贾飞
（山东省淄博市淄川区龙泉卫生院 山东 淄博 255144）
【摘要】 原发性高血压通常简称为高血压，是指以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征。高血压发病率高、致残率高、病死率高。积极降血压治疗是保障群众身心健康和提高生活质量的重要保障。高血压合并症患者其降压治疗不同于无合并症的患者，在降压治疗同时，既要考虑高血压本身，又要考虑合并症的特点。
【关键词】高血压；合并症；降压药
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）20-0081-02
1.降压药物的种类
利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB)。
2.降压药应用基本原则
从小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药、个体化原则。
3.几种常见高血压合并症降压药的选择
3.1 高血压合并心绞痛
血压升高可致心绞痛加重，应逐渐降压，血压宜控制在140/90mmHg以下。可首选钙拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。钙拮抗剂通过扩张外周动脉，减低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，扩张冠脉，抗动脉粥样硬化和逆转左室肥厚。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能维持心、脑、肾血流量，不增加心率，并能减轻心脏前后负荷，扩张冠脉，保护缺血心肌。β受体阻滞剂通过减少心脏做功，降低心肌耗氧量，保护缺血性心脏。
3.2 高血压合并急性心肌梗塞（AMI）
首选ACEI、β受体阻滞剂。ACEI抗心肌缺血、清除氧自由基，保护缺血心肌，缩小梗塞面积，预防心衰等并发症，降低死亡率。β受体阻滞剂对无禁忌症的AMI早期应用，可缩小梗塞范围，并具有预防猝死和再梗塞的作用。钙拮抗剂地尔硫卓可降低心梗病人的死亡率。硝酸甘油可改善心肌缺血病人症状。
3.3 高血压合并糖尿病
糖尿病人宜将血压控制在小于130/80mmHg。高血压和糖尿病都可加速心血管病和肾脏病的恶化，两者并发是糖尿病患者发生冠心病致死的最危险因素。因此，积极控制高血压能显著降低糖尿病患者的死亡率。首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂、哌唑嗪。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）改善胰岛素抵抗，尤其适用于伴糖尿病肾病的患者，可作为高血压伴糖尿病首选降压药物。哌唑嗪长期应用不影响糖代谢，甚至可以改善糖耐量，并有降血脂作用，适用于高血压伴糖尿病的治疗。慎用吲哒帕胺、β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。长期应用吲哒帕胺可增加胰岛素抵抗。氢氯噻嗪可减少胰岛素分泌和抑制组织对葡萄糖的利用，致血糖升高。β受体阻滞剂可抑制胰岛素分泌，引起高血糖，并加重糖尿病周围血管病变。
3.4 高血压合并肾功能不全
首选钙拮抗剂、ACEI。高血压可引起肾功能衰竭，血压越高，病变越重，有效适当降压可阻止肾功能恶化。血压应控制在130/80mmHg以下,对有肾脏损害和蛋白尿的病人血压要严格控制到125/75 mmHg以下。钙拮抗剂增加肾小球滤过率，使血尿素氮和肌酐下降，长期应用能改善高血压患者的肾功能。ACEI可减低尿蛋白，保护肾脏作用，但在严重肾功能不全、双侧肾动脉病变，孤立肾时应慎用。噻嗪类利尿剂作用于肾皮质，减少肾小球滤过率，长期应用可使肾功能恶化，故不宜应用。在肾动脉硬化肾功能受损失时，卡托普利与呋塞米合用可致血肌酐、尿素氮增高，两者不宜合用。β受体阻滞剂心得安可使肾血流量和肾小球滤过率下降，肾功能恶化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆近年来研究发现，非选择性β受体阻滞剂—卡维地洛，可降低尿微量蛋白、血浆肾素活性及醛固酮水平，不影响肾血流量、肾小球率过滤，无肌酐和尿素氮改变，适用于肾性高血压及高血压伴肾功能不良的病人。
