（浙江省天台县人民医院创伤外科 浙江天台 317200）
摘要：目的 比较采用AO微型钢板螺钉与克氏针固定治疗掌、指骨骨折的临床效果。方法 微型钢板螺钉内固定治疗组22例28处骨折，术后随访2—10个月，平均4．3个月。克氏针固定治疗组32例41处骨折，术后随访1年以上。以TAPS标准评价术后掌指关节及指间关节功能和术后感染及骨折愈合时间。结果 微型钢板固定组优良率为82．1％（23／28），克氏针固定组优良率为70．7（29／41），两组差异有显著意义（P<0．05）；微型钢板组19处开放性骨折中3处发生感染，克氏针组29处开放性骨折中5处发生感染。骨折愈合时间微型钢板组为4-6周，平均4．8周；克氏针组为6-9周，平均7-8周，2例发生骨不连。结论 从术后关节功能恢复的优良率、感染率以及骨折愈合时间相比，AO微型钢板组的疗效明显优于克氏针组。
关键词：骨折；掌指骨；内固定；微型钢板螺钉；克氏针
[keyword] fracture metacarpal and phalangeal internal fixation，mini plate screws，Kirschner wire
The palm of hand surgery for traumatic phalangeal fracture disease common，accounting for about 1 / 4.of the hand injury treatment is a difficult problem in hand surgeons.At present，many of the palm，surgical methods and phalangeal fractures，but the clinical application of most of the instruments or Kirschner wire and micro plate.Especially at present application of mini plate screw internal fixation for the implementation of [1].for this purpose，we selected in our hospital in May 2007 December 2012 54 patients with 69 metacarpal and phalangeal fractures，cases，were fixed with K-wires and mini plate，a comparative study of the clinical results.
掌、指骨骨折为手外科常见的创伤性疾病，约占手外伤的1／4。其治疗方法也一直是困扰手外科医生的难题之一。目前，对掌、指骨骨折的手术方法众多，但临床上应用最多的器械还是克氏针和微型钢板.尤其目前以应用微型钢板螺钉实施内固定为多[1]。为此，我们选取我院2007年5月一2012年12月的54例69处掌、指骨骨折病例，分别以克氏针及微型钢板内固定，就两者的临床结果进行对比研究。
一、临床资料
1．AO钢板螺钉内固定组（A组）：本组共22例28处骨折，男l5例，女7例；年龄l5—52岁，平均32．4岁。掌骨骨折l0处，指骨骨折l8处。闭合性骨折9处，开放性骨折l9处。单纯骨折l0处，伴肌腱、血管、神经损伤l8处。骨折原因：机器碾压伤11例，切割伤8例，其它3例。
2．克氏针固定组（B组）：行回顾性随访1次，自2007年5月～2010年8月采用克氏针固定的掌、指骨骨折病例。该组共32例41处骨折，男2l例，女11例；年龄13～ 6l岁，平均38．5岁。掌骨骨折l5处，指骨骨折26处。闭合性骨折l2处，开放性骨折29处。单纯骨折l5处，伴肌腱、血管、神经损伤26处。骨折原因：机器碾压伤18例，切割伤10例，其它4例。
二、手术方法以及术后功能锻炼
所有病例均于臂丛麻醉及气囊止血带下进行。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆闭合性骨折选用背侧方人路，开放性骨折则根据伤口情况向背侧方适当延长，术中尽可能保护伸肌腱、腱周组织及支持带装置，除干骺部或关节内骨折需部分切开关节囊，尽可能不损伤关节囊。
A组 克氏针内固定：
