过去25年拉丁美洲的养老金和医疗改革，本文主要内容关键词为：拉丁美洲论文,金和论文,医疗改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在过去的25年里，拉丁美洲最大的社会政策转型是养老金和医疗改革。养老金私有化(全部或部分)扩展到拉美12个国家，进而影响中东欧国家发生了相似的变革，而在部分西欧国家和美国则成为改革争论的参照物。医疗改革虽然在拉美所有国家都已实施，但并没有在海外产生较大影响。本文评论的这7本书对养老金和医疗改革进行了分析，其中两本还研究了失业和教育问题。由于篇幅限制，本文不准备对后两个不太重要的改革进行探讨。这7本书中有5本是论文集。由于评论的书籍涉及60多位作者和13个国家，且探讨了改革的不同路径，因此本文不可能充分顾及每一本书，更不用说谈到其中的每一篇文章。
这7本书讨论的主题包括以下几个方面：外国模式对拉美社会保障改革的总体影响，特别是对阿根廷和巴西的养老金改革的影响，对哥伦比亚和墨西哥的医疗改革的影响；阿根廷、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加、墨西哥和秘鲁围绕医疗改革展开的政治博弈；劳动力市场与具有社会保障覆盖的就业之间的关系，重点关注阿根廷、巴西和乌拉圭3国；世界银行3位专家对过去10年拉美10国养老金结构性改革成效的评估；拉丁美洲背景下的智利养老金改革(国际劳工组织)；中美洲5国引入私人部门的医疗创新及其效果，以及玻利维亚的医疗改革(世界银行)。
一 养老金改革
世界银行1994年报告《防止老龄化危机：保护老年人和促进增长的政策》最终成为养老金结构性改革——即对公共制度实施全部或部分私有化——的全球范式。这份报告发布之前，在智利1981年改革和国际金融机构(包括世界银行、国际货币基金组织和美洲开发银行)的影响下，1993-2006年间有9个拉美国家实施了类似的结构性改革，包括阿根廷、玻利维亚、哥伦比亚、哥斯达黎加、多米尼加、萨尔瓦多、墨西哥、秘鲁和乌拉圭。厄瓜多尔和尼加拉瓜的结构性改革法直到2005年底一直没有实施，前者是因为宪法法院需要重新审理，后者则是因为财政费用不可持续。这轮结构性改革有3种基本模式：(1)替代模式(玻利维亚、智利、多米尼加、萨尔瓦多、墨西哥和尼加拉瓜)，即终止公共制度，以私有制度取而代之；(2)平行模式(哥伦比亚和秘鲁)，即继续维持并改善公共制度，同时建立新的私有制度同公共制度进行竞争；(3)混合模式(阿根廷、哥斯达黎加、厄瓜多尔和乌拉圭)，即公共制度继续作为整个制度的第一支柱，而私有制度成为第二支柱，提供补充养老金。拉美其他8个国家(巴西、古巴、危地马拉、海地、洪都拉斯、巴拿马、巴拉圭和委内瑞拉)保留了公共制度。
私有制度的特点是缴费确定(一般来说在整个缴费期内是不变的)，待遇不确定(养老金水平是不确定的，取决于参保人和经济状况等相关因素)，建立在个人账户基础上的完全积累制，并且由私人管理。相反，公共制度的特点是缴费不确定(长期来看，缴费率通常因人口老龄化和养老金制度的成熟而上升)，待遇确定(由法律予以明确)，现收现付制融资(不过拉美4个保留公共制度的国家拥有部分资金储备)和公共管理。私有制度和公共制度还有一个主要区别，即“在私有化(资本化)制度中，经济衰退造成的损失和经济发展带来的收益均由个人承担或享有；而在现收现付制度下，收益和成本都是社会化的，受政府制定的再分配规则的影响”。
Weyland无可辩驳地声称，智利是养老金改革的样板，因为智利的改革是在对公共制度存在的问题——这些问题似乎不可能在当前的主流范式中得到解决——的批评不断上升之时实施的。智利的改革者转而大胆采用私有化这种新模式，并将其植入新自由主义政策的框架，承诺既要解决公共制度存在的问题，又要致力于更广泛的长远目标(将财政赤字转变为国民储蓄，借以推动资本市场、经济发展和就业)，从而动员更多人支持改革。他同时认为，智利的这种“高姿态”帮助其将养老金政策转变成一种地区模式，拉美国家间文化和社会经济的相似性使模仿智利模式的可能性增强了。这一看法是不太准确的。不过皮诺切特军政府的独裁统治是国际社会的政治弃儿。
Weyland补充到，智利模式“在实现民主回归之后，更加引人关注，养老金制度保留了下来”。实际上，1997年玻利维亚成为第一个追随智利替代模式的国家，尽管两国存在巨大的社会和经济差异。Weyland正确地指出，智利全面私有化的巨大转型成本导致其他国家降低了这种大胆模式的改革力度而采取了平行或混合的制度(1993-2000)，从而在民主国家更容易获得资金和政治认同。然而，Weyland的逻辑无法解释其他民主国家几乎照搬智利模式的现象，比如萨尔瓦多、墨西哥和多米尼加。国际金融机构等“第三方”帮助推动了智利模式的传播。虽然国际金融机构可能会“推动符合其规范或意识形态取向的模式，但并不适合接收国的特定需要”，而且在一个国家有效的模式未必适用于另一个国家，甚至可能使事情变得更糟。
