俄罗斯社会保障体制改革评析——以医疗保障制度为视角，本文主要内容关键词为：俄罗斯论文,体制改革论文,社会保障论文,视角论文,保障制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
从人类社会经济发展的历史来看，社会保障制度的建立、形成和发展，是先进生产力发展的客观要求，标志着人类社会的进步。如果说社会保障制度在战前的初步发展更多的是西方各国政府出于政治目的、为了缓和资本主义社会所固有的社会矛盾的话，那么，战后社会保障制度的飞速发展则应归功于系统的理论指导。如建立在新自由主义经济思想（德国的弗莱堡新自由主义）基础之上的德国社会市场经济理论，法国的经济计划理论，瑞典的“民主社会主义”理论，日本的政府干预的混合经济思想等。然而，对社会保障制度的发展影响最大的却是凯恩斯和庇古两人的理论。社会保障制度是社会经济运行的“安全网”和“减震器”，是减少市场经济波动的内在“稳定器”。社会保障制度的特征是保证性、社会性、公平性、激励性、互济性、货币性和储存性。构成发达市场经济主要内容的社会保障体系的有关制度和措施，是人类社会创造的共同文明，很有必要相互学习和相互借鉴。
对原苏联的社会保障制度进行市场化改革是俄罗斯市场经济体制转轨的重要内容。原苏联的社会保障制度是在高度集中的计划经济体制下形成并发展起来的，其内容包括老残恤金制度、医疗保健制度、社会补助费制度、老残福利院（养老院）。这是一种由国家统一筹措资金并实行高度集中管理的、广大劳动者不作任何缴纳而普遍享受社会保护的社会福利制度。就模式分类而言，它属于以现收现付作为其财务机制的受益基准制。这种社会保障制度，与该体制下比较单一的所有制结构、高度国家化的社会福利制度和平均主义的收入分配制度是相适应的。在原苏联的社会主义现代化建设中起了积极的作用，如在一定程度上提高了人民群众的福利水平，激发了劳动者的生产热情，也促进了社会的稳定。但是，由于领导层和理论界长期信守国家是全民意志和利益的集中代表和体现，居民的生存和发展理应由国家安排和保障，致使这种社会保障制度没有能够顺应科技革命的潮流得以调整，反而随着经济的停滞和人口的老化长期保持僵化不变的状态。原苏联社会保障制度的缺陷和不足是非常明显的，具体表现在：老残恤金制度超越经济发展水平；代际转移支付损害缴费者的积极性；社会保障系统营运费用高，浪费严重；企业的不同社会保障负担导致企业间的不平等竞争。
苏联解体后，以盖达尔为首的俄罗斯政府开始实施西方顾问指导下形成的“休克疗法”改革方案，希望在最短的时间内建立起以私有制为基础的自由市场经济体制。作为经济体制改革的组成部分，社会保障体制改革是保证改革进程中宏观经济稳定的重要条件。由于俄罗斯选择的是自由市场经济模式，而这种模式强调的是居民社会保障市场化。因此，俄罗斯的社会保障体制改革在模式上发生了根本性的变化，即从原来的以现收现付为财务机制的受益基准制向以交款基准制作为财务机制的基金积累制转变（注：中国社会科学院东欧中亚所的高中毅研究员认为，俄罗斯社会保障模式的转换是“由普遍保障模式向普遍保障与收入关联的混合模式过渡”。笔者认为，两种表述方法说明的是同一内容。）。如果说原来的社会保障模式强调社会保障的“再分配”功能、重视公平忽视效率的话，新模式则弱化了社会保障的“再分配”功能，在重视效率的同时兼顾公平。俄罗斯宪法明确规定，每个公民都享有在年老、患病、致残、丧失劳动能力、失去赡养人以及法律规定的其他情况下获得社会保障的权利。不过，宪法规定的这些权利与其所要求的义务是相适应的。在新的模式下，俄罗斯社会保障体制改革的基本方向是：(1)社会保障事业管理社会化；(2)社会保障基金的筹集方式多元化；(3)社会保障基金指数化。社会保障体制改革涉及养老保险、失业保险、医疗保险、社会救济和社会福利等领域。限于篇幅，本文仅对俄罗斯的医疗保障制度做分析，并通过分析这方面的内容从整体上评析俄罗斯的社会保障体制改革。
