1．什么是甲状腺癌？
甲状腺癌，就是甲状腺恶性肿瘤，主要有四种类型，分别是乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌。在所有恶性肿瘤中，甲状腺癌占比约为1%，其中乳头状癌多见。流行病学调查显示，甲状腺癌的发病，和地区、种族、性别有关，其中女性患者居多，青壮年是高发群体。患者在发病早期，症状不明显，多在体检时发现；到了晚期，会出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、交感神经受压等症状。如果是髓样癌，患者还伴有心悸、腹泻、面色潮红等征象。早发现、早确诊、早治疗，才能改善患者预后。
2．甲状腺癌的病因和危险因素
(1)碘缺乏。碘是人体必需的微量元素，碘缺乏会减少甲状腺激素合成，发生甲状腺肿大，提高甲状腺癌的发病率。
(2)放射线。长期接触放射线，会导致细胞核变形，减少甲状腺素合成；因甲状腺损害，无法正常产生内分泌，也会促发甲状腺细胞癌变。
(3)促甲状腺激素刺激。血清中的促甲状腺激素水平提高，会造成结节性甲状腺肿，诱发甲状腺滤泡状癌。
(4)性激素作用。甲状腺癌分化良好的患者中，女性明显多于男性，和性激素水平有密切关系。相关研究显示，甲状腺组织中有性激素受体ER、PR，且在甲状腺癌中也发现了ER。
(5)生甲状腺肿物质。这些物质能干扰甲状腺激素正常合成，例如木薯、萝卜、卷心菜、保泰松、硫脲嘧啶等。此外，在甲状腺良性疾病中，少数患者合并甲状腺癌，以甲状腺腺瘤为代表。
(6)家族史。在甲状腺髓样癌患者中，5%-10%具有明确的家族史，是常染色体显性遗传所致。
3．甲状腺癌切除术的适应症和禁忌症
甲状腺癌的治疗以手术为主，应结合患者的年龄、癌灶类型、病变程度、全身情况，选择合适的手术方案。甲状腺癌切除术，是切除患侧的甲状腺组织，简要介绍如下：
(1)适应症。①甲状腺乳头状癌，可实施包膜外甲状腺全切除，再切除两侧颈内静脉间的蜂窝组织、淋巴脂肪组织，清除癌灶近处可见或隐匿的淋巴结。②颈淋巴结肿大，术中淋巴结活检证实有转移者。③已有远处转移，但局部可以全部切除的腺癌，可将患叶的腺体全部切除，防止压迫气管。
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(2)禁忌症。①甲状腺滤泡状腺癌，已经发生颈部淋巴结转移，即便手术清除颈淋巴结，也不能提高手术效果。②晚期甲状腺癌，已经侵及甲状腺内层包膜，累及邻近的气管、血管、神经者，不宜手术治疗。
4．甲状腺全切除术与半切除术的治疗效果
(1)甲状腺全切除术。手术流程如下：①患者取仰卧位，实施全身麻醉。②在胸骨切迹上部2cm处切口，长度为4.5cm左右，将颈前肌群、皮瓣分离，促使甲状腺体完全暴露。③切断甲状腺悬韧带，对甲状腺血管进行处理，首先结扎上动静脉，切断中静脉，然后处理下极静脉血管。④分离喉返神经，充分显露出来，尤其是后背侧，对甲状腺腺叶进行切除。⑤术毕创面止血，冲洗后留置引流管，缝合切口并加压包扎。
(2)甲状腺半切除术。手术流程如下：①患者取仰卧位，实施全身麻醉。②在胸骨切迹上部位置做弧形切口，长度约4.5cm。③处理中静脉、上动静脉、下静脉，操作方法和全切除术一致。但需要注意，考虑到患者可能甲状腺缺血，不要切除甲状腺下动脉，也不需要将喉返神经显露出来。④明确病灶所处的腺叶位置后切除，保留腺体。⑤创面止血，冲洗后留置引流管，缝合切口并加压包扎。
(3)效果比较。有学者选取104例甲状腺癌患者作为对象，对照组52例，行甲状腺半切除术；观察组52例，行甲状腺全切除术。结果显示：①观察组术中出血量为(180.4±18.2)ml，少于对照组的(220.45±19.5)ml；②观察组手术时间是(115.5±15.0)min，短于对照组的(132.5±16.0)min；③在复发率上，随访6个月时间，观察组无复发，对照组复发6例。可见，甲状腺全切除术的手术指标和远期疗效均优于半切除术。
5．甲状腺癌手术中的注意要点
在手术过程中，医师操作应该注意以下几点：①癌灶和食管粘连，术中可能将部分食管一并切除，对此，术前先留置胃管，可以预防这种损伤。②如果癌灶侵犯一侧颈内静脉，可对颈内静脉结扎切除；如果侵犯两侧颈内静脉，同时双侧结扎可能导致患者颅内高压、急性死亡。对此，可以对一侧静脉移植。③尽量保留喉返神经，如果喉返神经被癌灶完全包裹，需要切断神经，切断后喉返神经要端端缝合。④术中逐个确认甲状腺癌侵犯的甲状旁腺，考虑到肉眼鉴别比较困难，可获取1/3的腺组织快速检查。如果证实是甲状旁腺，就将剩余部分切成碎片，埋在胸锁乳突肌、股四头肌的筋膜下。
综上所述，甲状腺癌是一种常见的恶性肿瘤，和碘缺乏、放射线、促甲状腺激素刺激、性激素作用、生甲状腺肿物质、家族史等有关。文中重点介绍了甲状腺全切除术与半切除术的治疗效果，指出术中注意要点，希望为诊疗活动提供经验借鉴。
论文作者:何炳才
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年11期
论文发表时间:2019/12/4
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