（广西中医药大学 广西南宁 530001）
【摘要】三部《名医类案》跨度数千年，选录痹证病案近300例，涉及近百位医家，从一个较大的范畴内表现了古代治疗痹症中，传统理论在临床的具体运用和发展，这为我们研究各医家治疗痹证病提供了宝贵的文字资料。从医案去研究痹证病的治法，探讨理论的发展对临床的指导，不失为研究痹证病治则治法、处方用药规律的一个捷径。
【关键词】《三部名医类案》；痹症
【中图分类号】R22 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0007-03
痹证研究回顾：
痹证是由于风、寒、湿、热等外邪侵袭人体，闭阻经络，气血运行不畅所导致的，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现的病证[1]。痹证属于临床常见慢性疾病，中医方剂治疗痹证有丰富的理论指导和实践记载，考察历代痹证病案，分析治疗中经方与时方的使用比率，变迁等，研究其治疗侧重点的变迁，从而提高对痹证病病因病机、治则方药的认识，加深对经典条文的理解及拓展运用，用于指导临床治疗，对于突出中医优势，提高临床疗效甚有意义，本文主要论述狭义痹证。
1.历史各时期对于痹证的认识
1.1 先秦～唐宋时期
《说文解字》曰：痹，湿病也。足见在远古时期，痹证已作为常见疾病出现。《素问?痹论篇》记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”古人发现本病与居处环境有密切联系，进而推论病由。”王兴[2]等研究《内经》后认为痹证发生的内因主要是体质因素，如五脏痹的产生多因饮食不节，劳作太过而起，《素问?痹论》“阴气者，静则神藏，躁则消亡”；另外起居不慎也可引起痹证，如《内经》关于肾痹，有“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”的记载；此外营卫气虚之人容易发病，《素问?痹论》日“荣者......逆其气则病，从其气则愈。”风寒湿邪合而发之是痹证发生的主要外因，《素问?痹论》日“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，此外“六气”不顺应时节，太过或者不及，也会导致痹证的发生，《五脏生成篇》日“卧出而风吹之，血凝于肤者，为痹。”指出六淫之邪杂至，起居调摄不慎等会导致痹证的发病，《痹论》：“荣卫之气令人痹乎?……逆其气则病，不与风寒湿气合，故不为痹。”的记载同样说明痹证的产生是内外因共同作用的结果。这些记载说明了当时对痹证的发病机制已经有了相当的认识，其理论至今在指导中医临床实践。
后世医家在《内经》的基础上对痹证进行了深入研究和拓展，《金匮要略》中，《中风历节病》《血痹虚劳病》等章对痹证均有论述，席鹏飞[3]认为，《金匮要略?脏腑经络先后病脉证并治》篇论述“千般疚难，不越三条”，在提出发病的病因病机时，包括了风寒湿三气，提出了阳病(经络)十八和阴病(脏腑)十八，包含有《内经》痹证的思想，如五体痹、六腑痹和五脏痹等。对具体证型提出了湿痹，风湿，血痹等病名，并有方药对应于治疗。治则治法部分，首先提出了预防思想。在痹证的发生发展过程中，针对不同的证型，提出了针刺、发汗、利小便、祛风化湿、温经散寒、通络止痛、宣痹通阳、活血通络、宣肺化饮利水、和胃降逆等治法，大大丰富了《内经》痹证的治疗学思想。
隋代巢元方在《诸病源候论.风湿痹候》中论述“由血气虚，则受风湿，而成此病。”提示可运用养血祛风法可用于治疗痹证。远承《伤寒论》当归四逆汤余旨，为后世拓展运用此方治疗痹证提供了理论阐述。
