马艳美 李东
天津市武清区人民医院重症医学科 301700
摘要：呼吸机相关肺炎具体指的是接受机械通气治疗之后48小时以及停用机械通气将人工气道拔除48小时之内出现的肺实质感染性炎症。呼吸机相关肺炎属于机械通气治疗中非常多见的一类并发症，出现几率在9%到70%之间，患者的死亡率在20%到71%之间，根据呼吸机相关肺炎出现的时间能够将其分为早发性呼吸机相关肺炎以及晚发性呼吸机相关肺炎，其中早发性呼吸机相关肺炎指的是气管插管以及人工气道建立低于5天之内产生的患者，大概在呼吸机相关肺炎总患者数量中占据一半，因为插管期间定植于呼吸道中病原体，包括甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌等导致，晚发性呼吸机相关肺炎指的是气管插管以及人工气道建立大于5天出现患者，肠道革兰阴性菌包括不动杆菌属、假单胞菌属以及肠杆菌科引起。开展有效的措施预防呼吸机相关肺炎出现，可以显著减少患者死亡率，降低住院时间以及费用，节约医疗资源。
关键词：呼吸机相关肺炎；重症监护室；研究进展
1 非药物性措施
物理策略包括：洗手、佩戴口罩以及手套，严格遵照无菌操作属于现在公认最有效的预防交叉感染的措施，特别是控制耐药菌，例如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌的爆发流行。口腔护理，提高对患者的口腔护理属于预防呼吸机相关肺炎的最直接并且最廉价的措施，文献资料显示，口腔护理期间采取局部加用洗必肽，能够显著降低口咽部细菌定植，降低气管中细菌定植，从而降低呼吸机相关肺炎的出现，胃液或是口咽分泌物误吸属于呼吸机相关肺炎产生的主要因素，胃-肺途径被很多专家公认属于呼吸机相关肺炎的主要发病机制，降低误吸，能够一定程度预防呼吸机相关肺炎的出现[1]。声门下分泌物引流，气管插管患者声门下和气管导管气囊之间间隙时常存在严重污染的积液，成为细菌贮存库，属于呼吸机相关肺炎病原菌的主要来源，采取声门下可吸收气管导管按时或是持续吸引分泌物，能够减少呼吸机相关肺炎的出现几率。根据国外文献资料记载，声门下吸引属于一类新型并且可靠的预防呼吸机相关肺炎方式，但是持续吸引能够导致粘膜损伤，对于此种情况，文献资料显示间歇性声门下吸引能够有效预防呼吸机相关肺炎，同时会减少粘膜损伤的出现几率。气囊上分泌物吸引属于针对呼吸机相关肺炎发病机制和高危因素制定的综合预防措施，针对接受机械通气患者，采取冲洗式导管实施气囊上分泌物吸引，能够显著减少并且延缓气囊上分泌物的误吸，对于早发性呼吸机相关肺炎的产生发挥有效预防以及控制的作用，延迟呼吸机相关肺炎的出现。鼻胃管以及胃肠营养，鼻胃管能够提高口咽部细菌定植以及分泌物滞留，减少食管下括约肌功能，促进返流与误吸，文献资料显示，开展小孔胃管以及幽门下进食能够降低胃管食管返流，减少呼吸机相关肺炎的产生。在开展经鼻胃管营养期间，需要对患者残留胃容积加以检测，避免胃部过度膨胀，对于呼吸机相关肺炎的产生发挥一定预防效果。以往传统胃内给食以及小肠内给食开展对比，结果显示，小肠内给食能够降低胃食管返流的出现几率，提高患者摄取热量以及蛋白质，降低肺炎的出现几率，在此期间需要注意的为，胃管前端位置不同产生胃食管返流也存在较大差异，胃管前端放置幽门以下的小肠产生胃食管返流几率比较少，同时产生肺吸入的几率也出现降低。呼吸装置管理，无创通气以及经口气管插管等和有创通气以及经鼻气管插管比较，会减少呼吸机相关肺炎的出现，大量研究显示，选取无创正压通气能够有效避免呼吸机相关肺炎的出现以及对患者生存率情况起到改善的作用。预防导管内壁细菌生物膜形成，也可以降低呼吸机相关肺炎的出现，现在依旧欠缺对预防生物膜形成气管内导管的相关研究[2]。文献资料显示，选取庆大霉素喷雾疗法清除BF，显示导管腔中庆大霉素浓度显著升高，低于BF的形成一定的预防效果，避免气管插管或是经口插管，利用面罩或是鼻罩开展无创正压通气，能够成为急性呼吸衰竭患者首选的通气方式。