智利模式被“过分吹嘘”了——在该模式开始向许多人支付待遇之前就已成为效仿的榜样。因此智利模式是“一种预测或设想而不是一个事实”。根据实施改革的拉美10国的数据、世界银行的报告和本文评述的其他4本书以及其他相关著作，笔者对养老金结构性改革的预测和实际效果加以分析。
这份世界银行的报告证实了前一份报告的大部分主要假定和建议，不过对部分假定提出了质疑，找出并分析了改革10年后面临的根本问题。这些国家的改革是成功的吗？该报告给出的回答是，成功与否有赖于“新的改革架构是否被视作最终设计，如果是，那么改革很可能被评定为是‘粗陋’的，因为许多人没有被覆盖其中……甚至对公平产生了反作用，而且某种程度上缺乏成本和风险管理的特征。但如果当前的结构被视作一种过渡，改革就应当被视作是成功的，因为改革的方向是正确的”。尽管发现了诸多问题，报告仍然认为“回到以前不可持续的公共结构是错误的”，但同时指出“将当前的结构视作最终设计也可能是错误的”。
结构性改革的一个预期是通过提高参保激励来扩大劳动力的覆盖面。根据世界银行的报告，尽管大部分国家增加了这方面的刺激，但覆盖率在有限增加之后陷入了停滞状态：在两个国家(智利和墨西哥)陷入停滞时，只覆盖大约一半劳动力，而在大多数国家，覆盖面更低。覆盖率的停滞表明了人们对新制度的怀疑，甚至可能表明许多工人对这种制度的抗拒。我个人的估计是，覆盖率不是停滞而是降低了。与改革前一年和2004年相比，覆盖率在全部10个拉美国家都下降了，整体平均覆盖率从劳动力的38％下降到26％。世界银行认为，改革之后智利的覆盖率稳定上升了，但这种意见没有注意到，在军事独裁之前智利的覆盖率较高，此后一直下滑，到改革前一年(1980)跌至谷底。比较私有和公共两种制度发现，覆盖率从1975年的62％下降到1991年的57％，2003年又升至61％，但仍然低于改革前的水平。改革者预测，个人账户制能加强缴费和养老金水平之间的关联性，产生激励效应，可能促使参保人按时缴费。然而，世界银行承认，尽管改革已运行了一段时间，但预期的激励提升效果并未得到严格的证实。数据显示，在1998-2004年间，所有国家参保人群中实际缴费者的比重都稳步下降了，几无例外。缴费的参保者平均比重从58％下降到42％。
所有的社会保障制度，无论是公共还是私人性质，都面临着一个主要问题，即过去25年里劳动力市场出现了深刻转型，这一问题在有关社会保护和劳动力市场的著作中有分析。社会保障最初是为正规部门的领薪工人设计的——这些人有稳定的工作，社保资金来自于雇主和雇员的共同缴费。不过，自拉美80年代危机以来，正规部门萎缩了，而非正规部门扩大了。没有被社会保障覆盖的非正规部门就业人员包括自雇者、无报酬的家庭劳动者、家庭佣工和微型企业的雇员。此外，新自由主义和全球化推动了“劳动力弹性化”，即没有社会保护的工作日益增加，比如未签订合同或者分包合同的工人，兼职工作以及临时工作。在1990-1999年间，社会保障覆盖率全面下降，不过正规部门就业人员的覆盖率仍然是非正规部门的4倍。社会保障并没有顺应这种剧烈的变化，而目前社会保障面临的最大挑战是防止正规部门保护的下降，并将覆盖面扩大到日益增长的非正规部门①。非常有必要采取各种新的方法，通过正规化过程、法律强制参保、财政刺激和/或团结基金、提供注册和缴费便利等措施将自雇者和其他非正规部门工人吸收进来。不过，强制性覆盖本身并不能解决问题：大多数自雇者没有稳定的工作、收入较低，要求他们同时替自己和并不存在的雇主缴费是不可行的，因此需要财政补贴。
在拉美，只有6个国家向穷人提供社会救助养老金，即阿根廷、巴西、智利、哥斯达黎加、古巴和乌拉圭。这些国家因为拥有最高的覆盖率，其贫困率往往也最低，可以率先实施社会救助。不过社会救助养老金并不是面向所有的穷人，而且通常受到限额和等候者名单的制约。此外，救助型养老金的水平通常也不足以满足基本需要，待遇额度有赖于现有的财政资源，领取年龄限制高于缴费型养老金，而且确定穷人的方法也需要改善。尽管存在这些局限性，救助型养老金仍大大降低了这些国家的贫困率，其成本只占GDP的0.2％到1％。哥斯达黎加2001年改革法规定向所有65岁(含)以上的穷人提供社会救助养老金，但至今没有执行。其他14个国家没有社会救助养老金，因此其贫困率是最高的。1995年，玻利维亚放弃收入标准，对21岁(含)以上的工人每年补助一小笔钱，这使得后几代处于无贫困保护的状态。哥伦比亚、多米尼加和厄瓜多尔的法律规定了提供社会救助养老金的条款，但在2005年并没有执行。世界银行建议，养老金改革应优先关注贫困预防(第一支柱)，而不是过去10年中拉美一直实施的强制性储蓄(第二支柱)。在这一问题上，专家的意识形态虽然不一，但越来越倾向于这一共识。
由于劳动参与人口的覆盖率下降，养老金制度对老龄人口的保护也逐渐下降。这种趋势未来将进一步恶化，除非扩大缴费型及救助型养老金的覆盖面。根据1997-2002年进行的家庭调查，在3个国家，有33％～66％的老年人受到缴费型养老金的保护，而在另外6个国家，这一比重只有9％～20％。在某些国家，领取养老金的老年人比重亦呈下降态势。