一 医疗保障制度改革的主要内容
医疗保健是由国家立法强制实行的非赢利的社会事业。从社会保障的角度看，医疗保障通过建立政府或社会保险机构与医、患三方的机制，共同负担费用，合理确定享受条件和保险待遇，保证参加者都享有所需医疗服务和经济补偿的权利。从社会发展角度看，医疗保障最根本的目的是提高人们的健康水平，最终提高劳动生产力，促进经济和社会发展。德国是世界上最早建立医疗保障制度的国家。该制度在保障劳动者的身体健康、稳定社会、发展经济等方面所产生的明显效果，引起了欧美各国政府的高度重视，它们纷纷考虑和仿效，结果推动了医疗保障制度在全球的普遍建立和不断完善。从各国医疗资金的筹集、使用和偿付方法等方面的差异性来看，医疗保障制度可分为四种类型，即国家医疗保险型、社会医疗保险型、私营医疗保险型和储蓄医疗保险型。
众所周知，原苏联是按照“剩余原则”对医疗保健事业实施预算拨款，并以行政手段限制该领域市场关系发展的。在这种情况下，提供医疗保障服务的“生产者”接受医疗保健“消费者”的“灰色报酬”是非常普遍的现象（如医院的“私人床位”）。与此同时，由于医疗费用严重匮乏，致使医疗机构基础条件差，医疗设备落后，医护人员缺乏工作热情，责任心不强。这严重影响了居民健康水平的提高。在这种背景下，全苏联盟医疗保障部的领导层出于本部门利益的考虑，于1988年开始了“实施新的医疗保健预算拨款模式（注：“新医疗保健预算拨款模式”的详细内容参见：［俄］C.希什金：《俄罗斯医疗保健改革的变形》，［俄］《经济问题》1995年第9期。）（一种新的医疗保健经营机制）”试验，其主要目的是为了实现对医疗保健的非集中管理，给医疗保健体系注入新的财政资源和刺激创新。这次试验因没有改变原来拨款制度的基本原则而未能取得成功。试验的失败促使理论界许多专家深入思考根本改革医疗保健制度的必要性。而苏联社会的危机、对政治经济制度的全面否定和已经开始的解体趋势使医疗保健“大家庭”的巨头们对改革的理解发生了根本的变化，那就是实施“从预算拨款向医疗保险过渡”的根本改革。他们认为，医疗保险是最符合市场经济要求的医疗保健制度，是能够为医疗机构创造市场环境、改善医疗服务质量、提高资金使用效率的有效手段。
1991年6月，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》。该法为深化改革奠定了法律基础，提供了制度框架。其基本原则是：1.强制和自愿医疗保险缴费是医疗保健的主要资金来源；2.在职人员的强制医疗保险缴费由企业承担，而非在职人员和预算范围内的就业人员的强制医疗保险费由预算拨款支付；3.在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的数量和条件，依据政府批准的强制医疗保险基本纲要和当地权力机关通过的地方性纲要来执行；4.给居民提供医疗帮助的费用由非国有的保险公司承担；5.除了强制医疗保险之外，还可以在企业额外缴费和公民个人缴费的基础上实行自愿医疗保险。从这些原则来看，俄罗斯医疗保健体制改革的目标是在维持国家医疗系统和鼓励创建私人医疗系统的基础上，着重发展强调医疗保险制度。其内容主要包括：
