1．浙江缙云中医医院 浙江缙云 321400；2.浙江丽水中心医院 浙江丽水 323000
【摘 要】该论文对EH患者241例进行24 h动态血压监测，并按动态血压监测结果分为非杓型组（n=168）与杓型组（n=73）；同时采用彩色多普勒超声诊断仪测量患者颈动脉内膜中膜厚度（IMT）及肾功能的变化，结果显示非杓型组夜间血压较杓型组升高（P<0．01）。通过尿蛋白与24h平均血压的两变量相关性分析，结果显示尿蛋白与24h SBP 呈正相关（r=0.442，P =0.001）、非杓型组CAS的检出率（65．4％）较杓型组（45.2％）增加（P<0．05）、非杓型组血肌酐明显高于杓型组（P<0．01）。表明EH患者动态血压参数异常与CAS和肾功能相关。
【关键词】动态血压；颈动脉粥样硬化；肾功能
原发性高血压（EH）对血管的损害主要表现为动脉粥样硬化（AS）及对肾脏功能的损害；临床上主要依据偶测血压的高低来估测高血压对靶器官损害的危险性，实际上血压水平在昼夜节律的基础上受各种生理、精神因素的影响，产生明显的波动。动态血压监测（ambulatoryblood pressure monitor，ABPM）用于临床准确反映血压及其昼夜节律情况[1]、诊断EH、评价降压治疗效果、预测靶器官损害及判断临床预后。本研究通过对高血压患者进行24h动态血压监测、颈部血管超声、肾功能及尿常规检测，探讨EH患者动态血压参数异常与CAS及肾功能的关系。
一、资料与方法
（一）资料。选取2012年01月～2013年03月在缙云县中医院心血管病房住院的EH患者241例，男131例，女110例，年龄35～79岁。选择患者为新发现并临床诊断EH者，或确诊EH但未服药者，或既往服用抗高血压药物但因症状改善或测量血压正常即自行停药至少1周以上者。所有入选患者均记录病史，进行体格检查，空腹12 h行血液生化检查，全自动生化分析仪测定血清肌酐、尿酸、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆园醇、高密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白（a）。相继进行动态血压监测、颈动脉超声检查。排除标准：继发性高血压；糖尿病；某些心脏疾病，如：心肌病、急性心肌梗死、心力衰竭、严重的心脏瓣膜病、严重心律失常；严重的脑肾肝肺疾病，如：脑出血、脑梗死急性期、原发性肾脏疾病所致肾功能损害等。
（二）方法。动态血压监测（ABPM；）：采用日本光电的无创携带BSM一2301C型床旁监护仪。6：00～21：59为白昼血压。22：00～5：59为夜间血压，有效血压监测次数在80％以上。测试时间为8：00至次日8：00血压值。动态血压监测前停用降压药至少1周以上或一直未服用降压药（服用长效降压药患者比例较小．基本不影响）。动态血压监测指标：1.平均血压：包括24 h、白昼及夜间平均收缩压和舒张压。脉压为平均收缩压一平均舒张压。2．血压昼夜节律：以夜间血压下降百分率表示。收缩压夜间下降百分率=（白天收缩压一夜间收缩压）／白天收缩压×100％；舒张压夜间下降百分率=（白天舒张压一夜间舒张压）／白天舒张压×100％；根据夜间血压较日间血压下降的幅度，分别定义夜间收缩压下降百分率或（和）夜间舒张压下降百分率<10％为非杓型血压，夜间收缩压下降百分率或（和）夜间舒张压下降百分率10％～20％为杓型血压，>20％者为深杓型或超杓型，夜间血压不降反而升高为反杓型。3.血压变异性：以动态血压监测所得24 h血压均值的标准差及变异系数作为该时段的长时血压变异性指标。变异系数为各时间段动态血压的标准差除以动态血压的平均值。包括24 h收缩压和舒张压变异系数。颈动脉壁测定使用Vivid一7型彩色超声心动图仪，探头频率5～10 MHz，由专人测定。分别测量双侧颈总动脉干、膨大部、颈内动脉共3个心动周期的IMT，取其平均值。以IMT<1.0mm，内膜较光滑、无斑块隆起者为颈动脉IMT正常；以IMT≥1.0 mm者为CAS。据此标准颈动脉正常者有98例，CAS者有143例。肾功能：患者入院次日晨空腹抽取静脉血测定血肌酐及尿素氮，根据Cockcroft-Gault公式计算肾小球滤过率（glomerular filtration，GFR）：GFR（ml/min）=[（140-年龄）×体质量（kg）（×0.85女性）]/72×血肌酐（mg/dl）。同时留取晨尿测定尿常规以检测尿蛋白，尿蛋白分为以下4个级别：阴性、微量、1+、2+。
（三）统计学处理。数据采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，计量资料采用（x士s）描述，计数资料以例数（百分数）描述，用x2检验进行数据分析。
二、结果
（一）非杓型组和杓型组临床指标，比较非杓型组和杓型组在年龄、性别、BMI、吸烟史、生化指标方面差异均无统计学意义。
