洪海东 朱泽 蔡晓辉 赵仁明
（上海嘉定中医医院 上海 201800）
【摘要】 目的：观察封闭加几丁糖注射治疗II期肩峰下撞击综合征治疗效果。方法：将60例II期肩峰下撞击综合征随机分为两组，治疗组30例：肩峰下封闭一次加注射医用几丁糖1ml，定时每周一次，治疗五周。对照组30例：肩峰下封闭治疗一次，配合口服消炎镇痛药物美洛昔康五周。五周后疗效评定。结果：两组治疗结果经统计学检验P＜0.05，治疗组疗效优于对照组，有显著性差异。结论：封闭加几丁糖注射治疗II期肩峰下撞击综合征方法简单，疗效显著，创伤小，副作用小，病人易于接受，值得临床推广使用。
【关键词】 肩峰下撞击综合征；几丁糖；封闭；临床研究
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）34-0198-03
肩峰撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是临床上常见肩部疾病原因之一，肩峰下关节被称为“肩部第二关节”，各种原因致肩峰下间隙变窄和（或）内容物体积增大均可致本病，临床以肩部疼痛，活动不利为主要临床特征[1]。本病可发生于自10岁至老年期任何年龄时段，好发于50岁左右，约占门诊以肩部疼痛主诉患者的44%～65%[2]。
现将我院门诊自2014年3月至2015年5月期间60例II期肩峰撞击综合征患者随机分为封闭加几丁糖注射组及单纯封闭加药物治疗组分别进行观察，现将结果报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料
本组病人共60例60肩，随机分为两组。治疗组30例（30肩）：12例（12肩），女18例（18肩），年龄35～50岁，平均45.5岁，病程6-48月，平均12.5月。对照组30例（30肩）：男14例（14肩），女16例（16肩），年龄37岁～50岁，平均46.2岁，病程6～48月，平均12月，两组间年龄，性别，病程，身体状况经统计学检验无显著性差异（P﹥0.05）。
1.2诊断标准
参考Nikolaus等提出的诊断标准，当满足以下5项标准中的3项，则可诊断为肩峰下撞击综合征：(1)肩峰前外缘压痛；(2)上肢外展时痛弧征阳性；(3)与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显；(4)Neer撞击试验阳性；(5)肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。（X线，MRI明确）
1.3分期标准
I期：水肿和出血；典型年龄<25岁，表现为轻度疼痛，功能受限，休息可恢复。
II期；纤维化和肌腱炎，反复性运动疼痛；典型年龄25～40岁，表现为反复性运动疼痛，肩关节功能中度受限，休息不缓解，传统保守治疗方法易反复。
III期：骨刺和肌腱断裂,渐进性功能丧失，（MRI示完全或大部肩袖组织断裂）；典型年龄>40岁，表现为疼痛，渐进性肩关节功能丧失。
1.4排除标准
1.4.1体格检查或MRI证实肩袖完全撕裂，明确有手术指征者
1.4.2年龄＜25岁或＞50岁
1.4.3有骨折，肿瘤，肩关节化脓性炎症，糖尿病，胃溃疡，肺结核，风湿及类风湿疾病，全身活动性感染，及其他存在激素应用禁忌者
1.4.4哺乳或妊娠妇女
1.4.5伴有皮肤破损者精神病或老年痴呆患者
1.4.6过敏体质者或对多种药物过敏者不配合治疗
1.4.7未按规定治疗，无法判定疗效或资料不全者
2.治疗方法
2.1治疗组
第一周肩峰下注射曲安奈德10mg（上海旭东海普药业有限公司50mg/瓶）2%利多卡因混悬后做局部封闭治疗，然后医用几丁糖注射（上海其胜制药有限公司；奇特杰1ml/支）：患者取坐位，双手叉腰，取医用几丁糖注射液1ml从肩峰中央向前约1cm处进针，针头呈10°仰角注入肩峰下滑囊处，治疗完毕后自主活动肩关节5分钟;第二周开始仅注射几丁糖，注射每周1次， 5周为一疗程。
2.2对照组
第一周肩峰下注射曲安奈德10mg（上海旭东海普药业有限公司50mg/瓶）2%利多卡因混悬后做局部封闭治疗，配合口服非甾体类消炎镇痛药物美洛昔康7.5mg（昆山龙灯瑞迪制药有限公司）一天两次，服用4～5周。