采取热湿交换器，人工气道失去上呼吸道过滤细菌以及加湿加热效果，以往的加热式湿化器能够替代人工气道加热加湿功能，但是不能够滤过细菌，会引发呼吸机相关肺炎发病率升高。热湿交换器能够有效利用患者呼出气体温度以及湿度，确保呼出管道处于干燥状态，防治细菌滋生，同时加温加湿吸入气体，过滤以及吸附呼吸道中细菌，发挥替代上呼吸道功能，降低呼吸机相关肺炎的出现。文献资料显示，选取热湿交换器能够显著降低呼吸机相关肺炎的出现，将出现呼吸机相关肺炎相对危险性下降到0.7，针对机械通气时间高于7天患者特别明显[3]。减少机械通气时间，在患者的病情稳定之后，并且符合拔管条件，需要及时停机拔管，给予患者鼻面罩机械通气治疗，减少机械通气时间，降低出现感染的风险，针对COPD患者出现呼吸衰竭的主要因素为感染加重引起，依照肺部感染控制窗理论，当患者通气情况获得改善，感染得到有效控制之后，需要及时脱机，改为无创通气以及拔管，能够降低呼吸机相关肺炎的出现[4]。
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2 药物性措施
胃动力药物，机械通气患者大部分伴随胃动力障碍，鼻胃管自身降低了食道下端括约肌功能，非常容易产生胃内容物返流与误吸，提高胃动力，能够降低误吸，预防呼吸机相关肺炎的出现。降低肌松剂以及强力镇静剂的使用，肌松剂以及镇静剂能够降低患者的咳嗽能力、吞咽能力以及咳嗽反射，非常容易产生误吸现象，导致肺部感染，所以机械通气患者需要尽量降低肌松剂以及镇静剂的使用剂量以及使用时间[5]。选取预防应激性溃疡的药物，针对严重出血风险较低患者，包括不存在凝血病，具有自主呼吸患者，降低呼吸机相关肺炎的出现最理想的方式为不开展应激性溃疡预防工作，针对高风险患者，选择应激性溃疡预防和呼吸机相关肺炎风险之间需要谨慎，目前对于机械通气患者预防应激性溃疡药物的选取依旧存在争议[6]。胃液的PH值与胃内细菌存在密切联系，当患者胃液PH值低于2，大部分患者胃内属于无菌状态，当患者胃液PH值高于4，大部分患者胃内存在革兰阴性杆菌，各类因素导致机械通气患者胃液PH值出现升高，胃内定植菌以及呼吸机相关肺炎出现几率也会随之升高[7]。文献资料显示，不改变患者胃液PH值的药物，例如胃黏膜保护剂硫糖铝，能够降低胃内定植菌群以及呼吸机相关肺炎的出现，其中主要为晚发性呼吸机相关肺炎，针对胃液PH值相同的危重症患者，选取碱性制剂和硫糖铝比较存在较高的革兰阴性杆菌定植率，主要是因为硫糖铝存在直接的抗细菌活动[8]。另有文献资料显示，对比硫糖铝以及雷尼替丁预防机械通气患者应激性溃疡出血，两者呼吸机相关肺炎出现几率、死亡率以及重症监护室住院时间对比不存在明显差异，但是并发应激性溃疡出血方面，硫糖铝高于雷尼替丁患者[9]。重症患者一般自身抵抗能力比较差，非常容易产生内源性感染，对此不但需要提高营养等支持治疗，还可以开展主动免疫以及被动免疫，提升患者防御机制，针对机械通气患者，开展可以快速提升机体免疫活性的方法，为患者输注高免疫性免疫球蛋白，可以减少呼吸机相关肺炎的出现，同时阻止肺部感染继续发展[10]。
小结
有关呼吸机相关肺炎的很多预防措施有效性目前依旧存在争议，仍然需要深入研究，验证并且评价现在呼吸机相关肺炎预防措施，需要依照患者的具体情况选取有针对性的措施，分析呼吸机相关肺炎的发病机制，制定合理并且规范的预防方案，对于临床实践工作加以指导。
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论文作者:马艳美,李东
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/14
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