【摘要】目的: 探讨品管圈（quality control circle, QCC）在全膝关节置换术后患者疼痛控制中的应用效果。方法: 对2014年9月至2015年9月62例我科行全膝关节置换术的患者进行评估，随机分为对照组和观察组，对照组患者接受常规护理，观察组开展QCC活动，包括组圈、选定主题、拟定计划、现状把握、目标设定、解析、计划实施、效果确认等步骤。对护士疼痛相关知识水平、患者术后疼痛控制质量、患者对疼痛护理的满意度进行评估。结果: 开展QCC活动后，护士疼痛相关知识水平提高，观察组患者对疼痛护理的满意度明显高于对照组（p＜0.05）。观察组患者术后疼痛评分降低，患者术后首次下地时间和术后膝关节屈曲度≥90°所需时间缩短（或p＜0.05）。结论: 开展QCC活动能提升护理水平，提高了患者对疼痛护理的满意度，促进患者膝关节功能的早期康复。
【关键词】膝关节置换；疼痛；品管圈；护理质量
全膝关节置换术已成为治疗骨性关节炎引起的膝关节疼痛、畸形及功能障碍的有效方法。手术创伤和早期膝关节屈伸训练，疼痛明显，可达中度和重度并持续数周。很多患者因难以忍受疼痛，不能早期进行功能训练，进而影响手术效果[1]。合理、有效的镇痛，不仅可以促进患者早期功能训练，而且可以减轻疼痛对患者身体和心理造成的一系列不利影响[2]。品管圈（quality control circle, QCC）是由同一工作场所，工作性质相近或相关的人员自发地进行品质管理活动所组成的小组，是全面品质管理的一环，现已广泛应用于护理领域的各个方面[3]。有研究表明，QCC活动能有效提高护士的疼痛护理和管理能力，降低患者术后疼痛评分，促进患者早日康复训练[4]。我科自2014年9月至2015年9月在膝关节置换术后患者镇痛管理中开展QCC活动，收到了满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2014年9月至2015年9月我科行全膝关节置换术62例患者，随机分为对照组和观察组，各31例。对照组，男14例，女17例，年龄55-79岁，平均（65.24±2.82）岁，单膝置换20例，双侧同期置换11例，病程为5.50-21.00年，平均（10.32±2.73）年；观察组，男16例，女15例，年龄54-81岁，平均(65.22±3.23)岁，病程为4.80-23.20年，平均（11.22±3.51）年。纳入标准：第一诊断均为膝关节骨关节炎，均行一期置换手术；麻醉方式均为全身麻醉；均履行知情同意手续。排除标准：合并严重的心血管、呼吸系统疾病，以及糖尿病血糖控制欠佳者；有认知功能障碍或精神病史；2周内服用抗焦虑、抗抑郁药物。两组患者在性别、年龄、手术部位及病程方面比较，差异均无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组患者接受膝关节置换术后常规护理，包括饮食指导和术后功能锻炼等，观察组患者进行疼痛控制圈干预。
1.2.1 成立QCC小组
圈员由护士长、护士共7名成员组成。护士长为圈长，管理安排圈进度、统筹与督导工作，1名主管护师为辅导员，剩余人员在圈长的组织下开展QCC活动。主题经圈员讨论确定为“提高疼痛的控制质量，促进患者早日康复”。圈名为“疼痛控制圈”，活动实施日期为2014年9月至2015年9月。
1.2.2 现况把握、设定目标及要因分析
活动初期自制疼痛知识调查问卷，分护士考试卷和患者调查问卷，护士考试卷内容包括护士对疼痛知识、药物镇痛知识，疼痛评估3个方面。题型包括名词解释、填空、是非题、简答题以及案例分析，满分100分。护士考试得分平均为75.5分。患者调查问卷包括护士的态度、解决问题能力，患者对护士控制疼痛的满意度，问卷答案为非常满意、满意、基本满意和不满意。从调查问卷显示患者对护士控制疼痛的满意度为“基本满意”。从以上内容显示影响镇痛质量的问题有：(1) 护士疼痛知识缺乏，药物镇痛时间把握不准，疼痛评估不到位，控制疼痛技术应用少。(2) 患者对护士疼痛管理不够满意。
1.2.3 对策和实施
1.2.3.1 培训 圈员进行为期1个月的培训，培训方式主要是集中授课、外出参观、科内交流讨论等形式。培训内容包括：骨科常见疼痛处理及专家建议、疼痛的病理生理、镇痛作用与不良反应、围手术期镇痛新观念、疼痛评估、患者和家属的疼痛教育，镇痛方法和药物相关知识，疼痛药物与非药物干预及疼痛控制相关注意事项等，所有圈员系统掌握疼痛的评估，疼痛治疗、镇痛方式，优化疼痛管理。