3.5 高血压并发心力衰竭
3.5.1急性左心衰：首选硝普钠或乌拉地尔。硝普钠直接扩张动、静脉，降低心脏前后负荷，改善心功能。乌拉地尔在降压的同时，使急性左心衰病人的心排血量增加，而左室舒张末压和周围血管阻力下降，且不影响心脏收缩力和心率。急性左心衰应避免使用具有心肌抑制作用的β受体阻滞剂和钙拮抗剂。
3.5.2慢性心衰：首选β受体阻滞剂、ACEI、ARB。ACEI通过抑制RAS系统,扩张血管，使周围血管和肺血管阻力降低，减轻心脏前后负荷。长期口服卡维地洛可改善左心室功能，增加心脏射血指数，还可提高心衰患者对胰岛素的敏感性，改善胰岛素抵抗。对顽固性重症高血压或高血压合并体液储留的心衰病人加用螺内酯、依普利酮或托拉塞米优于其他利尿剂。
3.6 高血压合并心律失常
3.6.1缓慢心律失常：宜选用不影响窦房结、房室结功能，增加心率的药物。如硝酸甘油、硝苯吡啶等。慎用维拉帕米、地尔硫卓等。病窦综合征和房室传导阻滞患者应禁用β受体阻滞剂。
3.6.2快速心律失常：维拉帕米可做为高血压合并阵发性室上速、某些室性心动过速的首选药物，亦可选用β受体阻滞剂等，但禁止维拉帕米与β受体阻滞剂合用，两者联用可导致严重的传导阻滞和心功能不全。慎用利尿剂，肼苯哒嗪，酚妥拉明等。
3.7 高血压合并高脂血症
首选哌唑嗪、特拉唑嗪。通过抑制肝内磷酸二酯酶，增加细胞内cAMP浓度，抑制肝脏酯类的合成。具有明显降血脂作用，它能降低血总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三脂（TG），增高高密度脂蛋白（HDL），是目前公认的治疗高血压合并高脂血症的良药。β受体阻滞剂可使TG、VLDL升高，HDL下降，增加冠心病危险因素。利尿剂可使TC、TG、LDL升高或使HDL降低，增加冠心病危险因素。利血平及甲基多巴可使HDL降低，应避免使用。
3.8 高血压并发脑血管病
合理降压可使脑血管病的发病率及死亡率下降。慎用利血平、β受体阻滞剂，因可引起中枢神经系统副作用。钙拮抗剂可直接扩张小动脉，对脑血管的痉挛有效，对脑缺血性病变有保护作用，可作为高血压合并缺血性脑血管病的首选降压药物，但在脑出血急性期忌用。高血压合并脑出血时，可选用乌拉地尔或硝普钠。高血压脑病首选乌拉地尔、尼莫地平。缺血性脑血管病时，在血压不高于160/100mmHg时，不要急于降压，避免血压降的过低，出现分水岭脑梗塞，在血压很高需要降压时，也应缓慢降压。
3.9 高血压合并慢性肺心病（CPHD）
首选乌拉地尔，可降低肺动脉压和增加心排血量，使心排指数、心搏指数和射血分数明显上升。
3.10 高血压合并前列腺增生
前列腺增生是老年高血压病人常见的合并症。首选哌唑嗪、特拉唑嗪等选择性α受体阻滞剂，阻滞α受体可使前列腺、膀胱颈平滑肌松弛，尿道阻力、压力和膀胱阻力降低而减轻尿道症状。
3.11 老年人高血压
我国高血压指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg。老年人高血压的特点：合并症多，治疗困难，致残率高，肝肾功能差，服药依从性差，药物不良反应多。可选用噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂。对单纯收缩期高血压患者首选CCB，其次ACEI。避免使用可乐定、甲基多巴、利血平等降压药，因可能引起体位性低血压及早老性痴呆。
高血压是一种慢性病。需要长期药物治疗，用药要体现个体化的原则，平稳降压，药物选择要依据每个病人的年龄、性别、血压水平、心血管危险因素等情况给药。
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论文作者:贾飞
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第20期供稿
论文发表时间:2015/9/30
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