两组皆嘱局部注意保暖，指导功能锻炼（爬墙运动法，背后拉手运动法，环转运动法。）予治疗5周后疗效评定。
3.治疗结果
3.1疼痛观察
VAS（视觉类比量表）：采用10厘米的直线，两端分别表示“无痛”和“剧痛”，被测试者根据疼痛程度在直线上相应部位作记号，“无痛”段至记号间的距离表示疼痛分数。
3.2疗效评定标准
参考采用HSS肩关节撞击综合症手术疗效评分系统，包括疼痛，功能受限，压痛，撞击征及运动范围5项指标，可能达到的最大分值为100分，其中疼痛的权重最大，因为它是最主要的症状。分级标准：优：90～100分；良：70～89分；可：50～69分；差：小于50分。
3.2评定结果
3.2.1 VAS评分结果
治疗组和对照组的VAS治疗前评分采用两组间t检验，P=0.987，P＞0.05，统计学检验无显著性差异，表明两组病情严重度相似，具有可比性。
VAS评分两组治疗前后采用自身对比t检验，P＝0.039，P＜0.05，治疗前后有显著性差异，提示封闭加几丁糖注射治疗及封闭加非甾体类药物治疗均为治疗肩峰下撞击征的有效疗法。
两组治疗前后评分采用组间t检验，P=0.043，P＜0.05表明两组间治疗前后VAS评分有显著性差异，提示封闭加几丁糖注射治疗较封闭加非甾体类药物治疗更具优越性。
3.2.1疗效评定结果
采用卡方检验，X2=8.16，P<0.05，治疗组与对照组相比有显著性差异，治疗组疗效优于对照组。
3.3不良反应
治疗组30例30肩均未出现明显不良反应，对照组30例30肩中有10例患者出现服药后轻度胃部不适，疗程结束停药后好转。
4.讨论
肩部撞击征又称肩峰下疼痛弧综合症，是肩关节外展活动时，肩峰下间隙内结构与喙肩穹之间反复摩擦，撞击而产生的一种慢性肩部疼痛综合症，是中年以上者的常见病。本病包括肩峰下滑囊炎，冈上肌腱炎，冈上肌腱钙化，肩袖断裂，肱二头肌长头腱鞘炎，肱二头肌长头断裂。其共同特征是肩关节主动外展活动时有一疼痛弧，而被动活动时疼痛明显减轻或消失[3]。
自1972年Neer首次提出肩峰下撞击综合征作为一个独立病种以来，人们渐渐把该病从肩痛患者中独立出来，现今世界范围内常规治疗方案如下：(1)保守治疗：SAIS I-II期常规采用保守治疗：口服非甾体类消炎镇痛药物，肌力训练，理疗，肩峰下注射皮质激素，局部适当制动。(2)开放手术治疗：大部分学者都主张确诊后现行保守非手术治疗，对行非手术治疗6个月以上无缓解甚至加重者或者SAIS III期患者，可行手术治疗，经典的手术方式是前肩峰成形术。但此手术存在损伤大，恢复慢，术后三角肌无力等缺点。(3)关节镜肩峰下间隙减压术：术中可行滑囊切除，骨赘切除，肩袖修补，手术创伤小，恢复快。SAIS III期及部分II期患者可行此手术[4]。
医用几丁糖是由虾壳提纯的高分子化合物几丁质，经脱N-乙酰基后制成的一种聚氨基葡萄糖，具良好的生物相容性。几丁糖在骨科中的运用：(1)抗关节退行性变：医用几丁糖保护关节的机理在于几丁糖在理化性质上与关节内的氨基多糖相似，具粘弹性，缓吸收性，而氨基多糖是关节面软骨和软骨基质代谢的基础。与透明质酸钠相比，分析显示，几丁糖由于其分子量大，故相比透明质酸钠在关节腔残留时间更长，且不容易产生过敏。(2)对局部韧带肌肉组织起到消除无菌性炎症，止血防粘连作用：几丁糖结构为聚氨基葡萄糖，是一种天然高分子聚合物，组织相容性好，对营养物质有通透性，并能在局部停留足够长的时间，完全能起到生物屏障作用。另外，几丁糖还有促进组织生理性修复、抑制疤痕组织形成。
综上，封闭加几丁糖注射治疗II期肩峰下撞击综合征是临床上一种行之有效的治疗方法，相比简单的封闭加口服药物疗法而言是一种副作用小疗效更好的方法，具有很大的优越性，可以极大的缓解患者的痛苦，减少患者的心理及经济负担，应向临床做更多地推广和应用。
【参考文献】
[1]坎贝尔骨科手术学第11版中文版
[2]赵子俊，贾新改.肩峰下撞击综合征的现状分析[J]中国实用医药，2012,2（7）：5
[3]实用骨科学第二版
[4]章鸣，高根德.几丁糖对关节炎的作用研究概况[J]中国中医骨伤杂志，1999，4（7）
论文作者:洪海东,朱泽,蔡晓辉,赵仁明
论文发表刊物:《医药前沿》2015年12月第34期
论文发表时间:2016/5/11
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