1.2.3.2实施疼痛管理控制 (1)在患者入院当天（急诊除外）完成首次疼痛评估及疼痛教育，疼痛评分记录于入院评估单及疼痛评估记录单。圈员首先了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经历及需求，其次向患者讲解忍受疼痛的危害、镇痛评估的方法，纠正患者的错误观念。同时让家属一起参与疼痛控制教育，以他们积极的态度教育和引导患者，达到提升疼痛控制效果的作用[5]。(2)疼痛知识宣传小册，发给患者每人一册。手册包括疼痛知识、疼痛的分级、疼痛缓解方式、放松术等，圈员带领患者和家属进行学习或个体化指导。③ 疼痛治疗 膝关节置换术后48小时内应用自制袖带式冷敷装置对手术部位冷敷，具体做法为冷敷2小时，停止30分钟，达到止疼、止血的目的；同时对患者疼痛强度进行评估，根据评估情况针对性应用止疼药，氟比洛芬酯注射液50mg加生理盐水100ml静滴，1次/日，连用3日，或者双氯芬酸钠75mg口服，1次/日，连用3日。护士协助家属对患者进行按摩四肢、股四头肌以及背后肌以达到放松肌肉，转移注意力，缓解疼痛的目的，4-5次/日，15-20分钟/次。④ 对患者疼痛强度进行反馈。对活动效果进行分析，根据疼痛控制状况及时调整护理措施，达到控制疼痛的目的。
1.3 效果评价
1.3.1 圈员疼痛知识掌握情况 采用疼痛知识专场考试，内容包括疼痛知识、药物镇痛知识、疼痛评估3个方面，题型包括名词解释、填空、是非题、简答题以及案例分析，满分100分。考试平均成绩为95.3分，明显高于开展QCC活动前成绩。
1.3.2 患者术后疼痛控制质量 采用数字疼痛量表（numeric rating scale, NRS）评估疼痛强度，0分为无痛，1-3分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠），4-6分为中度疼痛（疼痛影响睡眠），7-10分为重度疼痛（不能入眠或睡眠中痛醒）。比较两组患者术后第5d疼痛强度（分）、术后首次下地时间（h）、术后膝关节屈曲≥90°所需时间（d）等术后恢复情况。
1.3.3 患者对疼痛护理的满意度 应用自设的疼痛护理满意度调查问卷，在出院时分别调查两组患者对疼痛护理工作相关的满意度。内容包括护士疼痛知识教育、护士对待患者主诉的反应，护士知识掌握程度、护士操作技术等方面，满分100分。其中90~100分为非常满意，80~89分为基本满意，60~70分为不满意，<60分为非常不满意。将非常满意、基本满意视为“满意”，不满意、非常不满意视为“不满意”。
1.4 统计学方法
采用SAS统计软件，计量资料采用均数±标准差（±S）表示，计量资料比较采用t检验。计数资料采用检验,，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 开展QCC活动前后护士疼痛相关知识水平比较（表1）。
表1 QCC活动实施前后护士疼痛相关知识水平比较（±S，分）
3 讨论
3.1 开展QCC活动提高了膝关节置换术后的疼痛管理控制质量
QCC活动对解决护理难题，满足患者需求，提升护理服务质量发挥重要作用[6]。该活动可提高膝关节置换术后关节功能锻炼的遵循率，减轻患者对疼痛的惧怕，减少并发症的发生[7]。开展QCC活动后，不仅提高了护士疼痛管理的知识及技能，而且提升了专科护理服务内涵。护士疼痛相关知识得分和患者对疼痛护理的满意度提高见表1、表3（p＜0.01，p＜0.05）。QCC活动有利于护士对疼痛相关知识的学习和普及，改善陈旧观念，提高疼痛评估及干预能力。有研究表明，对患者进行疼痛控制知识的教育，可提高患者对疼痛控制的满意度[8]。通过圈员对患者及家属的疼痛教育及评估，加强了护患沟通和情感交流，有利于融洽护患关系，同时也使护士更加关注患者疼痛，体现人文关怀。
3.2 实施疼痛管理控制提高了患者术后疼痛控制质量
全膝关节置换术后疼痛直接影响膝关节的功能锻炼程度，影响功能恢复的一个关键因素，因此，疼痛管理是膝关节置换术的一个重要部分，有效的疼痛控制有助于快速康复和减少并发症的风险[9]。开展QCC活动能提高疼痛患者服用镇痛药物的依从性，有效控制疼痛，提高护理质量[10]见表2。本研究实施QCC活动，通过培训，讨论分析反馈，护士不但掌握了疼痛知识、镇痛方法，优化了疼痛护理措施，改善了护理质量，而且提高了患者对疼痛的认识，使患者术后疼痛评分降低、下地早、术后膝关节屈曲≥90°所需时间缩短、促进膝关功能恢复，提高了患者的生存质量
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作者简介：张磊华：女，山东泰安，副主任护师，护士长，本科，从事关节外科护理研究和管理。E-mil: rlzy89yy@163.com
*通信作者：陈红 ，E-mail:qxj89yy@163.com
论文作者:张磊华,史丽丽
论文发表刊物:《医师在线》2016年9月下第18期
论文发表时间:2016/12/1
标签：疼痛论文; 患者论文; 膝关节论文; 术后论文; 护士论文; 满意度论文; 知识论文; 《医师在线》2016年9月下第18期论文;