（一）成立医疗保险公司
医疗保险公司是俄罗斯医疗保障制度改革中出现的新生事物。按照1991年通过的医疗保险法的有关规定，医疗保险公司是不受医疗保健管理机关和医疗机构支配的独立经营主体。医疗保险公司履行承保人的职能，负责为受保人支付医疗费。企业和国家管理机关作为投保人应当同保险公司订立为本单位本部门就业人员提供医疗保健服务的合同。与此相适应，保险公司也有权选择能为被保险人（企业的在职人员和非在职人员和预算范围内的就业人员）提供医疗保健服务的医疗机构，并向医疗机构支付医疗费用。医疗保险公司可代表受保人的利益对医疗机构所提供的医疗服务质量进行检查和监督，必要时对医疗单位提出索赔和罚款制裁。至1995年年底，全俄已建立了536家医疗保险公司，它们均持有国家保险业务监督局颁发的许可证。
（二）设立强制医疗保险基金
为了配合强制医疗保险制度的实施，俄罗斯设立了强制医疗保险基金。按照有关法律规定，强制医疗保险基金由三部分组成：1.企业、组织等投保单位缴纳的强制性医疗保险费，费率为本单位工资基金总额的3.6%，其中0.2%上缴联邦基金，3.4%上缴地方基金（注：［俄］盖达尔主编：《过渡时期经济学》，莫斯科1998年版，第665页。）。以1994年为例，该部分缴费占全国强制医疗保险基金的60%以上。这部分基金主要用于支付企业和组织在职人员的强制医疗保险费；2.国家的预算拨款。以1994年为例，预算拨款在全国强制医疗保险基金中所占的比重约为30%。这部分强制医疗保险基金主要用于儿童、老残恤金额取者和预算范围内就业人员的医疗费用开支；3.从事个体劳动和私人经济活动的公民缴纳的强制医疗保险费。以上三项缴费所构成的强制医疗保险基金的绝大部分留归地方使用，只有很少部分（约为1%）归联邦支配。
（三）建立强制医疗保险基金会
俄政府原计划在1992-1993年间完成向医疗保险制度的过渡。然而强制医疗保险制度在全国各地的推行一直拖延到1994年，其主要原因是强制医疗保险制度的实施在一些地方受阻，医疗保险公司发展缓慢且不平衡。为了进一步推动强制医疗保险制度改革，1993年4月，俄罗斯通过了《关于建立联邦和地方强制医疗保险基金会的规定》，作为对医疗保健法的补充。根据该规定，地方强制医疗保险基金会和其分支机构被授权不仅可以同医疗保险公司签订医疗保险合同，而且自己也可以履行承保人的职能，并同医疗机构发生相互作用。尤其要说明的是，强制医疗保险基金会在其业务活动中所产生的收入被免征收入税，但保险公司却不享受这一优惠。强制医疗保险基金会是独立的国有非商业性金融信贷机构，在其董事会的组成人员中包含有地方行政机关、医疗协会、工会等部门的代表。强制医疗保险基金会须向地方行政机关和相应的权力机关汇报工作情况，但在行政上并不隶属于医疗保健管理机关。
强制医疗保险基金会的建立，意味着在医疗保健系统中出现了新的主体。该主体不仅履行给医疗保险公司拨款的职能，而且履行直接给医疗机构拨款的职能。也就是说，法律规定的医疗拨款模式是“两级的”。首先将资金划入国家强制医疗保险基金会，随后由国家强制医疗保险基金会再划拨给能直接与医疗机构签订合同的非国有医疗保险公司。由此可见，强制医疗保险基金会拥有监督和管理医疗保险公司和医疗机构业务活动的权力。另外，强制医疗保险基金会还保证国家实施在强制医疗保险方面的社会政策，负责强制医疗保险基金的集中、分配和使用。