（北京市第六医院妇产科 北京 100007）
【摘 要】目的：探讨瘢痕子宫再次剖宫产手术时机对母儿结局的影响及预防措施。方法：将瘢痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产的 75 例产妇作为观察组，将瘢痕子宫再次妊娠未进入产程择期剖宫产的 68例产妇作为对照组。对 2 组产妇的手术时间、出血量、手术开始至胎儿娩出时间、术后并发症以及新生儿出生后的状况进行比较分析。结果：观察组手术时间、手术开始至胎儿娩出时间、胎儿娩出至手术结束时间、剖宫产术总时间及术中出血量均显著高于对照组，P<0．05。观察组术后血红蛋白水平较对照组低。观察组中产后出血，术后并发症以及新生儿例数明显高于对照组，P<0.05。结论：瘢痕子宫再次分娩手术时机的选择一般常选在预产期前1~2周，术前 B 超测量子宫瘢痕厚度，在严密检测下鼓励瘢痕子宫再次妊娠者阴道试产，可降低瘢痕子宫患者再次妊娠的母婴围产期并发症。
【关键词】瘢痕子宫；剖宫产；母儿的影响
【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0286-02
随着剖宫产技术、临床麻醉技术日益成熟、以及广普抗生素的合理应用，加上现代围生医学的进步和各种社会因素的影响，使得剖宫产率迅速上升。随着剖宫产率的提高，瘢痕子宫再次或第三次手术人数明显增加。且患者术后排气晚、恢复慢，住院时间长，住院费用多。2012 年1月～ 2014 年1月，我们将进入产程有急诊手术指征的再次剖宫产术的 75 例瘢痕子宫产妇作为观察组，随机将同期未进入产程择期行剖宫产术的 68 例瘢痕子宫产妇作为对照组。对 2 组产妇的临床资料进行回顾性分析，对手术时间、术中出血量、术后并发症以及新生儿出生后的状况进行比较分析，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 2012年1月～2014年6月，我院住院分娩2276例，剖宫产1167例，剖宫产率为51.2％。其中因瘢痕子宫行再次剖宫产术共143例，前次剖宫产距本次妊娠时间 10 个月—12年，间隔 <2 年 25 例，>2 年 59 例。前次手术方式均为子宫下段横切口，有 1次剖宫产者 138 例，有 2 次或以上剖宫产者 5例。妊娠 2 次者 108 例，妊娠 3 次以上者 35 例。将瘢痕子宫妊娠进入产程后再次剖宫产的 75例产妇作为观察组，年龄 22 ～ 42 岁，孕周 38~40周。将瘢痕子宫妊娠未进入产程择期剖宫产的68例产妇作为对照组，对照组年龄 21 ～43 岁，孕周 37~40 周。2 组产妇年龄及孕周无显著差异。2 组产妇均不符合阴道分娩适应证者，并除外严重心、肺等全身性疾病和凝血功能障碍。两组患者基本情况，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 条件 (1) 至少有一次剖宫产史。(2) 仍有产科剖宫产手术指征。(3) 合并内外科疾病不适合阴道分娩。(4)耻骨联合处有压痛，B 超示子宫瘢痕处肌层厚度 <3 mm。(5) 社会因素：患者及家属坚决要求再次剖宫产。
1.2.2 手术方法：采取椎管内麻醉（硬膜外或腰硬联合麻醉）成功后，取原手术切口依次切开腹壁各层仔细分离粘连进入腹腔。探查子宫是否与腹壁、大网膜及周围脏器粘连，尽可能下推膀胱，在膀胱腹膜反折处做为子宫切口，切一小口，钝性分离子宫肌层，分离困难时剪开子宫肌层至10cm大小。刺破羊膜囊，羊水流净后取出胎儿；常规艾丽斯钳及卵圆钳夹子宫切缘，宫体注射缩宫素 20 单位促进子宫收缩。
1.3 失血量估计：剖宫产术中出血量采用带有刻度的专用负压吸引袋收集(容积法)＋ 面积法估计。
1.4 评估内容：比较观察组和对照组手术时间、术中出血量和术后血红蛋白水平变化以及新生儿出生后的基本状况。