主张结构性改革的人认为，私有制度可以提高效率，降低管理成本，因为它可以打破公共部门的垄断，引入竞争机制，使参保人能够根据手续费和回报率等信息自由地选择和更换管理者。不过竞争受到一些严重缺陷的影响，如对更换管理者施加的繁琐规定和严格限制导致客户受制于某一家养老基金管理公司，使事实上业已形成的垄断制度化。拉美的证据清楚地表明，当前的养老基金行业绝不是良性竞争的好例子。竞争很大程度上依赖于市场规模：参保人群的规模越大，管理者越多，反之亦然。2004年，墨西哥有3 200万人参保，12家基金管理公司；智利有700万人参保，6家基金管理公司，而在玻利维亚和萨尔瓦多只有大约100万和200万人参保(在玻利维亚，政府根据参保人的居住地在两家基金管理公司之间进行分配，在2003年之前政府一直禁止在两家基金公司之间进行转换)。从长远来看，基金管理公司的数量呈下降趋势：阿根廷从25家下降到12家，智利从21家下降到6家。一些小国在如何保证管理公司数量和竞争充分性方面面临重大挑战。基金管理公司集中度较高，而且还在不断上升：2004年，阿根廷和智利的大部分参保者都加入了3家最大的管理公司，另外4个国家的集中度从71％上升到86％。智利最大的3家管理公司的集中度在1983-2004年间从63％上升到80％。调查否决了此前的假定，即参保人拥有准确信息和必要技能，在选择管理公司上能够作出明智决策，但事实表明参保人严重缺乏这方面的知识。
与私有化可以降低管理成本的论断相反，从一家公共管理公司向多家私人管理公司的转变降低了规模经济效应，催生了大量宣传费用和销售人员的高昂佣金(进而导致参保者的高流动率)，同时也产生了高利润率。何况在大多数私有制度下，竞争并没有充分发挥作用。世界银行认为，拉美的私人养老金制度在降低成本方面总体上是成功的，但有3个严重警示：佣金对大部分人口而言仍然是不可承受之重，削减的营业费用中只有一小部分作为降低的佣金转移给参保者，从政府委托管理的雇员缴费中转移的资金也令人关注。目前在阿根廷、智利和乌拉圭国内有强烈呼声要求控制管理费用，世界银行将削减私有制度的管理费用当作重中之重。
在拉美，养老基金的资本积累率在1998-2002年间翻了一番，从占GDP的7.1％增加到13.5％。不过，由于经济规模、参保人数、工资水平、回报率和私有制度实施时间的不同，各国的资本积累量和积累率差别很大。世界银行承认，资本积累的唯一途径并不是“严重依赖”委托管理的第二支柱(比如实行结构性改革的10个拉美国家均是如此)。“巴西等国非常明智开发了成熟的资本市场”，因而完全可以选择改变现收现付的公共养老金制度的参量，而不是转向强制性的积累制计划”。
由于制度转型的财政费用高昂，许多国家的政府都设定了投资工具的上限，强制规定养老基金投资于公共债券的最低限度，并禁止或限制投资于外国证券。因此，私营部门通过债券和证券的融资仍然相对较少。养老基金成为国内资本市场的主要投资者，并且越来越集中在少数公司手里。拉美国家政府的财政形势不稳定，虽然政府债券的高利率给养老基金投资带来了高回报率，但也引起了对高回报率的持续性和违约风险的忧虑②。在拉美10国中，有4个国家养老基金2004年投资于政府债券的比重为62％～86％，2个国家则为55％。股票投资平均只有8.4％，且只在4个国家比较明显；有几个国家禁止养老金选择外国投资工具；投资外国工具的平均份额为5.6％，仅有4个国家的这项投资比较明显。在资本市场缺失或刚刚起步的小国，养老金投资面临着难以分散化的严重障碍和过度依赖公共债券工具的巨大风险。
不同国家养老金改革的财政成本很难测量、预测和比较，因为各国改革的内容和采取的方法是不同的。2001年世界银行预计的改革成本均高于阿根廷、玻利维亚和哥伦比亚各自国内的预计，也高于改革开始时的估算。尽管规划削减了改革带来的财政债务，但仍然无法保障财政的可持续性。实验证据表明，养老金改革可以导致严重的现金流问题，远远超过最初预计的转型成本。考虑实施结构性改革的国家应在国际组织的帮助下实事求是和审慎地对财政成本进行规划；应该发布这些规划并接受舆论监督，同时还要确定如何支付转型期间的财政成本。
养老金结构性改革进一步加重了性别不平等，其中的原因是多方面的。首先，大多数私有制度提高了领取养老金所必需的最低缴费年限，因此女性更难以享受这份待遇。其次，养老金的领取额是根据整个工作期的缴费情况，而不像公共制度那样仅根据退休前最后几年的缴费。女性的缴费密度低，因此改革对女性产生了不利影响。第三，年金是根据性别生命表，以个人账户中的积累总额除以平均预期寿命而得。女性的平均寿命高于男性，因此女性的养老金要比男性低。世界银行的报告根据女性和男性内部回报率的差异评估了拉美8国的改革对性别的影响，得出了复杂的结果。报告承认，尽管拉美国家都实施了改革，但女性的回报率低于男性；即使男性和女性同龄退休，女性领取的年金也低于男性。提高性别公平的政策包括，使用男女通用的生命表，规定参保的已婚男性退休时必须领取包括女性配偶在内的联合年金，为抚养子女的女性提供信用贷款等。智利在改革之前就是这样做的。
私有制度一个自称的优势是，它们有“确定的缴费”，即按照工资百分比的缴费在未来不会改变，而公共制度则相反，它倾向于提高缴费来应对人口老龄化和制度成熟的影响。不过，人口因素也会影响私有制度：平均寿命的增加将最终迫使政府采取提高缴费(因为个人账户积累总额将不得不随着退休期的延长而增长)、削减养老金水平或者延长退休年龄等一种或多种措施。