如在医疗保健管理机关之外（注：在此所以说“在医疗保健管理机关之外”，是因为俄罗斯从改革一开始就保留了医疗保健管理机关。虽然俄联邦法律没有明确划分国家医疗保健管理机关和强制医疗保险基金会之间的职能和授权，但有关资料显示，国家医疗保健管理机关的职能是：1.履行监督职能；2.负责制定和实施诸多有针对性的政府纲要。这些目的性很强的纲要所涉及的对象不在强制医疗保险系统提供的医疗服务之内。可以说，强制医疗保险基金会的职能是对医疗保健管理机关职能的一种补充。）提供资金发展医疗保健的物质技术基础，培训医务人员；为专门的医疗机构（结核病防治所、精神病院等）提供活动经费；实施全国性的保健预防计划，等等。到1994年年初，俄罗斯共建立了82个地方强制医疗保险基金会和900多家分支机构。加入强制医疗保险系统的保险公司有294家。1994年是正式在全国实行强制医疗保险的一年，改革达到了高潮。到1996年年底，地方强制医疗保险基金会和其分支机构分别为88家和1160家，加入强制医疗保险系统的保险公司有538家。到1998年年底，除了联邦强制医疗保险基金会之外，在全国89个联邦主体中都普遍建立了地方一级的强制医疗保险基金会。
据俄罗斯联邦强制医疗保险基金会的资料，在强制医疗保险纲要的实施过程中，各联邦主体实施强制医疗保险的组织形式主要有两种：在20个联邦主体中担当投保人和医疗机构之间中介的是保险公司，在其他联邦主体完全或部分履行保险职能的是地区强制医疗保险基金会和其分支机构。只有40个联邦主体以为非在职居民缴费的形式向强制医疗保险基金会划拨了预算资金，但并非全额缴纳。据俄联邦统计委员会的资料，国家预算为非在职居民缴纳的强制医疗保险费只占企业缴费的31%，而与此同时，非在职人口的数量是在职人口数量的108%（注：［俄］C.希什金：《俄罗斯医疗保健改革的变形》，［俄］《经济问题》1995年第9期，第28页。）。
在1995-1996年间，俄罗斯推行强制医疗保险的制度改革没有取得实质性的进展。大多数地区的改革基本上处于停滞状态。这种现象是利益冲突造成的。1995年春天，俄联邦医疗保健和医疗工业部试图修改医疗保健法。如果获得通过，那么，联邦和地方强制医疗保险基金会将会失去其独立性，并归属于医疗保健机关。但是这一法律草案在国家杜马未能通过。1996年秋天，政府又向国会提交了新的法律草案，试图再次修改和补充现行的强制医疗保险模式。由于法律草案仍首先反映的是医疗保障机关工作人员的利益，在其他利益集团的阻挠下，该草案只有极个别联邦主体予以采纳。从整体上讲，在俄罗斯的医疗保健范围内一种大致均衡的力量对比现状已经出现在3个特殊利益集团之间，即医疗保健管理机关的官僚们、强制医疗保险基金会和医疗保险公司。未来改革方向的选择将取决于这些集团之间的斗争和相互作用，而居民、甚至于医生的利益在这种情况下几乎反映不出来。
二 对俄罗斯社会保障体制改革的评价
从俄罗斯社会保障体制改革的基本原则和10年来的改革内容来看，社会保障体制的雏形基本形成，社会保险各主要险种的原则性法律基础也基本建立，各种社会保险金的发放在一定程度上缓解了在转轨过程中出现的严重社会问题。但是，目前的改革与政府希望实现的目标相比，仍有相当大的差距，社会保障制度的基本功能还未得到充分发挥。就拿医疗保障改革来说，法律规定的强制医疗保险制度并没有完全实行，改革具有不完整性和局部性缺陷。尽管医疗保健拨款制度中的一些结构性改革得以比较顺利地进行，但医疗保健的许多重要原则并没有实现。如1.承保人（保险机构）之间缺乏竞争。许多地区没有建立医疗保险公司，而在建立了医疗保险公司的地区，其业务活动也仅局限于各自的势力范围之内，彼此之间并没有形成真正的竞争；2.医疗机构之间缺乏竞争；3.对患者来说，自由选择医生和医疗机构的权力仍只停留在“纸面上”，在实践中很难发现；4.无论承保人、医疗机构，还是医生暂时都没有更有效率地利用资金的动机。拨款机制仍旧存在着严重的浪费现象（注：［俄］盖达尔主编：《过渡时期经济学》，莫斯科1998年版，第671页。）。