（二）非杓型组和杓型组动态血压参数比较：两组24 h平均血压和白昼平均血压比较差异无统计学意义，而非杓型组夜间血压较杓型组明显升高（P<O．01）。非杓型组血压变异系数较杓型血压明显下降（P<O．01）。见表1
（三）非杓型组与杓型组CAS检出率的比较：非杓型组（n=168）和杓型组（n=73），其中CAS者分别为110人和33人非杓型组CAS的检出率（65．4％）较杓型组（45.2％）显著差异。
（四）非杓型组与杓型组肾功能比较：尿蛋白与2 4 h 平均血压的两变量相关性分析结果显示，尿蛋白与24h SBP 呈正相关（r=0.442，P = 0.001），与24h24h DBP 呈无相关（r=0.268，P = 0.054）；非杓型组血肌酐及尿素氮明显高于杓型组（P<0．01），肾小球滤过率低于杓型组（P<0．01）。见表2
三、讨论
正常血压呈杓型血压节律，有保护各靶器官功能的作用。但夜间血压下降幅度降低，杓型血压节律消失，心、脑、肾等靶器官长时间处于高血压水平，可导致靶器官受损。研究显示，高血压患者非杓型血压是靶器官损害的一个标志，并可预示心脑血管病疾病的危险[2]。本研究结果表明非杓型组EH患者夜间血压明显高于杓型组，非杓型组血压正常昼夜节律消失，夜间血压持续增高，导致CAS增加和肾功能的降低，这与李天华等[3]的研究一致。血压昼夜节律的异常可能与非杓型EH患者夜间副交感神经张力降低，交感神经兴奋性增高有关，此时儿茶酚胺分泌增多进一步激活了肾素血管紧张素醛固酮系统，血管紧张素Ⅱ直接刺激平滑细胞，从而造成胶原纤维、结缔组织增多并逐渐取代肌纤维及弹性纤维，导致动脉内膜增厚，引起一系列靶器官损害。监测患者动态血压参数提示夜间血压水平对肾功能的影响作用明显强于日间血压水平，血压的非杓型状态与肾脏病的严重程度和肾功能的减退呈相关性，nSBP或平均动脉压（PP）未得到控制则会增加肾脏病进展的危险性，血压的杓型状态对于肾功能的减退是一个较强的预测指标。因此，降压治疗和靶器官保护应着重降低夜间血压负荷，改善血压昼夜节律，而选择合适的长效降压药物，并合理化给药时间将有助于达到该目的。本研究还发现存在CAS动态脉压（d-pp、n-pp）较正常颈动脉内膜升高（P<0．01），这与邢玉等[4]的研究一致。这是因为脉压与AS的发生发展也存在密切关系。有研究显示，脉压是反映大动脉僵硬度增加的一个重要指标，脉压增加，导致动脉血管的更大牵拉，使动脉壁张力增大，弹力纤维容易疲劳和断裂，内皮细胞损伤，从而促进或加速CAS的发生、发展。而随着动脉硬化程度的加重，动脉顺应性降低、僵硬度增加，收缩压明显上升，又导致脉压增大。目前脉压增大已被流行病学研究和临床研究证实为心脑血管重构的重要因素之一。因此，高血压的治疗还应注意降低脉压和改善动脉系统的顺应性，未来可能会使用无降压作用但可减轻因大动脉壁胶原纤维堆积而造成管壁退行性变的药物。
通过24 h动态血压监测，掌握患者不同时段血压水平，及时调整、改进个体化治疗方案，可使血药浓度与血压在一天中的变化相配合，以达到24 h血压控制良好从而进一步提高患者的生存质量。对于有效保护肾功能及靶器官功能、改善预后、降低病死率具有重要指导意义。
参考文献：
[1]Borrelli S，De NL，Scigliano R，ct a1．Diagnostic role of ambulatory bloodpressure monitoring in non—dialysis CKD patients[J]．G ltal Nefml，2007，24（6）：558-564．
[2]Triantafyllidi H，Tzortzis S，Lekakis J，et al. Association of target organ damage with three arterial stiffness indexes according to bloodpressure dipping status in untreated hypertensive patients [J]. Am JHypertens，2010，23（12）：1265-1272。
[3]李天华、于华。《高血压昼夜节律异常对左室肥厚及颈动脉内膜一中膜厚度的影响》[J]，《中华高血压》杂志，2006年第14期第923—924页。
[4]邢玉、高丽、万国华。《老年原发性高血压患者动态脉压与颈动脉重构、粥样硬化及缺血性脑卒中的关系》[J]，《中国临床康复》杂志，2005年第9期第34—36页。
论文作者:林玲妃1,卢海燕 2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
标签：血压论文; 夜间论文; 脉压论文; 收缩压论文; 动态论文; 肾功能论文; 节律论文; 《航空军医》2016年第13期论文;