普遍认为，私有化制度下参保人拥有个人账户、养老基金由私人管理等特征可以阻止拉美地区传统上对公共养老金制度的政治干预。与此相反，世界银行认为，“多支柱模式防止政府滥用养老金的潜力可能被改革者过分夸大了……养老金私有化抵抗政策风险的程度可能被高估了……阿根廷危机证明，退休保障制度无论如何组织和安排……都可能成为政治家的牺牲品，拉美其他国家也可能出现对积累制养老金的可行性造成的类似威胁”。
上述讨论只针对实施结构性改革的私有制度。8个保留公共制度的国家是什么情况呢？最近在3个公共制度中已经实施或批准实施的，是通过非结构性或参量式改革从财务上巩固公共制度(比如提高退休年龄，压缩待遇，提高缴费额，或者综合利用这些措施)。1998-1999年间，巴西对私人部门工人的养老金计划进行了改革，提高了领取养老金的资格条件，并将名义账户制纳入财政计划③。2004年巴西还对公共雇员的养老金计划实施了改革，逐步消除特殊待遇，从而提高了公平度，降低了财政成本。委内瑞拉曾通过了一项结构性改革方案，但现政府废止了这一改革方案，转而在2002-2005年实施参量式改革，但其中某些措施仍没有付诸实施。2005年，哥斯达黎加在推迟8年之后对第一(公共)支柱进行了改革。在“正常”退休年龄65岁之前(正常退休年龄女性为57岁，男性62岁)退休的人，其养老金根据退休年龄成比例减少，这样可以大大延长社保维持精算平衡的时间。在巴拿马，根据国际劳工组织一项研究进行的参量式改革曾在1998年得到雇员、雇主和前政府的支持，但2000年这项改革却被政府叫停了。2005年上台的新政府向国会提交了一份议案，建议采取提高缴费率、下调待遇等措施，但公众的反对终止了这场必要的改革。古巴的养老金制度面临几个严重的问题：该国的人口老龄化程度在拉美地区仅次于乌拉圭，退休年龄也是最低的(女性55岁，男性60岁)，但领取养老金者的平均寿命却是最长的；雇主的缴费不足以支撑养老待遇，雇员个人缴纳养老金的比重不足15％，因此国家不得不填补日益增长的赤字(在1986-2003年间，赤字比重从占GDP的1.3％上升到2.3％)。退休者实际领取到的养老金急剧下降。虽然2005年养老金略有增加，但若不进行参量式改革，古巴养老金制度就无法持续进行下去。危地马拉、洪都拉斯和巴拉圭都曾考虑过结构性和参量式改革，但并没有采取行动。
二 医疗改革
从20世纪60年代以来，拉美的卫生指数已经大大提高，不过这种进步在拉美地区是不均衡的，既不足以降低普遍的社会不平等，也不足以向穷人提供有效的卫生服务。90年代初，拉美的医疗体制因为上一次的10年危机而陷入衰退和财政紧张。此外，拉美的医疗体制既高度集中，又呈现严重碎片化特征，分布在公共医疗、社会保险和私人医疗3个部门之间，即便在同一部门内部也是不统一的；并且在很大程度上反应了有组织劳工的需要。拉美医疗体制面临一系列的问题：医疗资源的可获性差，服务质量不高，效率低下，不同人群、地区和层次之间的资源分配不公。90年代的一系列改革试图解决这些问题，以增进公平，提高效率和医疗质量，但各国努力程度和所获成效呈现极大的差异。到2005年末，实际上全部20个国家都实行了某种类型的医疗改革，这与只有10个国家进行结构性养老金改革成鲜明对比。不过，医疗改革的力度不及养老金改革，而且在改革的规模、深度、进展和特点方面都存在极其明显的差异。与养老金改革相比，更难以确定医疗改革的一般模式。养老金改革有结构性改革和参量式改革的差别，在结构性改革下，公共制度被私人养老金所取代，大部分改革国家中参保者由私有制度提供养老金的比重占87％～100％。但在医疗改革中，却很难确立这种差别，即使在私有化程度最高的国家中，私人部门仅仅覆盖13％～25％的人口。由于医疗改革的多元化，目前已发现10种不同的模式(与此相比，养老金改革只有3种模式)，且各模式在覆盖面、整合/协调度、分权程度和医院自主能力、职能分工、竞争、选择自由度、私有化、效率、财政补贴从供方向需方的转移、资金来源和社会参与等诸多方面均有不同。唯一具有全球影响力、大规模且全面实施的医疗改革发生在智利。巴西和哥伦比亚也推行了相似的改革，但还远远没有完成。在大多数国家，医疗改革一直是零碎的、非系统的，仅针对某个特定问题或者医疗制度的某个方面，而且改革并没有得到贯彻实施，只有哥斯达黎加是个例外。2003-2005年间，有8个国家批准了医疗改革或正在讨论医疗制度的改革立法或修订。
《1993年世界银行发展报告：投资健康》对拉美地区的医疗改革产生了很大的影响，但仍然不及对养老金改革的影响，因为该报告并没有形成一个清晰、全面和一体化的模式，借以获得普遍的支持来挑战主流模式。因此，留给各国更多的空间自由设计自己的改革模式。智利具有全球影响力的激进改革(始于1981年，终于2005年)引起了广泛的关注，但却鲜有效仿者。本文评论的书籍对此均没有涉及。本节重点关注巴西和哥伦比亚两个具有全球影响力的激进改革，以及阿根廷、中美洲和玻利维亚等国零碎而温和的改革(有4本书对此作了分析)。墨西哥(有2本书作了探讨)和秘鲁进行了零碎、不完整且温和的改革。乌拉圭实际上依旧没有进行任何改革，所有书籍对此均未涉及。关注的焦点是改革的类型及其效果(积极和消极的)，而不是外部影响和政治方面。