（一）在社会保障体制改革中存在的主要问题
医疗保健改革没有实现预期目标。这一事实从一个侧面说明，在俄罗斯的社会保障体制改革中仍存在许多问题，其中最主要的有：
第一，法律制度不健全，政策法规之间矛盾比较突出。可以说，俄罗斯的社会保障体制改革基本上是在一系列的法律框架下，按照政府和相关部门制定的有关规定和条例进行的。但是匆忙出台的法律制度本身缺乏应有的科学性和客观性，在某种程度上反映了追求利益最大化的特殊利益集团的主观偏好。根据这种不健全的法律制度制定的政策法规，在实施过程中必然会产生相互之间的矛盾和冲突。而且对于转轨时期复杂多变的社会经济状况来说，现有的法律法规除了具有质量上的缺陷之外，数量上也不能满足客观现实的需要。如有关大规模实行强制医疗保险的法律基础就存在着很大的漏洞。俄罗斯医疗保险法明确规定，强制医疗保险基金会是强制医疗保险基金的管理机关，负责保险基金的集中、分配和使用，监督和检查医疗机构所提供的服务数量和质量。但法律同时又要求保留医疗保健管理机关。这样一来，在医疗保健体系的管理方面就出现了“两个政权并存的局面”。然而，与强制医疗保险基金会相比，医疗保健机关的官员和工作人员既无权对基金会发号施令，又无权监督医疗保险基金的花费和支出。而且直接由医疗保健机关官员支配的资金额因基金会的出现而大大减少。这种现状必然导致两者之间的利益冲突。一方面，为了自身的利益，联邦强制医疗保险基金会会加紧将地区强制医疗保险基金会团结为一个统一的整体，以便尽快建立体系内的垂直组织管理结构，与医疗保健机关分庭抗礼；另一方面，医疗保健管理机关的官员们，为了最大限度地降低改革使他们所蒙受的损失，必然会千方百计地阻挠改革并设法延缓改革的进程。由此可见，在大规模实行强制医疗保险过程中出现的诸多矛盾都是其法律制度不健全的产物。
法律制度不健全还表现在，法律制度多为原则性的规定，缺乏可操作性，也就是说，没有与原则性规定相配套的具体实施细则。如在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务的地区间相互结算制度就没有及时制定出来。由此所造成的直接后果是，公民在他生活的地区之外不能获得免费医疗服务。在几个地区之间建立起来的、并发挥地区间治疗中心作用的专门医疗机构，不得不拒绝给其他地区的居民提供免费服务，因为它们的医疗费用仅仅来自其所处地区的预算拨款。
第二，社会保障多头管理，缺乏整体性和规范性，是法律制度不健全、政策法规之间矛盾突出所带来的严重后果。管理方面存在的这一问题，在一定程度上影响了社会保障事业的健康发展。如在医疗保险基金会范围内，联邦基金会和地方基金会之间，基金会、保险公司和医疗机构之间的关系远没有理顺，各自为政、互相扯皮的现象屡见不鲜。
