吴惠莲 （苏州市立医院北区肿瘤内科 江苏苏州 215008）
【摘要】目的 探讨对PICC导管相关性血流感染发生的原因分析及采取适当的策略的效果。方法 对25例PICC导管相关性血流感染患者进行分析。结论 对PICC导管相关性血流感染进行分析并采取相应的措施是非常重要的。
【关键词】PICC 导管相关性血流感染 原因 对策
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0063-02
PICC在肿瘤科的应用日益广泛，对保护病人的静脉，保证化疗药物安全输入及营养支持起到重要的作用[1]，但随之发生的导管相关性感染CRI及导管相关性血流感染CRBSI也越来越多，我院肿瘤科自2005年开展PICC以来至今爆发CRBSI 25例，现将相关原因分析及采取的措施报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 25例患者中，男性13 例，女性12 例，年龄32 - 68 岁，平均年龄56.9岁，均采用美国BD公司4Fr PICC导管，留置时间10-165天，平均留置时间94天。
1.2 CRBSI定义及诊断标准 CRBSI是指血管内置管所产生的感染异常，有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现临床脓血症，并符合以下三项准则之一：①有一次或以上血培养为阳性，且血培养检出微生物与身体其他部位感染无关；②患者出现临床症状（发热、寒战或低血压），并且有以下实验室报告中的一项：血培养显示为皮肤共生菌，或病原体抗原物质显示为阳性；③患者出现临床症状而没有找出其他原因，血培养为阴性而身体其他部位无明显感染，且已经为患者进行了脓血症治疗[2]。
1.3 临床症状 16例患者在化疗间歇期，出院后导管维护冲管后数分钟出现寒战、高热，9例在住院期间输液后数分钟出现寒战、高热，排除其他感染灶，25例患者均拔除导管，进行管端细菌培养及外周静脉血培养，证实为导管相关性血流感染。
2 原因分析
2.1 维护不规范
2.1.1 皮肤消毒不彻底，皮肤表面的细菌从置管部位沿导管外表面向内迁移，形成导管皮内段及至导管远端的细菌定植。
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2.1.2 敷贴面积小，敷贴有松动卷边未及时更换。
2.1.3 皮肤过敏使用无菌纱布固定者固定不牢固，穿刺点暴露。
2.1.4 导管接头消毒不彻底，有被细菌污染的危险。
2.1.5 冲封管方法不正确，导致导管内有回血。
2.2 未严格执行无菌技术
2.2.1 输液软袋瓶口未消毒或消毒不彻底。
2.2.2 未严格执行手卫生，导致可能的交叉感染。
2.3 新入科护士未进行规范化培训，未有效跟踪流程执行情况。
2.4 出院病人健康教育不到位
2.4.1 出院病人换药、冲管、换贴膜时间超过1周。
2.4.2 敷贴有潮湿、污染、卷边未及时来院更换。
2.4.3 病人冲管后寒战发热未及时来院处理。
3 预防措施
3.1 选用合适的消毒液，掌握皮肤消毒的方法及作用时间。我科现在使用安尔碘为皮肤消毒剂，消毒范围15cm×15cm，消毒3遍，作用时间2-3分钟，自然待干。安尔碘成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精，能强效、速效杀菌且干燥迅速。
3.2 使用10cm×12cm无菌、透明贴膜，每周更换一次。如果患者存在出汗、穿刺点出血、皮肤过敏或者渗出等情况，使用无菌纱布覆盖，每天更换一次。敷料出现潮湿、松动或者沾污时即刻更换。
3.3 导管接头使用酒精棉球包裹旋转摩擦消毒15秒。
3.4严格执行SASH程序。对长期静脉置管的研究中发现，血栓和纤维蛋白沉积物可能是细菌定植的条件之一[3]，所以严格的冲管及封管程序是很有必要的。PICC开管前先抽回血再注入生理盐水确认导管通畅（S），输注药物(A)，药物输注结束后先用生理盐水冲管（S），最后稀释肝素盐水封管(H)。
3.5掌握正确冲封管方法。脉冲冲管，正压封管，可以有效预防导管血栓形成。
3.6插管和换药护理过程中的无菌操作 。插管时戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣，铺大无菌单，实施最大化无菌屏障。更换敷料时，消毒后不可再触碰皮肤。另外必须严格按照规定洗手，防止交叉感染。
3.7严格执行无菌操作规程。更换静脉输液液体，使用前必须用75%酒精棉球消毒加药口。 抽取冲封管药液前，应该使用75%酒精消毒瓶口。
3.8每天对导管进行观察、评估并作记录。观察项目包括：穿刺口周围有无红、肿、热、痛等感染迹象，如怀疑导管感染应及时进行导管培养及血培养；观察穿刺部位有无出现硬结、条索状物等静脉炎现象；导管连接部位有无破裂、渗漏；每天测量上臂围周径并记录。询问患者有无其他不适，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。
3.9PICC导管维护的培训和现场检查指导至关重要。CRBSI的预防和控制应当首先重视医护人员的教育与培训[4]，特别是对新护士及新轮转入科的护士进行培训后考核，合格后方能操作，并随时评估其知识掌握和标准执行情况，这对降低感染率至关重要。
3.10带管出院病人注意事项告知。发放置管出院告知书，以书面的形式指导患者做好维护及在家的注意事项，减少置管侧肢体的活动量，防止大量血液返流导管引起堵塞[5]，提高病人对导管的自我护理能力,特别强调如果穿刺点出现化脓等情况必须来院处理。
4 结果
通过上述综合预防措施，今年3—11月无PICC导管相关性血流感染发生。
5 讨论
导管相关性血流感染不仅增加了患者的痛苦，同时也耗费大量卫生资源。PICC导管留置时间的长短与置管后的规范维护息息相关。研究发现，随PICC导管留置时间的延长，感染率也随之增加，只有严格执行无菌技术操作，加强导管维护管理，才能有效控制和预防感染及其他并发症的发生，使导管发挥应有的作用。
参考文献
[1]谢淑萍，邵小萍，等.11例外周中心静脉导管误入颈静脉再复位的体会[J].中国实用护理杂志，2007,23（4）：53.
[2]张清霞，周小娅.4例乳腺癌患者携PICC发生CRBSI 的原因及其对策[J].中国优生优育,2012,18(1):50-51.
[3]王世平.循证护理的理论与实践[J].护士进修杂志,2009,24(18):1638.
[4]中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中国实用外科杂志，2008,28(19):1441-1449.
[5]李艳红，张海英，等.PICC导管断裂的处理及预防[J].中华护理杂志，2008，43（12）：1109-1110.
论文作者:吴惠莲
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-6
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