哥伦比亚的改革始于1993年，这可能是本地区最全面、也是最复杂的改革。哥伦比亚通过两种体制提供医疗保险：正规部门中有能力自己缴费的人群实施“缴费”制度(覆盖范围扩展至其赡养的亲属)，而对于资源不足、此前没有被医疗保险覆盖的人群则实施“补贴”制度——但没有实现2001年前覆盖所有人口的目标。Patrida Ramirez和Juan Pablo Uribe对积极和消极的结果均进行了评估。全部人口的医疗保险覆盖率从1993年的21％上升到1997年的57％，但2000-2002年间又下降到53％，而且缴费覆盖率减少了，补贴性保护扩大了。Uribe估计有22％的最穷人口没有任何保险，虽然从法律上来说他们有权使用公立医院的资源。剩余21％～25％的人口并不完全涵盖参加单独保险计划的群体(军队、教师和石油工人)，因此未参保人口的比重肯定更高。改革把补贴支付给需方而不是供方，从而将补贴对象定位于穷人，因此提高了穷人、收入最低的20％的人口、农村人口以及自雇者的资源可及性。
然而，大约40％的人口(穷人和低收入者)仍然没有获得补贴，仍然处于改革前的制度中，而补贴体制的受益者(占全部人口的30％)并不是穷人。拟于2001年实现两种体制同等待遇的基本方案并没有成功。利用缴费体制中的工资百分比、国家预算转移支付和石油税成立的团结基金将资源分配给补贴体制，不过补贴体制的收入来源逐步缩小，拖延和混乱也阻碍了资金转移。1993-1999年间，医疗支出从GDP的6.8％提高到9％(不过在2000-2001年间由于经济危机而下降到5.5％)。这种支出分配方式比较好，因为分配给初级卫生保健的资源多于高级医院。不过，一大部分旨在扩大覆盖面的新资源流于官僚主义、工资增加和腐败。这种制度存在一系列的问题，比如资金流量复杂和透明度差导致的高额管理成本，缺乏统一的信息体制，监管薄弱以及部分公私医疗提供者的投机主义等。Uribe认为，消费者满意度调查表明医疗服务质量较好，不过他并没有提供数据加以佐证。在2002-2003年的调查中，消费者满意度不足6；有62％的医疗专家认为，医疗总体水平下降了。母婴死亡率继续下降，不过并不能由此证明这同医疗保险覆盖面的扩大存在正相关关系。疫苗接种的覆盖面剧烈下降，某些流行病再度出现。
巴西90年代开始实施医疗改革，它将很大程度上以社会保险为基础的分散的公共部门整合成一个统一的免费公共医疗体系(SUS)。该体系分为3级：联邦(协调者和主要出资者)、州(管理者和部分出资者)和市(基本服务和家庭医疗计划的管理者)。不过，巴西医疗体系仍然存在巨大的差异性。巴西私人医疗部门(国家对其进行控制和监管)在拉美地区是最大的，且其规模仍在上升，它覆盖将近25％的人口(智利是18％)，占有70％的医院床位。有58％的私人医疗机构接受公共医疗体系的服务分包。覆盖面虽然非常广泛，不过并没有获取医疗服务方面的精确数据。穷人和低收入者主要使用公共医疗体系(至少7％的穷人没有医疗服务)，中高收入群体主要使用私人医疗机构提供的服务，但对于一些昂贵的医院服务项目，部分中高收入人口仍选择到公共医疗体系就医。1990-2003年，初级医疗保健的覆盖面从占人口的73％扩大到几乎100％，而家庭医疗计划从0.7％飙升至33％。调查表明，病人的满意度在上升，但对初级医疗保健机构的满意度要高于医院。1990-2002年，全部医疗支出占GDP的比重从7.9％上升到8.5％，私人医疗支出持续扩大，而公共医疗支出则陷入停滞状态。分配给初级医疗保健的资源显著增加。尽管在医疗资源分配方面取得了巨大的进步，但2000年巴西在财政公平方面仍名列拉美最差。不过巴西的人均医疗支出名列拉美第五，健康状态指数名列第十。Marta Arretche解释了这种悖论的部分原因。第一，公共医疗体系的覆盖面随着收入和教育程度的提高而下降，而私人部门的情况正好相反。第二，虽然全国平均医疗指数取得显著提高，但各地方之间仍然非常不平衡：富裕的东南部的婴儿死亡率只有贫困的东北部的1/3，东北部最穷城市的婴儿死亡率与非洲不相上下，而东南部南里奥格兰德州最富城市的婴儿死亡率则相当于哥斯达黎加。第三，公共医疗体系的住院支出高度集中于东南部，超过了该地区人口的应享份额。第四，公共医疗体系将医院总支出的56％分配给私人和慈善机构(大部分慈善机构实际上是逐利的)，这些私人机构和慈善机构医疗设备精良，且主要位于巴西东南部。
阿根廷90年代的医疗改革最初因为同旧制度彻底脱钩，而被誉为拉美地区成功改革的样板。Peter Lloyd-Sherlock认为阿根廷的改革并没有完成。确切地说，阿根廷的改革是各个独立要素的集合，缺乏连贯性，导致业已存在的碎片化和复杂性更加严重，而且没有进行有效的规划、协调和监管，从而降低了未来建立一个统一制度的可能性。Peter Lloyd-Sherlock也注意到改革带来的某些重大而积极的影响，但他同时指出，危机影响了阿根廷联邦和省两级政府，社会工程(Obras Sociales，主要由工会负责管理的社会保险)和其他提供商拖欠了医院大量债务。改革并没有规范私人部门，但却允许对此前已取消的自愿用户费征税，而且改革也没有解决养老金领取者面临的社会工程危机(PAMI)。2002年，一项医疗部门的紧急法令使改革的未来充满不确定性。
