浙江大学医学院附属第二医院 310000
摘要：报道了1例牙龈良性肿瘤术后并发贲门黏膜撕裂综合征的护理经过。护理要点包括：出血护理、胃肠减压的护理、饮食护理、舒适护理、口腔护理、心理护理、出院指导。住院9d康复出院。
关键词：牙龈；肿瘤；贲门黏膜撕裂；综合征；护理
牙龈肿瘤是口腔颌面外科常见肿瘤之一，为牙龈局限性慢性炎症性增生。贲门撕裂综合征（又称MWS）常于剧烈干呕、呕吐或其他原因致腹内压骤然增加，造成胃贲门、食管远端的黏膜下层撕裂，并发大量出血[1]。国内资料中本病占胃肠道出血病因的2%～15%，国外报道中占15%[2]。而牙龈良性肿瘤术后并发贲门黏膜撕裂综合征及其少见。2016年11月，本院口腔颌面外科收治1例牙龈良性肿瘤患者术后并发贲门黏膜撕裂综合征，予积极对症治疗和护理后，患者痊愈出院。现将护理体会报告如下。
1病例简介
患者，男，86岁。因发现右下牙龈肿块3月入院。入院查体：体温37.1℃脉搏88次/分，呼吸19 次/分，血压110/72mmHg。右下后牙区见一乳白色病损，约2.5cm*0.5cm，略突起于粘膜，表面可见颗粒状突起，质地较软，无明显破溃出血，带蒂，界清，活动度可，按压无疼痛，右侧舌缘见一0.5*0.5cm大小肿物，无明显疼痛，舌部无麻木，舌运动自如，双侧颈部颌下未及明显肿大淋巴结。患者既往饮食规律，进食无刺激性食物和易消化的食物，进食后无恶心呕吐。完善术前检查，排除手术禁忌症，于2016年11月24日在全麻下行“右下牙龈良性肿瘤切除+右舌部良性肿瘤切除术”手术过程顺利，术后给予拉氧头孢钠（惠迪森）+奥硝唑氯化钠注射液（妥苏）抗炎治疗。术后第1天，患者呃逆不止，医嘱予甲氧氯普胺注射液10mg立即肌肉注射和氟哌啶醇片2mg立即口服镇吐治疗，用药后效果差。中午12：00患者感恶心，呕吐3次，每次约100ml，均为咖啡色粘稠液体；解大便1次，为黑色糊状便，约50g。患者主诉无腹痛、腹胀，生命体征平稳，通知主管医生，立即请消化内科急会诊，按会诊意见予急诊胃镜检查，胃镜示：食道下端（齿状线上方）可疑粘膜隆起溃疡改变，胃内未见活动性出血。考虑：贲门粘膜撕裂可疑。医嘱予禁食，胃肠减压，补液，奥曲肽注射液（善宁）0.3g 微泵静推 Q12H和注射用兰索拉唑（悦康）30mg静滴 Q12H抑制胃酸保护胃黏膜治疗，急诊血常规、凝血谱、大便隐血。胃肠减压引出咖啡色液体600ml，化验室检查报告示：血红蛋白117g/L，凝血酶原时间14.5s，大便隐血++。术后第2天，患者胃肠减压引流液为乳白色液体300ml，主诉无呕吐腹部不适。术后第3天，胃肠减压引流液为乳白色液体200ml，患者无腹部不适。术后第4天，胃肠减压引流液为淡黄色液体100ml，患者无腹部不适。术后第5天，胃肠减压引出乳白色液体100ml，无腹部不适，医嘱予停胃肠减压，拔除胃管，改进食清流质，进食后患者自我感觉良好，无不适主诉。术后第8天，右下牙龈和舌部创口愈合良好，缝线在位无松脱，无渗血，医嘱改半流质，进食后患者无腹胀、腹痛、呕吐，未解大便，康复出院。
2护理
2.1胃出血护理
由于超过90% 的MWS 出血量较少且为自限性[3]，因此一般先采取内科药物治疗。
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2.2胃肠减压的护理
胃肠减压期间，每次口服药物后，夹闭胃肠减压保留20～30 min后[4]，再行胃肠减压引出，保持药物在胃内的有效浓度和胃粘膜能够充分吸收。护理：观察胃管固定情况和深度，相关研究表明在传统置管长度的基础上再增加10cm置管，即置管55-65cm，可以达到最优的胃肠减压效果【5】。该患者胃管置管深度为60cm，巡视时发现患者胃管外露有增加，外露部分用0.5%碘伏消毒后再插入到所需深度。加强对患者的巡视，定时挤压胃管，保持胃肠减压引流通畅和持续负压吸引，发现引流装置漏气或负压不够及时处理，按要求更换一次性负压器，及时倾倒负压器内的引流液，倾倒引流液后，及时排尽负压器内的气体，保证有效的负压。观察引流液的色泽、性质和引流量，并正确记录，异常情况立即通知医生。该患者术后第5天，胃肠减压引出乳白色液体100ml，无腹部不适，遵医嘱予停胃肠减压并拔除胃管。