（1） 先将骨折远端撬出，用电钻稍偏尺侧和桡侧，斜向钻人两根克氏针，分别从指骨头部近侧的桡侧面和尺侧面钻出皮肤，穿出点尽量选在指骨两侧髁部附近，针尽量不贯穿指骨头；近可能选择交叉克氏针固定法；（2）将电钻换到克氏针的远端，将克氏针向远端退针，直至针尖与骨折端持平；（3）骨折复位后，用电钻使两根克氏针分别自指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出，针也不应穿过关节面；（4）再将电钻换到克氏针的远端，向近端退针，直到针尖刚露出皮质骨1～2cm为止。剪去近端多余的克氏针，尾端弯成钩状，埋人皮下或者置于皮外。
B组 AO微型钢板内固定：
掌骨干骨折选用2．0mm，4～6孔直微型钢板固定，干骺部及关节内骨折选用2．0mm，“T”或“L”型微型钢板固定。指骨骨折相对应使用1．5mm，微型钢板及“T”或“L”型钢板，必要时加用 1枚螺钉横穿过骨折线以起到拉力作用。掌骨以及近节指骨部钢板置于背侧，中节指骨部钢板置于侧方伸肌腱侧腱束下方。对于伴肌腱、血管、神经损伤的病例均予一期修复，并根据局部软组织条件一期或二期关闭创面。
A组病例均予外固定制动4-6周，主动功能锻炼，X线片证实骨折愈合后取出克氏针；B组病例术后第二天即开始主、被功能锻炼，并于术后骨折骨性愈合后（平均术后6.5 个月）取出内固定。所有合并肌腱损伤的病例均在外固定保护下适度关节功能锻炼，并于术后3周去除外固定后加大关节锻炼的范围。两组病例均辅以物理治疗以及作业治疗等康复手段。
三、研究方法
所有病例术后均获随访2～16个月，记录术后掌指关节及指间关节功能和术后感染及骨折愈合时间。
两组病例关节功能均以TAFS评分标准评价，结果以统计学卡方检验比较两组病例临床疗效。两组病例的骨折愈合时间均以手术后至X线片显示骨折愈合时间为标准，结果以统计学t检验评价。
四、结 果
AO微型钢板固定组病例术后随访2～10个月，平均为4．3个月。根据TAFS评分，28处骨折中13处为优，10处为良，5处为差，优良率达82．1％。X线片示骨折愈合时间为4～6周，平均4．8周，无1例发生骨不连。闭合性骨折者未发生术后感染，19处开放性骨折中有3处发生不同程度的感染。克氏针固定组病例随访时间均为术后1年以上。根据TAFS评分，41处骨折中1O处为优，19处为良，12处为差，优良率达7O．7％。骨折愈合时间为6～9周，平均7．8周。3处发生骨不连，经植骨术后骨折愈合。29处开放性骨折中5处发生术后感染。
两种治疗方法结果的优良率相比，差异有显著意义（χ2=12．192，P<o．05）。
五、讨论
克氏针在掌、指骨骨折的应用已有70多年的历史。单根克氏针固定应用最多，对掌骨的多处骨折都可应用，手术操作简单，局部对位尚可，但缺点是不能防止旋转，稳定性较差，克氏针穿过掌指关节面及伸指肌腱，破坏关节面的光滑，以后掌指关节恢复功能比较困难。应尽量不用或少用。交叉克氏针固定适应证为非粉碎性的掌骨各部位骨折，特别是比较长的斜形、螺旋形骨折。优点是交叉固定掌骨骨折处，稳定性好，防止旋转，是不经关节的内固定，手指可早期活动。缺点是操作较为困难，尤其是指骨的骨髓腔较小，反复操作，容易导致再次骨折或者再次移位，而且需外固定支持，无法早期功能锻炼。
微型钢板固定是目前比较理想的掌、指骨内固定物，适应证为掌、指骨干横形、短斜形骨折，优点是骨折对位对线最好，复位准确，固定牢靠，能防止移位及旋转，多数情况下可不用外固定，手指可早期活动，有利于手部功能恢复。缺点是需要专用手外科的器械及二次手术取出微型钢板，费用稍高。
总之，从术后关节功能恢复情况、骨折延迟愈合率、骨折愈合时间及并发症等指标来看，微型钢板治疗掌、指骨骨折较交叉克氏针有明显的优势[2]，但在术后感染率上无明显差异。我们同时也应看到，微型钢板也存在其特有的并发症，包括钢板外露、钢板和螺钉松动、断裂等。Ouellette等[3]报道所出现不同程度的并发症。所以，我们在治疗手部骨折，根据不同情况选择合适的内固定器械的同时，还应采用相关的方法预防各种并发症的发生。
参考文献
[1]顾玉东．如何治疗手部骨折一评AO微型钢板的应用价值．中华手外科杂志，2012，l8：65．
[2]劳杰，顾玉东，徐建光，等．应用AO微型不锈钢板内固定治疗手部骨折．中华手外科杂志，2012。l8：66．68．
[3]Ouellette EA，Freeland AE．Use of the minicondylar plate in metacarpal and phalangeal fractures．Clin Ortho0 Relat Res，1996．327：38-46．
论文作者:王斌*,胡培阳,陈昕昳
论文发表刊物:《航空军医》2017年第9期
论文发表时间:2017/7/20
标签：指骨论文; 钢板论文; 术后论文; 病例论文; 关节论文; 掌骨论文; 螺钉论文; 《航空军医》2017年第9期论文;