（大连医科大学附属第一医院检验科 辽宁 大连 116011）
【摘要】探讨2型糖尿病（T2DM）患者糖尿病肾病（DN）期血浆中Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平变化及临床诊断价值，检测37例DN患者、14例DM不伴DN组和15例健康人血浆中Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ的水平。结果显示，血浆Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平在DN组与健康组间存在显著性差异（P<0.01），DN组血浆Fbg、D-D及AT-Ⅲ水平与DM不伴DN组间也存在显著性差异（分别为P<0.01、P<0.05）；血浆Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平在DN1/2期肾病与DN4/5期肾病间存在显著性差异（P<0.01），且有平均值增高或下降的趋势，其中血浆Fbg水平在DN3期肾病与DN4/5期肾病间也存在显著性差异（P<0.01）。因此对糖尿病患者定期跟踪、联合检测Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平，观察其变化趋势，对于糖尿病肾病的早期发现有重要的临床意义。
【关键词】糖尿病肾病；纤维蛋白原；血管性假性血友病因子；D-二聚体；抗凝血酶Ⅲ
【中图分类号】R587.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0120-03
随着世界人口老龄化的日益严重，糖尿病（Diabetes mellitus，DM）患者数量急剧增加，目前中国已晋级为糖尿病大国。随着病程的延长，因其导致的并发症及代谢紊乱可逐渐发生并恶化，严重影响患者的健康。糖尿病肾病（Diabetic nephropathy，DN）是DM微血管病变最危险的DN之一，在1型及2型糖尿病中发病率分别为30%～40%与15%～20%[1]，在我国2型DM中DN的发病率为33.6%[2]。据2008年美国肾脏病资料库调查，在终末期肾功能衰竭患者中，DN约占44.8%[3]，是导致糖尿病患者死亡的主要原因之一。本文通过检测2型糖尿病患者血浆纤维蛋白原（fibrinogen,Fbg）、血管性假性血友病因子（von Willebrand，vWF）、D-二聚体（D-Dimer，D-D）及抗凝血酶Ⅲ（antithrombin-Ⅲ，AT-Ⅲ）的水平，旨在探讨其与糖尿病肾病发展的相关性，希望在临床对于糖尿病肾病患者的诊断、指导用药、疗效观察及预后判断等方面提供理论依据。
1.材料与方法
1.1 研究对象
收集标本均来自2014年8月至2015年8月大连医科大学附属第一医院的健康体检者15例，年龄40～72，平均年龄56.60±8.07、2型DM不伴DN者14例，年龄32～68，平均年龄58.13±10.02、糖尿病肾病（DN）患者37例，年龄30～80，平均年龄60.50±14.03，共65例。其中DN分三组：DN1/2期慢性肾脏病12例，平均年龄61.3±14.9、DN3期慢性肾脏病10例，平均年龄63.1±10.5、DN4/5期慢性肾脏病15例，60.2±13.8。DN患者全部符合临床诊断标准[4]。
1.2 主要仪器及试剂
1.2.1主要仪器 SYSMEX CS-5100全自动血凝分析仪
1.2.2试剂 采用西门子（SYSMEX）公司纤维蛋白原试剂、vWF试剂、D-Dimer试剂、抗凝血酶试剂。
1.3 样本要求
1.3.1标本采集 常规静脉采血1.8ml，置含3.2%枸橼酸钠抗凝剂0.2ml的负压真空采血管中，轻轻颠倒混匀。
1.3.2分离血浆 采血后，室温下2小时内以4000转/分钟离心5分钟，分离血浆放入清洁干燥EP管中于-40℃冰冻保存。待样本收集完全，融化后统一上机检测。
1.4 检测方法