2.3饮食护理
在出血期禁食，并予留置胃管，行胃肠减压，观察有无引出咖啡色胃内容物，如发现异常及时处理。在出血停止时，予经口进食清淡温凉流质，逐渐过渡到半流质，禁食生拌菜、粗纤维多的蔬菜和刺激性食物，以营养丰富易消化、少量多餐为原则。该患者出血期，医嘱禁食；出血停止3天后，予清流质；出血停止5天，予半流质，进食后评估患者无腹胀、腹痛、呕吐、解血便。该患者至出院无腹胀、腹痛及解血便。
2.4舒适护理
患者术后出现顽固性呃逆和呕吐，严重影响了患者的休息和睡眠。护理：严密观察患者术后呃逆的持续时间以及呕吐的次数、性质、颜色；根据医嘱予甲氧氯普胺注射液肌肉注射和氟哌啶醇片口服治疗，并予氯化钠注射液（非PVC）45ml和奥曲肽注射液（善宁）0.3g 微泵静推q12h，注射用兰索拉唑（悦康）30mg静滴q12h治疗，采取综合治疗措施及时控制呃逆和呕吐，从而达到降低因呕吐而导致胃内压力的增加和其他并发症发生用药后密切观察药物疗效；出血时应卧床休息，患者取舒适体位并定时变换体位。直到病情稳定后，逐渐增加活动量。告知患者坐起、站立时动作要缓慢，如出现头晕、心悸、出汗时立即卧床休息。本例患者术后第3天后无呕吐不适。
2.5口腔护理
因患者口腔术后同时呕血后口腔有腥臭味，应随时清洁，嘱患者用0.2%浓替硝唑含漱液含在口腔内闭口，然后鼓动双颊以及唇部，使得漱口水能在口腔内充分接触牙齿、牙龈以及粘膜表面，使得口腔充分清洁；同时观察口腔内伤口以及口腔黏膜的颜色；为了避免口唇干燥可以用润唇膏涂抹。该患者术后口内伤口一期愈合。
2.6心理护理
因患者在短时间内突发急性贲门黏膜撕裂出血，患者常精神紧张、焦虑和极度恐惧，易引起再次出血。护理：深入病房给患者讲解此病的发生、发展以及同类疾病患者的情况；讲解休息与饮食对疾病康复的重要性，以及医院的技术水平和疗效；讲解不良情绪对疾病的影响，帮助患者消除紧张、恐惧心理，从而树立战胜疾病的信心。
2.7出院指导
患者以及家属对贲门黏膜撕裂综合征这一疾病缺乏认知，指导家属正确面对疾病，向患者和家属做好疾病以及用药知识的宣教，教育患者和家属避免一切可能诱发本病的因素。如避免剧烈干呕、呕吐、咳嗽及造成腹内压骤然增加。保持良好的精神状态，在家属帮助下有计划地锻炼肢体功能，注意劳逸结合。定时定量服药，加强营养。避免进食生、冷、热、干、硬、辛辣等刺激性食物。教会患者以及家属识别出血征象如出现头晕、心悸或呕血、黑便时立即卧床休息，保持安静，呕吐时取侧卧位以免误吸并及时入院治疗。保留联系方式，强调随访的重要性和必要性。
3小结
MWS发病急，出血量大，若不及时救治可出现循环衰竭并危急生命，因此，在护理过程中，不仅要关注患者的专科护理，还因制定个性化的全面护理，对患者出现的任何不适症状都要早期干预，及时处理，促进患者的康复。
参考文献：
[1]刘喜文，张茹英，尼春萍等.洗胃后贲门黏膜撕裂的护理[J].中华护理杂志，2002，37（1）：21-23
[2]樊玲，兰春慧.食管贲门黏膜撕裂综合征31例分析[J].检验医学与临床，2016，13（10）：1452-1453
[3]何理，李政波，朱海丹等.胃镜活检术后继发食管贲门黏膜撕裂综合征1例报道[J].胃肠病学和肝病学杂志，2015，24（8）：1033-1034
[4]陈元杏，刘琨，汤姝等.胃肠减压治疗上消化道出血的观察与护理[J].实用临床医学杂志，2013，17（4）：29-30
[5]张华.胃肠减压患者置管长度及与身高关系的研究[J].护理学杂志，2010，25（16）：10-11.
论文作者:王巧琳
论文发表刊物:《健康世界》2018年17期
论文发表时间:2018/10/12
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