天水市第一人民医院骨一科 甘肃 天水 741000
摘要：目的探讨脊柱结核合并神经损伤患者围术期安全管理及并发症防治策略。方法回顾性分析2011年1月—2017年2月收治的128例脊柱结核合并神经损伤病例资料。结果本组术前有内科合并症者88例，主要包括糖尿病、高血压病、冠心病、风湿免疫性疾病、肺结核等。128例均在全麻下行病灶清除减压植骨内固定术。术中发生神经损伤24例，胸膜损伤23例，腹膜损伤4例;术后出现低钾血症7例，心律失常、贫血及低蛋白血症各6例，心功能不全5例，切口感染及胸腔积液各3例，窦道形成2例，呼吸困难1例，均予对症处理后安全度过围术期。128例术后结核中毒症状均消失，下肢神经功能均有1-2级改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛症状明显改善，1年后骨病灶全部愈合。结论脊柱结核合并神经损伤患者围术期并发症较多，积极的围术期评估和正确的处理是手术成功的重要保证。
关键词：结核;脊柱;脊髓损伤;围手术期;手术中并发症
引言
从临床上分析，脊柱结核是骨与关节结核最常见的部位，约占人体的50%左右。从目前医疗水平来看，脊柱结核的手术治疗可以通过内固定的方法来完成，即便因此提高了治疗效果，但脊柱结核手术的并发症依然不容忽视，同时在相关危险因素上，也不能出现任何疏漏。本文针对脊柱结核手术治疗并发症及相关危险因素进行讨论，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组128例，男65例，女63例;年龄34-77(52．2±12．2)岁。主要表现为胸、腰背部疼痛，伴有低热、盗汗等结核中毒症状，均有不同程度的下肢感觉运动障碍和二便功能障碍。其他部位结核感染情况:肺结核21例，结核性脑膜炎13例。合并症:贫血67例，冠心病26例，高血压病25例，肺部感染15例，糖尿病13例，下肢静脉血栓形成6例，风湿免疫性疾病(风湿性关节炎、系统性红斑狼疮)5例，压疮5例，心功能不全4例。术前存在1种合并症85例，2种合并症20例，3种及以上合并症14例。
1.2治疗方法
在这128例患者入院后，对其进行化疗。化疗方案是：根据患者的实际病情使用适量的利福平、乙胺丁醇、比嗪酰胺和异烟肼对其进行化疗，并对其进行营养支持。定期检测患者红细胞的沉降率。待患者红细胞的沉降率明显下降，且结核中毒症状有所改善后，可安排其进行手术治疗。术中发生神经损伤24例，胸膜损伤23例，腹膜损伤4例;术后出现低钾血症7例，心律失常、贫血及低蛋白血症各6例，心功能不全5例，切口感染及胸腔积液各3例，窦道形成2例，呼吸困难1例，均予对症处理后安全度过围术期。
2结果
2.1手术情况
本组手术时间140～225(185．2±34．6)min，术中出血量500～1000(715．1±34．5)ml，住院时间20-37(31．2±6．9)d。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2.2手术效果本组随访时间18-38(27±9)个月，122例随访超过2年，2例随访18个月后失访。128例术后结核中毒症状均消失，下肢神经功能1-2级改善，脊柱后凸畸形均有不同程度改善，疼痛症状明显改善。术后均复查X线见内固定位置良好、稳定，钉棒系统无松动。术前及末次随访ASIA分级情况见表1。全部患者1年后骨病灶愈合，其中98例Ⅰ级骨性愈合，20例Ⅱ级骨性愈合，8例Ⅲ级骨性愈合，2例Ⅳ级骨性愈合。
2.3并发症及处理
2.3.1术中并发症及处理
本组术中51例发生局部并发症，发生率39．8%。胸膜损伤23例、腹膜损伤4例，予术中修补处理。神经损伤24例，包括腹壁浅感觉神经损伤10例，肋间神经损伤7例，喉返神经损伤3例，喉上神经、股神经、生殖股神经、交感神经链损伤各1例，经术后营养神经药物治疗好转。
2.3.2合并结核转归情况
21例合并肺结核，给予抗结核治疗1个月，肺内结核病灶不同程度吸收，其中10例术前痰集菌涂片阳性，治疗1个月后无明显好转，且下肢神经症状加重，选择行病灶清除椎管减压术，术后未发生结核菌血液播散。13例结核性脑膜炎术前规律抗结核治疗3周-8个月，病情相对稳定后行手术治疗。
3讨论
3.1手术时机的选择
脊柱结核患者出现急性脊髓损伤时，需尽快手术减压以避免脊髓不可逆性损伤，若术前抗结核药物使用不规范，术后容易造成结核菌血液播散，致切口不愈合、窦道形成、结核复发等不良后果。经权衡利弊，依据患者神经损伤程度及进展状况选择手术时机。若神经症状进行性加重，则应早期手术解除脊髓压迫，术后加强抗结核治疗，注意联用氟喹诺酮类、氨基糖苷类药物。脊柱结核患者建议在充分抗结核治疗后2-4周行手术治疗，能减少结核术后复发的风险。本组术后神经损伤者均有1-2级改善。
3.2术中并发症防治
急性脊髓损伤患者椎管内往往为脓肿或肉芽组织，与硬脊膜表面无明显粘连，对于长时间脊髓损伤者椎管内往往为质地较硬的肉芽组织或死骨，与硬脊膜粘连严重，在清除减压术过程中特别应注意避免撕破硬脊膜造成脑脊液漏。对于合并脊髓损伤患者，术中注意充分减压，彻底清除周围压迫的病变组织，使上下椎管通畅。本组1例喉返神经损伤考虑术中因病变范围过大牵拉喉返神经所致。脊髓损伤患者术中常见的血管损伤有骼外静脉、腰横静脉、大根动脉损伤等，注意仔细分离并保护，术前避免使用影响血小板聚集的药物，术中将舒张压控制在100mmHg以下。遇及结核灶与血管周围炎性病变接触或包裹时，需要术前常规行增强CT检查，术中注意血管周围炎性组织的剥离。
3.3术前合并症的处理
本组患者术前多有心、肺、内分泌系统、免疫系统等内科疾病，术前的正确处理是外科手术成功的关键。糖尿病是脊柱结核常见合并症，此类患者抗感染及组织修复能力差，术后易致二次感染，术前应予胰岛素控制血糖，但无须强求正常，推荐术前血糖控制标准为空腹血糖＜8．3mmol/L。合并高血压病患者术前降压目标为120/100mmHg以下，不要求完全降至正常。合并冠心病者应给予改善循环药物以维持心功能。
总之，脊柱结核合并神经损伤患者围术期并发症较多，积极的围术期评估和正确的处理是手术成功的重要保证。
参考文献
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论文作者:颜娟娟
论文发表刊物:《医师在线》2017年11月上第21期
论文发表时间:2018/2/4
标签：结核论文; 损伤论文; 脊柱论文; 术后论文; 神经论文; 并发症论文; 患者论文; 《医师在线》2017年11月上第21期论文;