慢性阻塞性肺病(COPD)是一种严重的呼吸道疾病，正在世界范围内蔓延。COPD以不完全的气流受限为共同特征。气流受限通常是进行性的，是由肺与有害颗粒或有害气体的非正常炎症反应所引起。COPD表现出3种病症，即粘液分泌过多、肺气肿和细支气管炎。每种病症都能导致气流阻塞。每名COPD患者的病理生理和临床症状都各不相同。目前，有效的COPD药物治疗是对症用药，主要为应用支气管扩张药。病情恶化时，口服皮质街类药物、辅助缺氧防治药和广谱抗菌药。但是，目前没有药物能阻断气流阻塞的持续进展。本人在2016
年9月-2017年9月治疗COPD 20例，其年龄均超过60岁，在治疗这些老年性COPD的过程中的体会如下。
1、临床资料
1.1一般资料
本组男性10例，女性10例，年龄65-85岁，平均年龄70年，平均病程10年。合并肺气肿16例，肺源性心脏病10例，合并肺间质性病变3例，冠心病8例。
1.2治疗方法
在使用低流量吸氧、支气管扩张剂、化痰药的基础上，气道痉挛明显临床常规支气管扩张剂不能缓解的气喘加用糖皮质激素，尽量短期内使用激素，重点根据经验性或痰培养结果调整抗菌药，对症治疗相关并发症。
2、治疗结果
治疗好转16例，3例因感染严重转至上级医院治疗，1例肺间质性病变发生急性呼衰，家属拒绝做气管插管放弃抢救死亡。
3、讨论
3.1关于合并低钠血症的治疗
慢性阻塞性肺病呈慢性进程，反复发作，常合并急性感染，由于老年人本身机体器官功能性退化，容易发生水、钠代谢紊乱，导致心、肺、脑、肾、肝等重要器官系统的功能失常，以致危及生命。低钠血症主要原因：①老年人患病后，由于发热、出汗、厌食、呕吐，不同程度存在低钠、低氯、低蛋白、低渗透压等情况，血钠与尿钠均降低。由于原发病的掩盖，临床医生只着重于抗生素的选择未能及时有效地纠正水、钠代谢紊乱而延误了病情。②老年久病患者往往心肺功能均很差，医务人员顾虑补充钠盐加重心脏负担，往往着重于补钾而忽视补钠造成低钠较低钾更为普遍。③由于右心功能不全、低蛋白血症、肾功能不全等，使有效血容量下降，肾小球滤过减少，刺激抗利尿激素(ADH)分泌增多，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，造成钠水储留，长期大量应用肾上腺皮质激素、甘草类药物可促使远曲肾小管、肠壁对钠的再吸收，也会发生钠水储留，致稀释性低钠，患者血钠降低，但尿钠排出不减少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于低钠血症我们的治疗体会是：因低钠血症的病因和临床表现各异不能仅按补钠公式机械补给，应根据发病机制、症状、血钠浓度和低钠形成的时间拟定治疗方案。①轻度低钠血症(血Na+ > 125mmo1/L)，如临床症状不明显，不要急于补给高渗或等渗盐水，重点应治疗原发病。稀释性低钠血症应限制入水量为1000m1/d，为促进排水，还可应用利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂穿衡钠水储留，短期使用糖皮质激素。对电解质正常没有合并心、肺功能不全的老年人，每日补液控制在2000ml以内为好。如合并心功能不全者，除利尿、强心、扩血管降低前后负荷外，应控制水的人量，每日补液量应在1500ml以内为宜。②中重度低钠血症，当血Na+<12S mmol/ L意味着血浆渗透压下降，细胞内水分增加，易引起或加重心、肺、脑等重要脏器功能损害。因此应及时给予3%氯化钠溶液，首次100ml，一般不超过300ml/d，当血Na+>125mmol/L后，其它不足部分可缓慢补充。如伴有低蛋白血症，应补充白蛋白、血浆等，对于有明显水肿或腹水者，主张短期、间歇利尿，使水肿消退。如尿量达1000ml/d以上者应及时补充生理盐水等。③补钠的同时积极治疗原发病，采取抗感染、改善通气、氧疗、纠正心衰、呼衰、降低血液粘稠度等综合性治疗措施，并注意补充钾、氯、镁、磷、钙等离子。
3.2关于激素使用问题：2001年慢性阻塞性肺疾病全球倡议提出对需要规则使用支气管扩张剂的中至重度COPD患者，推荐使用长效受体激动剂替代抗胆碱药和口服缓释茶碱或联合用药，2002年“全球哮喘防治倡仪”推荐吸入型糖皮质激素联合长效受体激动剂治疗被誉为哮喘领域的突破性进展，但在COPD治疗领域，糖皮质激素的地位尚未得到确认。COPD患者多为老年人，老人肺特点为肺代偿贮备功能生理性减退，常又存在肾上腺皮质功能低下，长年慢性感染致感染性营养不良，机体应激性、抵抗力差，外环境中的普通感冒病毒极易感染，进而又诱发细菌感染。
COPD急性加重期患者的治疗中敏感抗生素固然重要，但无法迅速中止炎症细胞启动的一系列生物化学、免疫连锁等急性损伤反应。我们治疗老年急性COPD体会是:对于伴有喘息、气道分泌物较多的COPD患者使用糖皮质激素，多静脉全身使用如甲强龙40-80mg/次，2-3 次/d，症状缓解后迅速减量至停用，时间多控制在3-5d之内。加用激素同时使用胃勃膜保护剂防止消化道出血。个别患者临床喘息不能缓解者可适当延长激素使用时间，但同时加强抗菌力度，防止感染扩散。
参考文献
[1] 冯淬灵,徐丽英,于会勇,等.北京城区社区医生对慢性阻塞性肺疾病的认知及管理状况调查[J].北京中医药大学学报.2011， 24(03)：514-515
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论文作者:1王鹏飞, 2唐淑霞
论文发表刊物:《世界复合医学》2018年第10期
论文发表时间:2019/2/21
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