第三，保险基金没有做到“专款专用”，浪费严重。社会保险基金是用于社会保障的专用基金。但俄罗斯社会保险基金的管理存在较严重的缺陷，目前被挪作他用的情况时有发生。如在1994年中期，积蓄在强制医疗保险基金会的资金平均只有70%用于医疗保健拨款。而剩余的30%存入银行用作商业操作。到1994年年底，银行存款和闲置资金相当于全年进款总额的15%。存款收入使基金会的资金增加了4.4%。依照医疗保健管理部门官员的意见，强制医疗保险资金的这种使用方法是不合理的。强制医疗保险基金会还把大量的资金用来配置电脑、购买小轿车和发放基金会人员的薪金。据统计，1994年用于发放基金会人员薪金的费用占基金会支出总额的3.2%。一般来说，强制医疗保险基金会的劳动报酬状况和工作条件要好于医疗保健管理机关。这种为了满足私人和小集团利益而将保险基金挪作他用的现象，往往伴随着极为严重的资金浪费。
第四，在社会保障制度中存在着严重的分配不公现象。社会保障制度中实行不同的社会保障标准，造成对某些劳动者（主要指贫穷的居民阶层）的歧视。各种社会保障量化指标没有同缴纳相应的基金数额挂钩，这主要是指暂时失去劳动能力、疗养服务等的补贴数额和失业救济金的发放。结果是缴纳同样的社会保险费，却得不到相应的社会保障待遇。这种权利和义务相脱离的情况严重违背社会保障制度的公平原则。这种既无效率又失公平的社会保障制度不仅没有很好地发挥其应有的收入再分配的功能，反而扩大了社会两极分化，使原本尖锐的社会矛盾更加突出。据俄罗斯报刊透露，目前64%生活在贫困线以下的家庭不能领取儿童补贴，而这项补贴可能构成其家庭收入的20%-50%，而同时，所支付的60%的儿童补贴却发给了生活富有的家庭。这些补贴仅仅占其家庭收入的1%-3%。如果把不需要儿童补贴的家庭所获得的儿童补贴收回来，那么，所有需要补贴的家庭都能够按月足额地领取儿童补贴。其他的社会支付和补贴的发放也存在着类似的情况。例如，在发放的失业救济金中，这项资金的40%以上发给了富有家庭，而社会上10%最贫困家庭的失业者所领取的失业救济金却只占总额的1%。再如，临时丧失劳动能力的补贴也是如此。最富有的家庭约占补贴总额的75%，而最贫困的家庭所占的份额只有28%（注：［俄］C.斯米尔诺夫等：《俄罗斯联邦的社会支付和优惠：各种不同收入阶层的分配》，［俄］《经济问题》1999年第2期，第86-87页。转引自许新主编：《叶利钦时代的俄罗斯》（经济卷），人民出版社2001年版，第331页。）。
另外，转轨以来持续不断的经济衰退使企业拖欠社会保险基金和各种补贴缴费的现象十分普遍，再加上全社会（尤其是地方政府）对社会保障还缺乏应有的认识，财政拨款不能及时到位，致使社会保障资金严重匮乏，无法满足日益增长的各种支出的需要。所有这些都是制约社会保障事业良性发展的重要因素，也是在进一步改革中急需要解决的问题。
（二）出现问题的原因
从表面上看，改革中产生的上述问题似乎是转轨以来的政治经济危机所造成的。但实际情况并非如此。政治经济危机只是影响社会保障体制改革的直接原因。俄罗斯的社会保障体制改革，是在整体上实行大规模的“休克疗法”式激进转轨战略的条件下展开的。应该说，它是激进改革方案的一个组成部分。因此，社会保障体制改革方案并不是改革家们深思熟虑的产物，它一诞生就深深地烙上了“休克疗法”的印痕。改革中出现的政策相互抵触、各改革主体行动不统一等问题，是这种改革方案的必然产物。我们认为，这就是影响社会保障体制改革的深层次原因。具体来说，是方案设计者对以下情况未能给予实质性的关注。
