1、3、4、5、6湖南省长沙市中心医院手术部 湖南长沙 410000；2：南华大学护理学院 湖南衡阳 421001
【摘 要】目的：总结55例心包剥脱手术患者术中重点环节护理体会 方法：对我院2013-2014年55例施行心包剥脱手术患者的资料进行回顾性分析，对其在手术期间的重点环节：麻醉过程中、手术进行中存在的安全隐患，采取有针对性的处理措施，包括麻醉前的心理认知干预，麻醉意外风险的防范，术中生命体征及尿量的严密监测，液体总量的严格控制，皮肤压疮的防范，高浓度钾剂的泵入、急救药品和除颤仪使用等，结果：患者安全渡过手术期，手术中无并发症的发生。结论：加强手术期间重点环节护理，术前有效的心理干预，术中应对有效的处理措施是心包剥脱手术患者顺利渡过手术期的有力保证。
【关键词】心包剥脱；重点环节；护理体会
心包剥脱手术患者，因由各种原因导致其心包脏、壁层的机化增厚，挛缩钙化，压迫心脏和大血管根部，导致心脏舒张期充盈受限，从而引起中心静脉压增高及心排量降低等一系列循环功能障碍，为了解除患者这一系列的症状，而外科手术是唯一有效的方法。
1 资料与方法
1.1临床资料 患者55例，其中男35例，女性20例，年龄分别在18-65岁。心功能Ⅱ级14例，心功能Ⅲ22例，心功能Ⅳ19例，其中阴囊及双下肢水肿28例，肝功能受损3例，胸腔积液35例。
1.2麻醉与手术方式 协助麻醉医生做好动静脉穿刺及全身麻醉插管，手术多行胸骨正中切口，纵劈胸骨入路施行心包剥脱术，手术时，以心尖无血管区域为入路，逆血流方向钝性剥离增厚的心包，剥离范围：两侧至膈神经，上至大血管根部，下至心包膈面。
2方法
2.1 麻醉前
2.1.1术前心理认知干预 大部分患者进入手术室后，都不可避免的会对手术产生不同程度的紧张、焦虑情绪，这不仅会影响患者对手术的正确应对，也可能使心肌耗氧量增加，严重出现高血压、心律失常等不良后果[1]。因此医务人员应以亲切关怀的心态，用通俗易懂的语言向患者及家属讲解心包剥脱手术的有关知识，术前术后应注意配合的事项，与患者建立良好的信任关系，鼓励患者表达其内心真实的感受，缓解其紧张焦虑的情绪，增强其手术信心，以良好的心态配合医务人员顺利渡过围术期。
2.1.2麻醉意外的风险防范 此类患者主要表现为：呼吸困难、腹胀、外周水肿、疲劳无力，心功能衰竭，麻醉管理困难加大，风险并存。所以在麻醉诱导时，麻醉医师应详细了患者病情，做好防范麻醉插管意外的准备，巡回护士应确保负压吸引装置良好且随时注意观察患者面色、皮肤、生命体征及血氧饱和度的变化，遵医嘱给予对呼吸循环系统影响最小的药物，包括咪唑安定、芬太尼、依托咪酯、维库溴铵等，力求做到整个麻醉诱导过程中的平稳。
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2.2手术中
2.2.1术中生命体征及尿量的监测 由于患者术前心脏受压，心肌不同程度地萎缩或纤维化，导致心肌收缩乏力，出现体循环淤血水肿的症状和体征，术中应严密观察病情变化，监测血压、脉搏、中心静脉压及尿量的变化。及时监测血气分析及电解质的结果，特别注意钾、钠、钙、镁等电解质的变化，严格遵循“见尿补钾”的重要原则。在使用利尿剂的之后，应注意观察并记录尿量，了解肾功能的状况。
2.2.2液体总量的严格控制 心包剥脱手术的患者术前多伴有严重的水钠潴留，心脏负荷处于边缘状态，术中输液量和速度控制不良易引起充血性心力衰竭等严重后果。术中应重视CVP的监测，以了解心功能和外周阻力的状况，持续监测CVP和有创血压以指导术中、术后输液，遵循“心包完全剥离前应等量输液，剥离后限量输液”的原则，以防止解除心包缩窄后大量组织间隙中液体回流致急性左心力衰竭和肺水肿。[3]
2.2.3皮肤压疮的防范 患者都有不同程度的肝大、双下肢水肿、胸腹水等，在手术前要严格与病房护士交接好皮肤，重点是骶尾部和双下肢脚踝处，观察其水肿部位皮肤是否破损。手术中，巡回护士要保持手术床单的平整、干燥，用软透气枕稍垫高，使水肿部位皮肤不会因为手术体位的改变而压迫皮肤导致破溃。术后，注意严格与下一班护士交接皮肤。
2.2.4高浓度钾剂的安全泵入 在心包剥脱手术中，容易发生的问题是通过中心静脉置管，过快的输注含钾液体在短时间内形成一过性高血钾而导致高钾血症及心律失常，用微量泵输注可保证钾持续恒定微量输入。微量泵注射速度均匀，剂量和速度可调节。微量泵能准确掌握输入总量的同时，由于其所需液体量较少，从而减少大量输液所引起的血钾降低及尿量增多。高浓度氯化钾经微量泵进入深静脉有缓冲作用，减少钾离子对静脉的刺激[4]。同时应检查深静脉通路是否有渗漏，导管有无脱出，微量泵报警时及时查明原因并处理，观察病人血钾和心率的动态变化，熟悉高血钾的心电图波形，及时调整补钾的速度和剂量，做到安全补钾。
2.2.5急救药品和除颤仪的准备等 此类手术患者病情危重，麻醉手术风险极高，术中应备好常用急救药品包括强心利尿剂、升压药、激素、电解质类等药物，必要时可在麻醉后遵医嘱应用微量泵持续静脉注射多巴胺、肾上腺素等正性肌力药物，以维持循环稳定。手术进行至右心及左心剥脱时，遵医嘱常规静脉注射西地兰0.2mg+生理盐水20ml，呋塞米20mg等以减轻心脏负荷。手术过程中患者极易引发心率失常，因此除颤仪器随时处于备用状态，并要求护士掌握除颤仪胸内操作规范。
3结果
通过术前心理认知干预，术中加强患者各项指标的监护，患者安全渡过手术期，无一例患者发生并发症。
4结论
加强手术期间重点环节：麻醉过程中、手术进行中的护理管理，包括术前有效的心理认知干预，术中加强对各项指标的监测，有针对性地防范手术风险，采取积极有效的处理措施是心包剥脱手术患者顺利渡过手术期的有力保证。
参考文献：
[1]曾小兵.加强手术室护士工作细节管理在手术管理中作用[J].吉林医学，2014，35（3）：652.
[2]牟虹，王光辉，殷雁冰，等.缩窄性心包炎心包剥脱术26例的麻醉体会[J].西南国防医药，2012，22（10）：1101.
[3]邓劲松，韦华，李家胜. 22例缩窄性心包炎麻醉管理[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26，（2）：193.
[4]葛胜新. 高浓度氯化钾经外周大静脉微量泵入临床观察[J]. 中国煤炭工业医学杂志，2013，16（4）：562～563.
论文作者:廖冬花1,吴艳平2,陈利3,易雪艳4,刘莎5,刘英
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/23
标签：手术论文; 心包论文; 患者论文; 剥脱论文; 微量论文; 水肿论文; 术前论文; 《航空军医》2016年第21期论文;