碍6例，眩晕10例，偏身肢体无力9例，单肢无力6 例，四肢无力3例，面瘫3例，单眼一过性黑朦2例，偏身麻木、感觉减退5例。
1.3 确诊情况
本组病例经进一步检查及治疗后均排除脑梗死诊断，确定诊断为低血糖症11例，周围性眩晕6例，颅内肿瘤4例，主动脉夹层3例，周期性麻痹3例，安眠药过量3例，脑脓肿2例，心源性晕厥2例，面神经炎2例，颈椎病2例，糖尿病周围神经病变1例，Todd瘫痪1例，多发性硬化1例。最短误诊时间10分钟左右，最长误诊时间13天。
1.4 治疗及转归
本组患者经门诊治疗症状好转离院5例，其余36例均收住神经内科治疗，住院时间7～28天，入院后接受静脉溶栓治疗2例。确诊后转神经外科手术4例，安置永久起搏器2例，骨科手术1例，死亡2例，其余患者均痊愈出院。
2.讨论
急性脑梗死在临床较为常见，其致死率和致残率都较高，通常较难彻底治愈。虽然现代医疗技术有了极大进步，对急性脑梗死是的诊断和治疗也有了更加准确的认识，CT、MRI等影像技术的应用使得急性脑梗死漏诊误诊的情况明显较低，还会给患者造成不必要的痛苦。因此，对急性脑梗死的误诊病因进行分析和总结，具有非常重要的临床价值。
本组误诊疾病种类中，低血糖症患者占26.8%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆低血糖症一般是指血糖浓度低于2.8mmol/L的临床综合征，通常可将其分为功能性、器质性以及药物性低血糖三种类型，临床主要表现为交感神经兴奋症状及神经系统异常症状。随着患者糖尿病的病情加重和病程迁移，部分低血糖患者的上述症状会变得不明显，也就是人们常说的低血糖脑病，由于这些症状与急性脑梗死的症状较为相似，很容易将这两者混淆，从而出现误诊的情况，耽误患者的治疗。
低血糖症以神经系统受损症状为主，可能与下列因素有关：（1）脑细胞储糖量有限， 血糖浓度过低引起弥漫性脑功能缺失；（2）老年糖尿病患者大多并发脑动脉硬化及脑血管狭窄，造成脑循环障碍而发生低血糖偏瘫。很多老年患者发病初期甚至没有自主神经症状，直接出现昏迷[1]，加之老年人亦脑血管病高发人群，极易与脑血管病相混淆。因此，对于该类患者临床医师在对其进行诊断时，不仅对该病有充分的了解，在给予患者脑部影像学CT检查的同时，还应对其进行血糖、电解质等辅助检查，提高鉴别诊断的准确率。
值得注意的是，部分运动性癫痫发作后，遗留暂时性局部肢体的瘫痪或无力， 称为Todd瘫痪，常被误诊为脑急性梗死，要结合病史和疾病转归注意鉴别脑梗死引起的继发性癫痫或是癫痫后Todd瘫痪。
脑胶质瘤是临床常见原发性肿瘤之一，脑胶质瘤中枢神经系统恶性肿瘤的80%以上， 临床主要表现为神经功能缺失和颅内压增高等症状，胶质瘤与急性脑梗死的鉴别诊断可以主要从三个方面展开：（1）从两种疾病的临床特征来看：脑胶质瘤的病程较长，病情表现为进行性加重；急性脑梗死发病急骤，经过治疗后病情会逐渐好转。（2）从影像学表现来看：脑胶质瘤的病灶部位与血管分布没有明显关系，病灶会随着时间的延长会不断增大；急性脑梗死的病变部位与病变血管分布有较大关系，影像学显示梗死区脑组织的形态结构正常，经治疗后病灶会减少或消失。（3）从两种疾病的预后来看，脑胶质瘤经治疗后，虽然症状可以暂时得到缓解，具有较高的额病死率；而急性脑梗死经过治疗后病情很快好转，比较容易引发心脑血管疾病。由于这两种疾病临床有较多相似之处，比较容易出现误诊，所以临床诊断应根据患者的临床表现、病史以及影像学资料进行综合分析，仔细鉴别。
虽然主动脉夹层是脑血管病的少见病因，由于本病病死率高，治疗原则与脑梗死相左，一旦发生误诊后果严重[3，4]。本组病例中1例主动脉夹层仅表现为左侧肢体无力，第二日无力症状好转，但患者气短表现明显，行肺部CT时发现为升主动脉夹层破裂，心包填塞，在CT室突发心跳停止，抢救无效死亡。专科医师需要加强对动脉夹层疾病的认识及鉴别，急性脑梗死合并胸痛、气短及其它心血管症状时均应排除本病的可能。
为防范误诊发生，笔者认为应做到以下几点：（1）规范的工作流程，要求首诊医师对拟诊脑血管病患者必须完善头颅CT、心电图、心肌酶等检查。（2）思路开阔，病史采集及查体应系统、细致，若患者病史、体征不符时应及时进一步检查确认，如头颅MRI平扫及弥散、灌注成像等检查。（3）对于孤立性眩晕患者，我们体会一定要尽早完善头颅核磁检查，否则诊断后循环梗死容易误诊[5]。（4）入院后对于原发病不能解释的临床表现及检验结果应加以重视，对伴有发热、头痛表现时需及时腰穿检查除外颅内感染性疾病。
总之，急性脑梗死是内科常见疾病，急性期血管再通治疗更是争分夺秒，早期快速的诊断是正确治疗的基础。若一旦发生误诊，可给患者带来严重的影响。这就要求我们在工作当中应具备扎实的临床知识，进行详细的体格检查，不轻易忽视细微的临床症状和体征，这样才能提高诊断率，减少误诊的发生。
【参考文献】
[1]姚东陂.低血糖昏迷误诊为脑梗死临床分析[J].中国医药，2013，8
[2]李宏锦.Todd瘫痪一例误诊分析[J].临床误诊误治，2015，28(12)
[3]王君芳.主动脉夹层八例误诊原因分析[J].临床误诊误治，2013，26.
[4]胡俊兴.主动脉夹层15例临床误诊分析[J].临床医学，2015，3.
[5]何育生.孤立性眩晕型小脑梗死的误诊分析与早期识别[J].中风与神经疾病杂志，2013，30.
论文作者:孟学刚,焦燕,李江,段凤梅,李红燕
论文发表刊物:《医药前沿》2017年11月第33期
论文发表时间:2017/12/22
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