La Forgia主编的著作关注了鲜为人知的一些零碎但却重要的医疗改革(“创新”)。这些改革力图解决中美洲(不包括萨尔瓦多)的某一个具体问题。尽管在过去20年里中美洲取得了进步，但大部分取得进步的国家(哥斯达黎加和巴拿马除外)在医疗保健方面仍然落后于其他拉美国家。几乎所有的中美洲国家都提供初级医疗保健。所有的国家都力图通过向私人提供商或者公私混合提供者授权，以通过引入某种程度的竞争机制来增强刺激，不过却没有明显地压缩占据主导地位的公共部门。最后一章将5个创新计划与传统医疗提供者——卫生部和社会保险部——的特点和效果进行比较，得出了如下结论：哥斯达黎加和洪都拉斯的创新计划的影响是积极的，巴拿马总体上是积极的，尼加拉瓜是积极的但存在诸多缺陷，危地马拉则兼有积极和消极作用。
哥斯达黎加社会保险局(CCSS)到80年代末几乎实现了全民覆盖，并大大提高了健康水平——可能是整个拉美地区最高的。但CCSS的基础设施不足，费用高且不断增加，雇佣临时员工又面临重重限制，医疗质量和消费者满意度下降。人们对医疗服务的需求增加，CCSS亟须改革。于是哥斯达黎加政府于90年代初引入了一项改革，开始将服务(主要是在初级医疗层次上)外包给私人供应商，以解决公共设施不足的问题。不过，CCSS医疗计划的精算储备可能过大，部分储备可以投向急需的基础设施和设备以克服内部能力的不足，而不是将服务委托给私人部门。在过去15年里，哥斯达黎加的渐进式改革同其他国家的私有化改革截然不同：CCSS提供医疗服务保障，并承担筹资、管理和监督职能；卫生部的初级医疗服务被整合进CCSS并转给地方分权机构，即市级运营的医疗合作社(EBAIS)。CCSS主要与医疗合作社签订协议来获取初级医疗服务供应，其他签约机构还包括国立大学和私人诊所④。
与预期的费用下降相反，1991-1998年进行的4次评估表明，医疗合作社的费用高于CCSS的诊所。本书对这些评估结论提出了质疑，并比较了两种类型的服务提供者(从医疗合作社和CCSS诊所中每种类型挑选3家，在人口区域和复杂程度等方面相同)在1990-1999年间的业绩指数和演变过程。结果表明，医疗合作社出诊普通科的人均次数多，专家出诊次数少，而急诊和初级护理出诊次数相同。结果还表明，医疗合作社进行的诊断测试较少，人均费用比CCSS诊所低30％。在医疗合作社的病人中进行的调查表明，62％的病人对医疗合作社提供的服务感到满意，而68％的受访者表示等待时间比在CCSS诊所要短。
巴拿马的医疗体制整合程度高，几乎实现了全民覆盖，主要是由社会保险局(CSS)负责，其次是卫生部，私人部门的规模极小。CSS提供整体待遇，卫生部仅在两个地区提供基本服务。1998年，巴拿马实施医疗改革，在首都创建了一个自治机构——全国卫生协调局(CONSALUD)。该机构从卫生部和社会保险局接收年度预算拨款，而后由圣米格尔·阿尔坎赫尔综合医院(HISMA)向首都地区的病人提供整体服务。则将所有服务——医疗、行政，饮食和清理等——每三年一次向所有私人医疗服务提供商公开招标。全国卫生协协局根据研究确定的每种服务的成本向HISMA预付费，设定提供服务的上限以控制费用，并对HISMA的账单进行审计。2000年，一项利用23项指标对HISMA和具有同样特征的两家医院进行的绩效比较研究表明，HISMA在服务质量和消费者满意度方面得分最高，但在人口覆盖率和床位利用率方面得分最低。此外，HISMA的医生和护士在急诊中的工作效率最高，但在流动医疗咨询方面的得分最低。另外在10项成本指标中，HISMA在其中5项指标表现较好，但在另外5项指标方面却比一个或两个医院都差。该研究还发现了这种模式存在的两个问题：(1)买方垄断(全国卫生协调局是唯一的服务购买者)和卖方垄断(HISMA基本上是唯一的医疗服务提供者)可能给这种模式提高效率的潜力带来负面影响；(2)HISMA对出院、日间手术和紧急会诊制定统一的价格，这可以鼓励病人在选择每项服务时保持最佳理性，这种模式目前已经不再扩展至其他医院。
玻利维亚的医疗改革始于1994年，比中美洲的改革更具全球影响力，但稍逊于巴西和哥伦比亚。世界银行2004年记录了玻利维亚在几类医疗问题方面取得的某些进步。根据世界银行的数据，玻利维亚的医疗覆盖率在2000年骤增至95％～100％，原因是母婴普遍保险计划(SUMI，一项基本卫生服务)的覆盖率从30％骤升至65％～70％。不过，玻利维亚仍然有79％的人口缺少任何类型的社会保险，在土著人口聚集的农村地区社会保险仅覆盖4％的人口。自雇者可自愿参加社会保险，但他们除了要缴纳雇主应缴份额外，还要缴纳雇员所缴部分，这是对自雇者覆盖面扩大的一个严重阻碍。2001年，社会保险仅覆盖最穷的五等分人口中的5.8％，却覆盖最富有的五等分人口的31％。