唐代孙思邈在前人基础上提出“诸痹由风寒湿三气并客于分肉之间，迫切为沫，得寒则聚，聚则排分肉。肉裂则痛，痛则神归之。神归之则热，热则痛解。痛解则厥，厥则他痹发。发则如是此内不在脏。而外未发于皮肤，居分肉之间，真气不能周故为痹也”。郭会军[4]研究孙思邈著作后指出，孙氏把五体痹、五脏痹同归于“六极”门下。强调了痹证由“痹”到“极”，由实到虚的演变发展过程，并结合中医理论提出了对风邪新的理解，提出风毒致病理论，为后世运用祛风解毒药治疗痹证奠定了基础。创立了独活寄生汤：以杜仲、牛膝、寄生补肝肾强筋骨；犀角丸：应用大黄配升麻调畅全身气机，风缓汤：用鳖甲一味引诸药到至阴之分凉血解毒，三方为后世治疗风寒湿痹和热痹奠定了基础，同时开辟了用清热凉血药治疗热痹的先河。
宋代陈无择在《三因论》云：“大抵痹之为病，寒多则痛，风多则行，湿多则著，在骨则重不举，在脉则不凝流，在筋则屈而不伸，在肉则不仁，在皮则寒。”深入论述了风寒湿三病由在痹证形成过程中，对机体产生的具体影响。《太平圣惠方》则收入了大量含有虫类药治疗白虎病、历节、痛痹的方剂，足见在当时虫类药广泛用于临床。
由此，可见金元之前，痹证治疗论述虽多，多偏重于风寒湿方面，至唐朝出现了通调气机，凉血解毒等治法，为后世温病学家治疗痹证诸法先声。临床治疗方面，运用治疗痹证的重要方剂，如附子汤，独活寄生汤等已出现。同时，因对外贸易发达，药材种类增多，虫类药物用于痹证治疗逐渐增多。为后世叶天士临床重用虫类药物埋下伏笔。
1.2 金元时期
医之门户分于金元，其中朱丹溪等四家学术争鸣，相互融合，痹病治疗的理论和实践在此期间得到突破。李伟[5]在研究四家著作后总结，张从正首倡“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气杂合而为痹。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”在痹病治疗史上第一次提出痹病与湿热关系的论述，并在《儒门事亲》中对风、痹、痿、厥四种类证进行了鉴别；朱丹溪另立“痛风”一门，并提出因于痰者用二陈汤加减的治法，使二陈汤在三部《名医类案》中，成为治疗痹证使用频率相当高的方剂；李杲将痹证分为外感内伤两大类，外感创造性提出“风能胜湿”一说，代表方为羌活胜湿汤，若脾胃元气衰弱，阴火亢盛者，则主张升阳散火，代表方如《兰审秘藏?腰痛门》拈痛汤。
金元时期治疗痹证的理论和方法已经相当完备，同时，这个时期的痹证病案记录也较前代为丰富。许多方剂影响极大，直至现代仍为治疗痹证所常用。
1.3 明清～近代时期
明清～近代时期，命门学说，温补学派及温病学说的兴起，对临床痹证治疗充实入大量内容。吕秀梅[6]根据明清医家的治痹文献，总结以下治疗特点：由于温病学的影响，明清医家多用渗湿清热法，用药多为渗利之品；叶天土治疗久痹正虚者，认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”，用龟板、鹿角胶等血肉有情之品，通补任督，使肝肾受荫，经脉舒缓；明清医家治疗营血虚生风型痹病常用羚角钩藤汤、大定风珠，有养血平肝熄风之功。其内风致痹思想深刻影响后世医家的医疗实践，如丁甘仁为痹病有因“外风引动内风”者，用羚羊角、地龙、茺蔚子等清热熄风；王清任以淤血立论，创建了身痛逐瘀汤等一系列至今临床广泛使用的有效方剂。丁甘仁运用风湿痰淤学说论治痹证，张锡纯提出“肝虚可令人腿疼”说，重用山茱萸治疗痹证，并创立曲直汤等行之有效方剂。
这个时期痹证治疗已基本成型，李中梓“治风先治血，血行风自灭”理论得到广泛接受，明清时期以四物汤加减治疗血虚型痹证的记载亦相当多。民国时期经方热潮兴起，使用《伤寒论》《金匮要略》方剂治疗痹证的病案颇为突出。建国后，以焦树德提出“尪痹”病名，朱良春重用虫药，娄多峰提出“虚、邪、瘀”治痹理论影响较大。
2.痹证医案的研究
江瓘在《名医类案》自序中写道，研究医案可“宣明往范，昭示来学，既不绝于圣经，复易通乎时俗”。医案的整理和研究，是继承并发扬中医学术，提高临床疗效的前提。简晖[6]等人挑选挑选宋至近代临床名家著作中痹症病案，建立历代临床医案数据库，运用频数分析统计证候。陈贵华[7]等人通过对《宋元明清名医类案》，探讨了药物的频率统计和治痹用药思维。李东海[8]以《孙文垣医案》中痹症治疗案为基础，探讨了其学术特色。
