李霞 田颖
四川省资阳市雁江区资溪社区卫生服务中心 641300
摘要
目的：探讨在家庭医生团队服务模式管理下社区内糖尿病患者病情控制情况。方法：采用家庭医生团队服务管理模式，对社区内100名糖尿病患者进行健康管理，进过为期1年的健康管理，评估患者病情改善程度。结果：经过以家庭医生团队服务模式为主的健康管理，糖尿病患者的空腹血糖较服务前明显下降，p<0.05，差异显著，具有统计学意义。结论：采用家庭医生团队服务模式进行健康管理对糖尿病患者的疾病控制具有明显促进作用，值得大力推广。
关键词：家庭医生团队服务；糖尿病；健康管理；空腹血糖
糖尿病是威胁世界人民健康的慢性病，对人民的健康和经济造成严重损害[1]。
糖尿病患者分布广泛，因此在社区中开展针对糖尿病患者健康管理，对改善患者健康，提高患者生活质量具有显著意义[2]。本研究以社区中100名糖尿病患者为研究对象，进行为期1年的以家庭医生团队服务模式为主的健康管理，评价应用效果，现报道如下：
1.资料与方法
1.1 患者资料
以吉林省长春市绿园区林园街道社区服务中心辖区中的100名糖尿病患者为研究对照，其中男性患者68例，女性患者32例，平均年龄47.33±5.77岁，平均病程为21.33±2.41月。
1.2 团队组建与责任划分
根据国内外相关研究报道[3]，结合我们的实践经验，团队的组建方法如下：服务团队由两名一级责任医师、一名二级责任医师，两名社区护士和一名辅助人员组成。一级责任医师负责基础医疗，健康档案管理和宣传指导健康生活方式，在此基础上对患者的慢性病基础进行调研，整理好后送二级责任医生处进行进一步的确诊；二级责任医师负责医疗、用药指导和随访管理工作；社区护士负责基础性护理和上门医疗护理服务，并做好患者预约就诊服务；辅助人员对日常仪器进行维护和统计数据工作。
1.3 服务方法
通过门诊、预约、入户等多种方式，为社区内患者进行持续性，综合性服务，积极开展家庭诊疗服务。一级责任医生认为患者病情控制不佳者可以直接向二级责任医生转诊，如二级医生仍无法控制病情，可直接向上级医院转诊，或直接要求专家进行社区会诊。
1.4 实施方案
具体的实施方案：（1）语言沟通：每周均安排2天为患者沟通日，定期与所有患者进行1对1沟通，耐心对患者进行解释，帮助患者解除疑虑，提高患者对治疗的认可度。（2）饮食指导：根据糖尿病患者对饮食的要求治疗健康饮食食谱，按月送到每个患者家中。宣传科学饮食理论，帮助患者建立科学饮食习惯，在饮食中尽力做到少油、少盐。（3）鼓励运动：通过宣传，让患者理解运动的重要性，定期组织运动培训，让患者明白血糖变化与运动的关系。帮助患者指定个性化运动方案，以循序渐进为原则，选择合适的运动进行持续性锻炼，达到强身健体，改善血糖的目的。（4）用药指导：以平稳降糖为主要指导思想，建立个性化降糖方案，同时考虑到糖尿病患者易出现动脉硬化等心脑血管疾病，进行针对性用药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（5）指导建立自我监督治疗模式：指导患者进行自我血糖监测，要求患者对自己病情达到足够了解，预防并发症出现。
1.5 疗效评定
疗效评定标准：比较家庭医生团队服务管理前后糖尿病患者空腹血糖的控制情况。
1.6 数据统计
采用SPSS17.0进行统计学处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
社区中100名糖尿病患者在进行家庭医生团队管理服务后，空腹血糖的变化比较，服务后空腹血糖数值较服务前显著降低p<0.05,差异显著具有统计学意义。
表1 100名患者经家庭医生团队管理服务前后空腹血糖数值变化比较（mmol/L）
检查项目服务前 服务后
空腹血糖7.4341±1.11236.2134±1.3325
t 4.117 4.324
p0.0210.019
3.讨论
糖尿病是一种血糖升高超过正常标准的慢性代谢性疾病。该病是由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素蛋白突变导致的作用受损引起[4]。糖尿病患者由于长期处于高血糖状态，导致全身组织器官受损，早期并无明显症状，随着病情发展，导致功能障碍[5]。作为影响健康的主要因素，如果进行健康管理减少患者受到疾病的侵害是主要的研究目的。
我国是人口大国，医疗资源紧张，如何充分发挥家庭医生作用，提高人民自我健康管理意识十分重要[6]。本研究所采用的团队式服务模式，沿用传统的在医护人员辅助下执行的糖尿病自我管理模式，同时积极吸取外国同行的先进经验，以“预防，干预，康复”为主要目标，对患者进行健康监督管理，在帮助患者建立自我健康管理习惯的同时，提高了患者对责任医生的认可度，减少医患之间的障碍，提高沟通效率。通过信息化平台，帮助患者建立良好的健康档案，同时提高患者对健康生活的意识，从源头上降低了糖尿病的风险[7]。
在本研究中，经过为期1年的家庭医生团队式服务，社区内100名患者的空腹血糖得到明显改善，血糖下降水平显著（p<0.05），证明我们所采用的服务模式对社区内糖尿病病人的疾病控制有积极作用。
综上所述，我们认为家庭医生团队式服务对糖尿病患者的健康管理具有明显促进作用，值得在实践中推广使用。
参考文献
[1]张萍,邬道东.社区健康管理对2型糖尿病患者血糖控制及并发症发生率的影响[J].现代中西医结合杂志,2011,20(35):4564-4565.
[2]谭琪佳,楚爱荣.健康管理对2型糖尿病患者血糖控制干预效果的评价[J].中华健康管理学杂志,2008,2(3):146-148.
[3]赵伟,吴国华,王鹏等.家庭参与式健康管理对社区2型糖尿病患者自护行为影响研究[J].中国全科医学,2013,16(34):4062-4064.
[4]胡西厚,姜媛媛,王萍玉等.知己健康管理对糖尿病患者血糖影响的Meta分析[J].中国卫生事业管理,2015,32(7):557-559.
[5]高秀兰,李建设.健康管理对老年糖尿病患者血糖监测依从性的影响[J].国际护理学杂志,2013,32(12):2861-2862.
[6]曾庆奇,蒋莹,袁雁飞等.糖尿病患者健康素养与健康管理的关系[J].中华预防医学杂志,2014,48(8):715-719.
[7]陆萍,马文燕.家庭健康管理对社区2型糖尿病患者服药依从性影响的研究[J].中华健康管理学杂志,2014,8(5):301-304.
论文作者:李霞,田颖
论文发表刊物:《医师在线》2015年10月第21期供稿
论文发表时间:2016/1/29
标签：患者论文; 健康论文; 糖尿病患者论文; 血糖论文; 家庭医生论文; 团队论文; 社区论文; 《医师在线》2015年10月第21期供稿论文;