1994年玻利维亚《行政分权法》将公共部门的职能分解为4级，即部、省、市和区，这种职能碎片化引发很多问题。部应当监督同各省签订的执行协议，省则监督同各市签订的协议，不过并没有确定目标的明确标准，也没有清晰的绩效评估方法，更没有对协议的常规评估。尽管如此，世界银行的报告认为，最近几年玻利维亚在确定目标、择定优先事项以及某些指标方面有所进步。尽管分权化改革推行了10年，但到2000年，80％的公共支出仍由中央政府承担，只有20％由市政府承担。卫生部继续管理人力资源，效率仍然低下：时间浪费在非生产性活动中，如无正当理由旷工、过度培训和频繁罢工，每年全国员工流动率达10％～30％；公共保健集中于上午，因为30％的医生每天只工作3个小时。
世界银行认为，1996-2004年间母婴普遍保险计划扩大了覆盖面，提高了待遇和筹资能力，因而增进了公平。但医疗服务仍然存在巨大的地理和文化障碍。母婴普遍保险计划并没有覆盖最贫困的人口、偏僻的农村和大多数土著人口。1990-1993年，医疗总支出占GDP的比重平均为4.5％，而在2000-2001年间则上升到5.2％。尽管如此，2001年玻利维亚的人均医疗支出仍然是拉美最低的，仅高于海地。公共支出用于支付工资的比重从1990-1994年的51％增加到1999-2001年的81％，但同期用于设备投资的比重却从15％下降到6％，用于医药的比重也下降了，这样就将负担转移给了家庭。而且，增加的筹资并没有显著缩小各市之间的不平等程度，医疗总支出在3个卫生部门之间的分配是不平等的：44％流向覆盖17％～20％人口的社会保险⑤；33.7％流向覆盖10.5％人口的私人部门(多数由家庭支出)，只有22％流向应当覆盖65％人口的公共部门。根据世界银行的数据，2001年玻利维亚人均公共医疗支出占社会保险支出的20％。
三 结论
私人养老金制度面临一系列的挑战：不重视贫困预防(第一支柱)，过分注重强制性资本化(第二支柱)；劳动力市场转型导致劳动参与人口和老龄人口这两类群体的覆盖面下降(自1980年代以来，这一趋势非常明显但为改革者所忽略)；各种激励措施未能鼓励参保人按时缴费和付款，导致违约增加；在大多数国家，竞争机制失灵，导致持续高昂的管理费用；信息不充分，参保人对制度的核心内容缺乏了解，缺乏作出最佳选择的技能；性别不平等加剧，这一问题完全被改革者所忽视；私有制度不受政治干预的美梦被阿根廷危机所打破。
颇具吸引力的智利养老金改革的早期成功及其广泛传播，以及国际货币基金组织提供的经济和技术支持，推动几个国家模仿一种激进的全面私有化改革，结果导致某种不满意的结果。有助于改革者避免出现这类问题的一种可能途径是，信息披露要充分，要谨慎行事，采取渐进之道，考虑每个国家的需要和特点，比如一国的社会经济发展水平，同时还要更精确地预测改革的财政效果。如果了解某些公共制度在关键指标上优于私有制度，那么部分国家就可能实施适当的参量式改革和名义账户制(意大利、瑞典、波兰和巴西实行的就是这种模式)。由于玻利维亚、多米尼加、萨尔瓦多、尼加拉瓜和秘鲁等国的非正规部门的规模大于阿根廷、智利、哥斯达黎加和乌拉圭等国，因此前组国家的覆盖率最低，扩大覆盖面的障碍也最大。在国内资本市场远小于智利的国家，如玻利维亚、多米尼加、萨尔瓦多、尼加拉瓜、哥斯达黎加和乌拉圭，养老基金组合不可能多样化，并且某些国家政府禁止投资于外国证券，使问题进一步恶化。有些国家明确表明私有化改革是为了寻求更多国民储蓄工具，尽管没有充分证据证明智利在改革24年后产生了这种效果。在拉美，养老基金的资本积累率最高的是巴西，巴西虽然是公共制度，但有几个可以自愿参加的补充性养老金计划。在几个国家中，市场规模小成为鼓励竞争的障碍，而竞争是私有制度成功的基础(玻利维亚复制了智利模式，但却形成了事实上的垄断)。智利创造了大量的财政盈余来应对满足高昂转型成本的需要，阿根廷和其他国家就不具有这种优势，结果迫使大部分公共基金投资于公共债券。尼加拉瓜由于高昂的预期转型成本而不得不无限期推迟改革的实施，而其他国家(玻利维亚和秘鲁)在转型期间以牺牲参保人的待遇来降低转型成本。最初对转型成本的预测过于乐观，而实际结果远远超过了预期，造成新的财政压力。
厄瓜多尔和尼加拉瓜一直没有实施改革，多米尼加则推迟实施第二和第三阶段的改革。阿根廷、玻利维亚和乌拉圭都在考虑推进改革，比如阿根廷计划重新回到公共制度。智利巴切莱特政府在2006年底完成了一项改革私有制度的议案。这些趋势某种程度上影响了世界银行发布新报告的决定(该报告遭到一些养老基金管理者的批评)。世界银行希望新报告能帮助各国政府应对上述归纳的诸多问题，同时便于推进新一代的改革。“对改革业已取得的成就造成最大危险的并非来自……正在审视和改变这种新方法的国家，而是将强制储蓄视为解决老龄问题唯一方案的国家”。
