王 萍 彭 静 杜秀梅
西安市第四医院眼科 陕西 西安 ７１００００
【摘要】 目的 探讨下斜肌前转位术在垂直斜视治疗中的效果.方法 ３０例斜视眼.其中垂直分离性偏斜(DVD)伴下斜肌亢进１０例;先天性上斜肌麻痹垂直偏斜＞２０△１０例;V 征伴下斜肌亢进垂直偏斜＞２０△１０例.术后观察１８个月,统计效果.结果 ３０例伴下斜肌亢进行下斜肌前转位术,治愈及好转２６ 例,无效４例.其中１例术后发生抗上转综合征.结论 垂直斜度＞２０△,垂直斜度＜４０△,下斜肌前转位术可一次手术矫正. 【关键词】 下斜肌前转位术; 垂直斜视【中图分类号】R７７９．６【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７１３－０１
垂直型斜视在临床上较水平型斜视少见,对患者的双眼单视功能及面部发育影响较大,它可引起双眼复视,歪头,面部发育畸形等严重并发症,一旦发生,要积极治疗.临床上根据三棱镜检查斜度将其分为轻、中、重度,轻度配戴三棱镜矫正,中、重度则需手术矫正.本文研究３种垂直斜视:DVD、先天性上斜肌麻痹、外斜V 征,根据垂直斜视严重程度,我们通常通过３种术式矫正,即单纯下斜肌切断术、部分下斜肌切除并切断术、下斜肌前转位术,其中下斜肌前转位术可矫正较大垂直斜度,我们研究一般可矫正２０~４０△. １ 对象和方法
１．１ 对象２０１０年１月至２０１３年９月在我院就诊的３０例合并下斜肌亢进的垂直斜视患者,三棱镜检查,垂直斜度为２０△－４０△之间.年龄为６－３０岁.按照斜视类型分为３组:１组为DVD 伴下斜肌亢进１０例;２组为先天性上斜肌麻痹继发下斜肌亢进１０例;外斜V 征伴下斜肌亢进１０例.术后随访时间为２周－１８个月. １．２ 检查方法常规检查视力、屈光度及眼底,以角膜映光法,三棱镜加遮盖法查远近斜视角;以同视机检查诊断眼位及三级视功能;同视机分别测量正前方、上转２５° 和下转２５°的斜视度,三棱镜检查３０cm、５m 及上转和下转的斜视度.
１．３ 临床诊断标准DVD是指一眼注视时另眼自发或在遮盖情况下出现上转.DVD 伴下斜肌亢进者占５５％,我们常用Richard法检查,即置底向下的三棱镜于斜眼前,然后进行交替遮盖,测量上斜度数;V 征以向上注视时的外斜视度比向下注视时≥１５△为诊断标准;上斜肌麻痹以Parks三步法检查眼球运动情况确定麻痹肌.下斜肌亢进检查:测量内上转眼的下角膜缘与下睑缘之间的距离;≥４mm 为亢进＋４,≥３mm 为亢进＋３,≥２mm 为亢进＋２,≥１mm 为亢进＋l.
１．４ 手术方法行下斜肌前转位术我们常规采用全麻下手术,做下穹窿结膜切口,在直视下勾出下斜肌,分离肌肉鞘膜,于下斜肌近附着点处作双套环缝线后剪断下斜肌.GuemesA 等[１]于１９９８年介绍了下斜肌分级前转位术:亢进＋１:下斜肌前部纤维转位于下直肌附着点后４mm;＋２:下斜肌转位于下直肌附着点后３~４mm;＋３:下斜肌转位于下直肌附着点后l~２mm;＋４:下斜肌转位后新附着点平行于下直肌附着点.
１．５ 手术并发症主要有限制上转综合征及眼睑的变化.１９９７年Kushner首先将下斜肌前转位术后出现眼外上转受限,对侧眼内上转亢进,产生类似对侧眼下斜肌亢进的现象命名为抗上转综合征(Anti—elevationSyndrome,AES).[２]抗上转综合征发生的原因考虑与下斜肌前转位后过度的限制上转作用有关.为避免出现此类并发症,术中注意轻柔操作,下斜肌游离缎端因充分回纳至下穹窿中.
２ 结果我们对３组不同类型合并下斜肌亢进患者进行疗效的判定:(１)治愈:术后眼位正位,代偿头位消失,检查斜度≤５△,原来V 征消失,或上下方斜视度相差＜１５△;恢复１－３°双眼视觉功能.(２)好转:术后眼位基本正位,残余头位可用三棱镜配戴矫正,原V 征消失,垂直斜度６△－１０△;(３)无效:术后仍有明显的斜视及代偿头位,原V 征未消失,术后残余斜度≥１１△.３组垂直斜度在２０△－４０△之间合并下斜肌亢进类型的斜视,术后均取得满意效果.３组患者采用此种术式,术后采用统计学分析,无明显差异.见下表分析.
表１ １组术后结果n(％)
３ 讨论３种类型的斜视合并下斜肌亢进时主要术式是减弱亢进的下斜肌.多年来手术方式不断改进,由单纯下斜肌切断至下斜肌部分切除至下斜肌部分前转位、下斜肌全前转位术.在本研究中,我们对上斜度数较大(２０△以上)的３０ 例患者采用下斜肌前转位术,Lehman等[４]的研究认为下斜肌前转位术是矫正中重度垂直斜视的有效术式,但也有研究者比较了不同方式的下斜肌转位术对垂直斜视的矫正效果,认为对于原在位垂直斜度在２０△~４０△同时伴有下斜肌功能亢进的患者,下斜肌单纯转位与下斜肌缩短联合转位疗效无明显差异.为有效矫正眼位,我们对上斜度数较大者行下斜肌前转位术,有效解决了第１眼位的垂直斜视,但对于垂直斜度＞４０△,下斜肌前转位术则不能完全矫正垂直斜度,需二次手术.
在本研究中有１ 例外斜V 征患者术后出现抗上转综合征.Stager和David建议下斜肌的附着点不要超过下直肌的止端,同时新附着点应缩窄,避免过度向颞侧移位.Quinn等认为下斜肌前转位后,神经纤维血管束对下斜肌后部纤维的牵拉是限制上转的主要原因,因此提出转位后只将下斜肌断端前部l/３缝合予下直肌止端颞侧巩膜上,后部２/３游离不缝合,从而避免过度的限制上转作用. 综上所述,下斜肌前转位术是有效矫正中重度垂直斜视的有效术式,手术肌肉条数少,无须健眼手术及分次手术,无明显并发症,疗效满意.
参考文献[１] GuemesA,WrightKW．EffectofgradedaateriortranspositionoftheinＧferiorobliquemuscleonver–siousandVerticaldeviationinprimaryPoＧ[ sition[J]．JAAPOS,１９９８,２(４):２０l一２０６． ２] KushnerBJ．RestrictionofelevationinabductionafterinferiorobliqueAnＧ[ teriorization．AAPOS１９９７;１(１):５５－６２． [３] 陈斯同,刘家琦．A－V综合征．中华眼科杂志,１９８４,２０:１３５． ４] LehmanS,BacalD,SimonJ．ManagementPediatrdeviation[J]．JOphthalＧmolStrabismus,２００５,４２(５):２６８－２７１．
论文作者:王萍 彭静 杜秀梅
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：斜视论文; 斜度论文; 术后论文; 棱镜论文; 手术论文; 综合征论文; 患者论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;