1.5 统计学方法所有数据经 SPSS 17.0 行统计学分析。计量资料采用 t 检验，P<0.05 差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术时间 观察组手术开始至胎儿娩出时间 (T1)、胎儿娩出至术毕时间 (T2)、剖宫产总时间 (T3)、均高于对照组，P<0.05，差异有统计学意义。见表 1。
3 讨论
近年来，诸多因素使剖宫产率持续上升，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，瘢痕子宫妊娠及再次剖宫产率也逐年增加，由此不仅增加了手术的难度，也增加了术前先兆子宫破裂的发生，同时剖宫产术的并发症，尤其是产后出血、母婴围手术期的风险也不断增加 [2]。由于前次剖宫产造成的手术创面粘连，使再次剖宫产时局部解剖结构紊乱，从而给手术带来一定难度，使手术时间延长 [3]。对照组中剖宫产术总时间为 (49.6±3.6)min，观察组剖宫产术总时间为 (63.2±5.3)min，观察组时间明显长于对照组，P<0．05，差异有统计学意义。本组瘢痕子宫妊娠未进入产程择期剖宫产组产妇的术中出血量为 (289±4.3)mL，而瘢痕子宫再次妊娠进入产程后再次剖宫产组术中出血量为 (426±3.5)mL，出血量观察组明显多于对照组。术后血红蛋白水平观察组（79±3.5）g/L，对照组（88±3.1）g/L，后者比前者明显多。另外观察组进入产程时间长造成子宫下段瘢痕处水肿、胎头过低、取头困难，导致子宫裂伤增加，胎儿窒息率高于对照组。本组中观察组中产后出血，术后并发症以及新生儿窒息例数明显高于对照组，P<0.05。
首次剖宫产后严重的腹腔粘连使再次剖宫产时进腹困难，进腹时间延长，分离粘连可造成盆腔脏器损伤。产妇平卧时间过长易发生仰卧综合征；瘢痕坚韧使儿头娩出困难，加重新生儿窒息程度及发生率。因此，为了降低再次剖宫产的并发症，我们首先要降低剖宫产率，严格掌握剖宫产指征；提高首次剖宫产技术，避免再次妊娠破裂；再次剖宫产术中娩儿头动作轻柔避免切口撕裂，对原有瘢痕的子宫切口两端采用剪开法可降低切口撕裂发生率；术后加强抗炎治疗，降低腹腔粘连的发生率，及时发现和处理引起术中出血的高危因素。
瘢痕子宫再次手术时机的选择一般常选在预产期前 1~2周，通过 B超了解胎盘的成熟度、胎头大小及子宫切口处的厚薄，若出现剖宫产指征时随时手术。试产期间严密观察产程，密切注意子宫切口处有无压痛，及时发现和处理难产，掌握手术时机，避免子宫下段过度伸展，以减少子宫隐形破裂发生。缩短产程，以阴道助产及时结束分娩，避免第二产程子宫强烈收缩而导致瘢痕破裂 。对瘢痕子宫再次妊娠分娩的孕妇做好心理指导，增强患者自信心，解除对阴道分娩的恐惧心理。对瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择，要从多方面综合考虑，认真评估，提供阴道试产机会，以降低瘢痕子宫再次妊娠的母婴围产期并发症。
参考文献：
[1]黄醒华．剖宫产的现状与展望．中国实用妇科和产科杂志,2000,16:259~261．
[2]徐爱群，曾蔚越，周远洋，等．称重法精确测量剖宫产术中、术后出血量的前瞻性多中心临床研究 [J]．中华妇幼临床医学杂志 ( 电子版 )，2008，4(6)：23—26．
[3]李学和，郭曼华，金博弘，等．B 超检测妊娠晚期子宫下段瘢痕厚度对再次剖宫产的意义 [J]．实用妇产科杂志，2008，24(9)：566—567．
论文作者:芦金玲
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 手术论文; 产妇论文; 对照组论文; 术后论文; 时间论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;