3.对三部《名医类案》研究的进展
明清为我国时医案的重视和整理研究的鼎盛时期，明代江瓘父子收集了明代以前200余家2300余则医案，分为250门合为《名医类案》，集古今医案之大成。其后清代魏之琦对《名医类案》进行重订，广搜博采明清及明以前江氏未收入的医案5800余则，分列345门著成《续名医类案》。现代鲁兆麟等收集了《续名医类案》成书之后至中华人民和国建初期已故的名医医案，也收录了部分《续名医类案》成书之前未收之医案。共收集医案专著200余部，选录医案约一万五千则[9]。
戴俭宇[10]通过对《名医类案》与《续名医类案》研究概况进行全面总结，认为应加强两部著作的综合研究。袁宜勤[11]对《名医类案》中刺血验案进行了探析，并总结了其灸法[12]治疗的作用。茅晓[13]对《名医类案》的课题成果进行方法学追踪，总结出分析与综合、归纳与演绎、系统方法、契合差异并用、专史断代、数学统计、文字学和临床验证等方法在对《名医类案》进行研究中的实际运用。陈裕文[14]对《名医类案》《续名医类案》中痹症医案从方剂使用频率和药物出现频率方面进行了比较；岑聪[15]对三部《名医类案》中风病方剂组方规律进行了研究。
三部《名医类案》跨度数千年，选录痹证病案近300例，涉及近百位医家，从一个较大的范畴内表现了古代治疗痹症中，传统理论在临床的具体运用和发展，这为我们研究各医家治疗痹证病提供了宝贵的文字资料。从医案去研究痹证病的治法，探讨理论的发展对临床的指导，不失为研究痹证病治则治法、处方用药规律的一个捷径。
4.思考
文献回顾中，研究痹证病案者丰富，但多集中于研究其组方规律和用药频率，学术特色研究，乃至方证总结，从医案类书角度探讨古今痹证理论及方剂沿革演变规律甚少。因而研究古代痹证病案，结合现代文献研究方法，系统分析其理论依据和使用规律，追溯痹证方剂的理论基础，具有一定的创新性；挖掘治疗痹病的治疗发展，对提高临床医生理论水平，增强辨证论治能力，更精准使用方剂有重要意义。
【参考文献】
[1]张伯臾．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2000．26（5）.
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[4]郭会军，冯福海，张二中.孙思邈治痹思想探析[J].江苏中医药.2009，41(2).
[5]李伟，刘中勇，王有洪.金元大家对痹病的贡献[J].实用中西医结合临床，2006，6(1).
[6]简晖，张启明，刘学文，查青林，吕爱平.医案的证候频数统计分析[J].中国中医基础医学杂志，2007，13(8).
[7]陈贵华，李振彬，杨静，赵可新清代名医治疗痹证用药思维探析[J].河北中医，2010，32(6).
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[9]鲁兆麟.二续名医类案[M].辽宁：科学技术出版社，1996.
[10]戴俭宇.《名医类案》与《续名医类案》研究述要[J].安徽中医学院学报，2011，30(6).
[11]袁宜勤.《名医类案》之刺血验案评析[J].中国民间疗法，2009，17(8).
[12]袁宜勤.《名医类案》之灸法验案探析[J].湖南中医药大学学报，2010，30(1).
[13]茅晓.《名医类案》研究的方法学探讨[J.]南京中医药大学学报（社会科学版），2002，3(1).
[14]陈裕文.《名医类案》、《续名医类案》痹症医案的研究[D].北京中医药大学，2006：1-2.
[15]岑聪.三部《名医类案》中风病方剂组方规律研究[D].北京中医药大学，2007：1-2.
论文作者:达超,杨宏宝
论文发表刊物:《心理医生》2015年19期供稿
论文发表时间:2016/5/12
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