Fbg：比浊法；vWF、D-Dimer：免疫比浊法；AT-Ⅲ：发色底物法。
1.5 数据处理
所有数据均采用SPSS 17.0进行统计学处理，用x-±s表示结果，组间均数比较用单因素方差分析及其两两比较，计数资料采用卡方检验。多组间的两两比较用Q检验。
2.结果
2.1 健康组、DM不伴DN组及DN组各指标水平比较
见表1。结果表明各组之间年龄没有显著差异。提示健康组、DM不伴DN组和DN组的各组间Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平比较有显著性差异。其中血浆Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平在DN组与健康组间存在显著性差异（P＜0.01）。DN组血浆Fbg水平明显高于DM不伴DN组和健康对照组（P＜0.01）。DN组血浆vWF、D-D水平均明显高于健康对照组（P＜0.01），与DM不伴DN组无显著差异（P＞0.05），但与DM不伴DN组相比可见增高的趋势。DN组AT-Ⅲ水平明显低于DM不伴DN组（P＜0.05）和健康对照组（P＜0.01）。
2.2 DN不同肾病分期血浆Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平比较
见表2。结果表明各组之间年龄没有显著差异。提示DN1/2期慢性肾脏病分期组、DN3期慢性肾脏病分期组和DN4/5期慢性肾脏病分期组的各组间Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ水平比较有显著性差异。其中Fbg水平在DN1/2期及DN3期肾病组间无显著性差异（P>0.05），但均明显低于DN4/5期肾病期（P<0.01）。vWF在DN1/2期肾病明显低于DN4/5期肾病期，有显著性差异（P<0.01），并随肾病进展而呈现增加的趋势。AT-Ⅲ在DN1/2期肾病组间明显高于DN4/5期肾病期，有显著性差异（P<0.01）。而D-D在在DN4/5期肾病组间明显高于DN1/2期肾病期，有显著性差异（P<0.01）。
3.讨论
由于2型糖尿病起病通常比较隐匿，较多患者并无典型的“三多一少”临床症状，有些患者通常在健康体检时被发现。本文所检测的糖尿病肾病患者均为2型糖尿病，由于2型糖尿病的病因主要以胰岛素抵抗为主，同时伴有胰岛β细胞功能不全而引起的血糖升高。据调查，糖尿病肾病患者的糖尿病病程大多超过十年，糖尿病肾病占尿毒症原发病的1/3，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。多数患者当确诊为糖尿病肾病时，肾小球损伤已不可逆转，从而导致糖尿病患者治疗成本高、预后不佳、致死率高等一系列问题。由于不能有效控制血糖，使得糖尿病患者的血管长期处于高糖的血液中，致使机体血管内皮细胞容易损伤，导致胶原暴露，并伴发血流动力学改变等问题，进而引发凝血功能、纤溶功能及抗凝血功能改变。
DN的发病机制与内皮受损及功能紊乱有关，内皮功能异常可能是胰岛β细胞功能衰退的高相关性危险因素，内皮功能异常与胰岛功能减退的相互作用可促进DN的发展。受到刺激和损伤的内皮细胞、血小板能迅速释放vWF入血，参与血小板的粘附和聚集，聚集后的血小板迅速提供磷脂反应表面，参与凝血，在局部形成血栓。vWF升高可以作为血管内皮细胞损伤的预判，可早期准确反映血管内皮细胞受损程度。本文检测结果为DN组相比健康对照组vWF测量值明显升高，结果有显著性差异（P＜0.01）；DN组和DM不伴DN组相比较结果（P＞0.05）不具有显著性差异。因此一旦血浆vWF水平增高，则提示有血管内皮细胞的受损，可反映糖尿病患者是否存在早期肾损害。早期检测内皮细胞功能是否出现异常，对于提示和防治糖尿病肾病等糖尿病血管并发症的发生、发展有重要意义。