首先，忽略外部经济环境对社会保障资金来源的影响。在社会保障体制改革进程中，企业支付能力、预算条件、居民收入等因素都会随着经济环境的波动而发生变化，这将直接影响到社会保障资金的来源。俄罗斯的社会保障改革方案是在假定未来不会发生大的经济危机的前提条件下制定出来的。方案设计者们深信，摆脱中央控制其社会保障资金支出的地方权力机关和企业，一定会提供充足的资金来保证社会保障事业的发展。他们认为，在经历改革之初短期的困难时期之后，经济会步入快速增长的轨道，而对有可能出现的长期经济衰退根本没有很好地予以研究。然而，事与愿违，转轨以来俄罗斯的社会经济现状完全是另一种情况。
其次，低估国家的调控作用。改革家们战略上低估国家的宏观调控作用，战术上必然忽视中央权力在保证法律实施方面的能力。由此所造成的后果是，组织方面的改革不是只能部分地实现，就是被一再地拖延。而且由于行政管理能力、领导者的利益和力量对比关系的不同，致使各地社会保障组织方面的改革五花八门，呈现出很大的差异性。俄罗斯国家作用的削弱、对医疗保健体制改革的性质和进程产生了决定性的影响。各个地区的官僚们对改革持不同的态度，这自然而然地影响了改革的效果。但是，无论是医疗保健部还是联邦强制医疗保险基金会，都没有足够的权力监督联邦主体对医疗保健法的执行情况。而且在准备推行强制医疗保险的过程中，医疗保健部被改组为医疗保健和医疗工业部，该部的领导变成了以前在军队医院工作的人们。改革并不是他们呕心沥血之结晶，甚至于医疗保险的思想与他们在部队医院的特殊条件下形成的经验和观点也格格不入。在成功地实行了强制医疗保险缴费之后，医疗保健和医疗工业部实际上便停止了规范强制医疗保险法律基础的工作，也没有继续对改革和医疗保险法的执行情况进行有效的监督。在这种情况下，医疗保险各组成要素的推行就只能取决于地方权力机关的主观偏好了。所有这一切造成了各地在改革的彻底性、速度和深度上存在着本质的区别。强制医疗保险的实施在很大程度上违背了法律的有关规定。法律规定，彻底实现从一种医疗拨款制度（单一的预算拨款）向另一种拨款制度（医疗保险）的转变，但实际执行的结果却是各种制度成分的折中结合。据联邦强制医疗保险基金会的资料，1994年在俄联邦的23个联邦主体中履行承保人职能的只有保险公司，在14个联邦主体中履行这一职能的只有强制医疗保险基金会，在34个联邦主体中履行这一职能的既有保险公司，又有强制医疗保险基金会（注：［俄］盖达尔主编：《过渡时期经济学》，莫斯科1998年版，第666页。）。
再次，未能重视政府官员的利益。在改革中失去部分权力，进而失去既得利益的政府官员是改革的主要阻力。然而，俄罗斯的改革者对此却未能给予足够的重视。有些经济学家认为，被选举出来的政府官员或议员，也像社会上其他人一样合乎理性地存在着自身的利益（注：参见樊纲著：《渐进改革的政治经济学分析》，上海远东出版社1996年版，第84页。），他们企图利用现存制度实现自己的利益最大化。他们的具体行为可能并不是社会福利的最大化，至少不是单纯的社会福利最大化，而是包括：巩固自己的职位并力求获得晋升；更高的薪金；较小的工作负担；等等。而在一个等级制的政体中，上述这些目标的实现，一是通过扩大其下属的人数来间接地实现。对此“帕金森定律”认为，无论政府工作量是增加还是减少，或者已根本没有工作了，政府机构的人员数目总是按同一速度递增。二是官僚们直接通过自己的努力追求各种特权和更多的附加福利（如健康保险、养老金，以及奢侈的豪华办公设备、旅游式的出差，等等）。因此，不能假定一旦他们当选，且成为政府官员，就突然神奇地改变了自己的行为方式，仅仅谋求公共利益而不再使自己利益最大化。