拉美的医疗改革比养老金改革更加多元化，但私有化程度却远不如后者。医疗改革很少有产生全球影响力的，而且很少有彻底的，大多数改革都是零零碎碎且中途夭折。通过对阿根廷、玻利维亚、巴西、哥伦比亚、哥斯达黎加和巴拿马6国的改革进行比较发现，它们的改革方式和改革成效存在巨大的差异。改革的一体化程度最高的国家是哥斯达黎加和巴拿马——前者全部由社会保险负责运作，后者在大多数情况下由社会保险负责运作。哥斯达黎加和巴拿马均存在小规模的私人部门(哥斯达黎加在初级保健层次上继续扩大私有化规模)。巴西也建立了一体化制度，但在联邦、州和市之间存在严重的分裂。巴西私有化的程度不仅是最高的，其发展速度也是最快的。哥伦比亚的制度是最复杂的，它包括缴费制和补贴制两种制度，分别面向参保人和穷人，两种制度相互协作但并没有统一。阿根廷和玻利维亚的制度碎片化程度最为严重，协作程度也最差。在制度一体化程度最高的巴西、哥斯达黎加和巴拿马等国，实际上实现了人口全覆盖。哥伦比亚到2001年实现全覆盖的目标至今没有实现，改革之初覆盖面有所增加但随后又下降和停滞。哥伦比亚大约一半的人口没有保险，部分穷人没有受到社会保护。阿根廷在改革之前几乎是全面覆盖，但现在似乎由于经济危机而下降了。玻利维亚是拉美地区覆盖面最低的国家之一，大部分土著和农村人口被排除在医疗保障制度之外。
哥斯达黎加在公平和团结方面走在拉美前列，因为社会保险平等地覆盖参保人和穷人，前者的资金源自缴费，后者通过国家财政转移支付；在初级保健层次上，所有的服务提供者提供同样的基本待遇组合。巴拿马的社会保险也提供平等的待遇组合，不过其公共制度仅面向两个地区。阿根廷在大多数的社会工程中提供同样的基本待遇，不过省级的和面向行政管理人员的社会工程除外。哥伦比亚提供两种组合：补贴体制下的组合只有缴费体制下的一半，而且没有达到2001年两种体制待遇平等的目标。巴西的基本服务是普惠制的，不过各地区之间以及各州之间存在着严重的不平等。玻利维亚的基本服务惠及大约70％的人口，它基于平等的人均份额，与贫困发生率无关。62％的土著人口获取的医疗服务是最少的，服务质量是最差的，其健康状况也是最差的。拉美国家除哥斯达黎加和巴拿马之外均设有团结基金或补偿基金，不过在哥斯达黎加是由社会保险行使基金职能。哥伦比亚的医疗基金除来自缴费体制中的工资税之外，还接受政府的转移支付，目前正对其进行调整以适应补贴体制。巴西的统一医疗制度的资金来自企业缴费、税收和转移支付，其补偿基金旨在帮助减少地区不平等。阿根廷的基金旨在保障那些财力不足的社会工程中基本服务的资金供应。玻利维亚的基金转移给没有充足资源的市，但这种转移并不是基于贫困率。就占GDP的百分比和人均支出而言，改革对筹资的影响并不是决定性的：在哥伦比亚，筹资先是增加随后下降，而经济危机对改革造成了威胁(如阿根廷危机导致其改革陷入瘫痪)；巴西呈现稳定的增加，不过私人部门的增幅高于公共部门；哥斯达黎加特别是近几年呈现出下降趋势；玻利维亚在医疗支出占GDP的百分比和人均医疗支出方面分列拉美第18位和第19位，2001年玻利维亚的人均支出仅有阿根廷的10％。
除巴拿马之外，拉美所有国家都对其医疗保障制度进行了分权化改革。分权力度最大的是巴西和哥斯达黎加(在初级保健层次上)；哥伦比亚的分权改革遇到了许多问题，玻利维亚则高度碎片化。竞争性最强的是哥伦比亚，不过竞争局限于小城镇和补贴制度，其次是巴西的私人部门。在阿根廷，在大多数社会工程中都存在竞争，不过某些社会工程是封闭性的，根本不存在同私人部门的真正竞争。在哥斯达黎加，竞争仅限于分包阶段合作社之间的竞争，以及合作社和社会保险机构下属诊所之间的竞争，而在巴拿马实际上不存在竞争。很少有关于效率方面的数据。来自玻利维亚的零散信息表明，玻利维亚的效率非常低；在哥斯达黎加和巴拿马，传统服务提供者和新服务提供者之间的比较则显示出混合的结果。改革对服务质量和消费者满意度的影响也不甚清晰。尽管哥伦比亚声称取得了进步，但最近的几项调查表明，服务质量和消费满意度表现一般甚至有所下降。在巴西，消费者对初级保健机构的满意度高，但对医院的满意度低。在哥斯达黎加，合作社用户对初级保健服务的满意度要高于社会保险用户。在巴拿马，用户对综合性医院的服务质量和满意度高于其他医院。在目前这一阶段，还无法评估改革对健康状况的影响，留下了一个有待深入研究的关键领域。
注释：
①2005年11月11日，智利劳动部长Yerko Ljubetic在首都圣地亚哥举行的一次研讨会上演讲说，“不是(像养老金制度的管理者所自称的那样)要改变现实世界以适应养老金制度，而是养老金制度必须顺应现实”。
②从实施私有化制度到2004年底，每年实际的平均毛回报率是：乌拉圭13％；阿根廷、玻利维亚、智利和萨尔瓦多为10％；哥斯达黎加、墨西哥和秘鲁为6.7％～7.7％，多米尼加为-9％。扣除管理费用之后，净回报率更低了。智利的平均回报率从1981-2003年间的10.4％下降到1995-2003年间的5.1％。
③这种养老金计划通常是没有公共基金的，缴费进入个人账户，不过并没有资本积累，国家负责支付养老金。养老金的水平通常根据预期寿命、人口老龄化，以及实际缴费者和领养老金者的比例下降程度来设定。
④Mary Clark对医疗合作社成功的秘密、医院自治和分权进展缓慢的原因进行了分析。
⑤13个社会保险计划中，大部分计划都包括中高收入群体(大学教授和军队)并接受交叉补贴，比如参加社会保险的妇女有45％是在公立医院分娩的。
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