Fbg是一种糖蛋白，在凝血酶水解下形成不溶性纤维蛋白，在ⅩⅢ因子的作用下，纤维蛋白交织成网、形成交联的稳定的纤维蛋白，把血细胞和血液的其他成分网罗在内，从而形成血凝块发挥其止血功能。血浆中Fbg含量升高，提示患者处于高凝状态，且其严重程度与Fbg含量呈正相关。纤维蛋白与纤维蛋白原一同在纤溶酶的作用下可形成大量可溶性小肽，纤维蛋白同纤维蛋白原的降解产物一般不再凝固，少量小肽还兼具有抗凝血功能；D-D是交联纤维蛋白的标志性降解产物，是继发性纤溶的有效标记物，D-D的增高提示血液粘稠度增高且体内已有微小血栓的形成，与糖尿病肾病的发生和发展密切相关。有研究表明， D-D的正确形成，能保证患者具有一个相对较低级凝血风险，但同时会带来更高的血管并发症的风险[11]。本实验检测结果为DN组血浆Fbg测量值高于健康对照组和DM不伴DN组，结果有显著性差异（P＜0.01）；D-D组测量值在DN组与健康组及DM组中均有显著差异（见表1），而在各慢性肾病组间也具有显著性差异（见表2），与文献报道相符，D-D水平随糖尿病肾病病程的延长而逐渐增高。
AT-Ⅲ是体液抗凝中不可或缺的生理性抗凝物质，血浆AT-Ⅲ的缺乏可导致血栓的形成。糖尿病肾病患者由于肾小球基底膜内皮细胞损伤，加快了血小板黏附和聚集功能从而产生微血栓，同时激发机体内、外源凝血途径，使凝血功能亢进，凝血酶的增加消耗了大量AT-Ⅲ；此外还有机体内皮细胞损伤，也可影响AT-Ⅲ的形成。AT-Ⅲ的检测可用于预判受检者是否存在高凝倾向。临床上若有较高血栓形成可能性的患者均应及时进行AT-Ⅲ活性监测[14]，以便及时了解和评估患者是否存在血栓形成危险、并对脏器损伤进行早期预防和保护，及时控制DN发生和发展。本文检测结果为DN组血浆AT-Ⅲ测量值明显低于健康对照组，结果有显著性差异（P＜0.01），DN组血浆AT-Ⅲ测量值低于DM不伴DN组，结果有显著性差异（P＜0.05），与国内报道糖尿病无血管病变时AT-Ⅲ活性降低结果一致。血浆D-D与AT-Ⅲ联合检测不仅有助于临床判断DN患者病情和预后，还可以监测患者体内凝血和纤溶系统变化，作为临床上诊断与治疗 的参考[17]。及时有效地控制血糖，不仅可提示临床纠正其凝血、抗凝血及纤溶功能的紊乱，还能使糖尿病微血管病变者的病情得到良好控制和减慢其恶化的发生和发展。
4.结论
（1）DN组与健康对照组和DM不伴DN组比较，血浆Fbg和D-D水平显著升高，AT-Ⅲ水平显著降低，而血浆vWF水平在健康组和DN组之间有显著性差异。
（2）DN组内按照慢性肾脏病分期分组发现，血浆Fbg、vWF和D-D水平从健康对照组、DM无DN组、DN1/2期慢性肾脏病分期组、DN3期慢性肾脏病分期组到DN4/5期慢性肾脏病分期组中，平均数呈递增趋势，统计学表明各组间均有显著性差异。AT-Ⅲ测量值从健康对照组、DM无DN组、DN1/2期慢性肾脏病分期组、DN3期慢性肾脏病分期组到DN4/5期慢性肾脏病分期组中，平均数呈递减趋势，统计学表明有显著性差异。
（3）本实验表明，在糖尿病肾病中，血浆Fbg、vWF、D-D及AT-Ⅲ均随病程变化而出现相应改变，因此对糖尿病患者定期跟踪、联合检测这四项指标，观察其变化趋势，对于糖尿病肾病的临床早期发现和早期诊断有十分重要的临床价值。
【参考文献】
[1]林善.重视糖尿病肾脏病变的诊断与治疗.中华内分泌代谢杂志，1998，14(2)：65-67.
[2]安玲，褚以德.糖尿病肾病早期诊断与治疗.青海医药杂志，2009，39(3)：241-242
[3] Collins AJ,Foley RN,Herzog C,et al.United States renal data system 2008 annual datareport.Am J Kidney Dis,2009,53(1):71-374.
[4]陆再英,钟南山，等.内科学第7版.人民卫生出版社，2008：770-780.
论文作者:曹盛吉,徐晖（通讯作者）,闫宇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/24
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