总之，理论上可以推断的是，政府虽然出于这样那样的动机来试图平衡各种利益集团的要求，从而或多或少地体现公共利益，但政府官员却可能成为一个特殊的利益集团，有着与众不同的特殊利益，这种特殊利益自然也会体现在其决策行为中，从而体现在政府所制定的决策中。问题是，在改革过程中一些权利的丧失是否会在相当大的程度上得到其他好处的补偿，如果得不到补偿，那么，官僚们能否执行侵害其利益的政策法规，就取决于一套强有力的约束机制和对其违法行为的严厉制裁了。就拿俄罗斯医疗保健体制改革来说，一个很能说明问题的事实是，在执行权力机关领导支持改革的地区，就出现了相当多数量的保险公司，作为非在职居民医疗保险费的预算资金也能上缴强制医疗保险基金会。而在官僚们不努力或者阻碍实行强制医疗保险制度的地区，任何法律都无济于事。因此，一切都取决于地方的实力对比，取决于官僚们对实现其利益的新的机会的认识程度。也就是说，它们的行政管理能力并不是用在有关法律的实施上，而是用在了从新情况中为自己挖掘更大的获利机会上。对部分官僚来说，实际上改革为他们提供了获取更多利益（高额保险年金）的可能性。
最后，未曾认识到社会保障制度形成的非短期性。向市场经济转变是一个长期过程，需要几代人的艰辛努力才能实现。对于社会保障制度来说，过渡时期的特征是：投资额下降，主要基金的有形磨损和无形磨损速度加快。也就是说，职工的劳动保护水平大大降低，生产环境状况严重恶化，劳动强度经常毫无控制地增加（注：［俄］《社会政策：社会保险改革》，［俄］《社会与经济》1995年第10-11期，第80页。）。在这种情况下，职业性和生产性疾病的发病率、生产性事故就会急剧上升，工人的健康状况进一步恶化，职业风险水平比较高的部门尤为如此。对许多企业来说，经济上的自主性往往伴随着财政上的不稳定性。这就决定了过渡时期的社会保障问题不单纯是一个经济问题和社会问题，它也是一个非常重要的政治问题。必须加强社会保险在社会保护方面的重要作用。要想增加社会保险金、提高保险基金会的财政支付能力，就需要建立一系列财政“缓冲器”和财政平衡机制。如建立能在主要险种之间开展再保险业务的社会银行；建立不同职业群体之间的保险互助机制。这一点对职业风险比较高的部门（如煤炭工业）尤为重要，因为在新的条件下，这些高风险部门离不开其他部门的一致帮助。因此，在建立社会保障制度的过程中，必须依法确定不同社会保险部门的保险费数额，定额确立社会保障所必须达到的最低水平，建立不同职业群体之间的保险互助机制。同时还需要建立各种能使保险费与部门赢利率、利润和税收提成相结合的机制。而所有这些社会保险制度都需要在国家的有效协调下渐进地形成。如医疗保健市场上真正竞争的出现就需要一定的时间。如果不经过周密的调查研究，将会发生的是：当这种竞争还不会成为决定性因素的时候，那么，在过渡时期医疗保障筹资方式的变化，必然会影响到医疗保障服务的质量和效率。
俄罗斯的社会保障体制改革“任重而道远”。未来的改革应从本国国情出发，但借鉴发达国家的经验教训也是非常必要的。在长达一个半世纪的社会经济实践中，西方各国根据本国实际逐渐建立了完备的社会保障体系。同时也积累了丰富的经验教训，其中有不少内容是建立市场经济体制所必需的。转轨国家吸收和借鉴这些内容，有助于在向市场经济过渡中少走弯路，缩短过渡期。我们认为，对于俄罗斯来说，值得学习和借鉴的经验教训主要体现在三个方面：确立适应本国生产力发展水平的社会保障水平；以渐进方式使社会保障制度覆盖全社会；依靠社会保障税的形式征集社会保障基金。
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