江苏省常州市第一人民医院骨科 213000
摘要：目的 关节镜治疗巨大坐骨结节囊肿（直径大于5厘米），观察临床疗效。方法 自2012年6月—2014年12月对于12例巨大坐骨结节囊肿患者采用关节镜下手术治疗，术后观察切口愈合及长度，囊肿复发，血肿形成，疼痛，等指标。结果 除一例坐骨结节囊肿改为开放手术外，其余所有患者均接受关节镜治疗，术后常规随访，随访时间为6月-2年，未见囊肿复发，未见有血肿形成，伤口长度平均0.8厘米，术后疼痛VAS在2-5，平均指标为3。结论关节镜 下治疗巨大坐骨结节囊肿具有切口小，恢复快，患者接受度高，血肿形成及复发率低的优点。
关键词：关节镜，囊肿
【Abstract】：Objective To study the clinical effects using the arthroscopic tecnique for the treament of huge ischial tuberosity cysts.
Methods From June 2012 to December 2014，12 cases with huge ischial tuberosity cysts were treated with arthroscopic tecnique.The effect of endoscopic treatment was evaluated in those aspects：the wound length，the reappear of ecchymoma，the residual ecchymoma，pain.Results 11 patients were followed up for 6 to 24 months，no case of recurrence.no reappear of ecchymoma was found，the avarage length is 0.8cm，the VAS were 2-5 after operation，the average score was 3.Conclusion Arthroscopic treatment of huge ischial tuberosity cysts has a little injury，rapid recovery，and the low recurrence rate.
【Keywords】：Arthroscopic，ischial tuberosity cyst
直径大于5厘米的坐骨结节囊肿多发于中，老年人，传统开放手术具有创伤大，疤痕长，术后血肿残留，疼痛等缺点，特别是老年患者，恢复慢，近年来，随着关节镜微创技术逐渐成熟，我们开展了关节镜治疗巨大体表囊肿手术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
自2012年6月—2014年12月对于12例巨大坐骨结节囊肿患者采用关节镜下手术治疗，男性7例，女性5例，年龄自41-70岁，平均年龄52岁，囊肿大小直径均在5厘米以上，术前均接受B超确诊为囊肿。
手术方法
所有患者均行全身麻醉，术前B超定位大小并做标记（图1，2），消毒后常规再次确定囊肿位置及界限，标记入路，具体手方法如下：在远离肛门一侧行0.5厘米皮肤切口（图2），坐骨结节囊肿囊壁厚韧，钝性穿刺时较为费力，方向不能斜向肛门方向，控制好力度，防止坐骨神经、肛门及肛周肌肉损伤。皮刀只需切开皮肤即可，防止穿破囊壁导致囊液流出，囊肿缩小，无法置入镜头。穿刺可有明显突破感，持续注水，保持囊肿充盈，置入镜头（施乐辉，30度，4毫米），如肿瘤较小，我们也常用腕关节镜头（施乐辉，2.7毫米，30度）。置入后常规探查是否在囊肿腔内，一般镜头在腔内的标志是看到致密光滑的囊壁组织及条索样纤维结构（图3），同时探查是否为多房囊肿，防止遗漏。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆探查完毕，在光源定位下，避开血管神经体表投影位置，硬膜外针头于囊肿旁侧穿刺，建立操作通道，置入刨削器，依次从底部开始向镜头方向清理囊壁组织，不能过深，保护周围肌肉组织，发现出血点随时使用等离子刀止血，防止遗漏（图4）。不需要强行清理所有囊壁组织，但基底部必须充分清理，这个步骤对于防止囊肿复发至关重要，可用等离子刀将坐骨结节表面致密组织清理，该处必须完整清理，充分止血。
1.2术后处理
术后我们常规放置两个硅球持续负压吸引，两个切口各放置一根硅球，根据引流量变化可先后拔去硅球，一般放置48-72小时，必要时可延长放置时间。坐骨结节囊肿较难压迫，一般建议患者术后三天内平卧休养，不建议下地活动，防止血肿形成。
2.结果
手术时间为30-65分钟左右，平均时间为40分钟，所有患者伤口均为甲类愈合，无伤口感染发生。1例坐骨结节囊肿患者术后引流量较多，延长硅球放置时间，局部持续压迫后好转，未形成血肿，其余患者术后两周内未见有血肿形成。其中早期一例坐骨结节囊肿患者因穿刺时囊液大量流出，无法定位及置入镜头，改为开放手术，其余患者均顺利行微创手术。微创治疗患者术后当天疼痛VAS评分在2—5之间，术后第二天疼痛基本缓解。所有接受关节镜治疗患者行常规门诊随访，时间6月-2年，未见有囊肿复发。术中及术后均未见有血管神经损伤，未见有肛周肌肉损伤导致功能障碍。
3 讨论
对于体表囊肿，常规的手术治疗方案是开放切除，存在以下缺点：1手术切口长，疤痕大，影像美观；2术中需要完全剥离囊壁组织及囊肿基地部创伤大，特别是坐骨结节囊肿，无法使用止血带，术中出血较多术后容易血肿形成，感染等；3 术后护理困难，因伤口靠近肛门导致坐便困难，疼痛，4部分患者因疤痕粘连，甚至硬性肿块形成产生有不适感。
随着近年来关节镜技术的发展和患者对于微创理念的接受和认可，张波［1］等报道了镜下治疗腘窝囊肿取得了较为满意效果。临床上以腘窝囊肿及坐骨结节囊肿最为多见，程国林［2］，文毅英［3］等在这两方面均做了大量的临床研究，关节镜治疗，除了其微创理念容易被接受，疤痕小，切口恢复快，术后疼痛较轻等优点外，还具备以下优势：A我们术中不追求完整清除囊壁，主要清除基底部的囊壁及纤维结构，扩大开口，充分引流，相对开放完整切除囊壁，微创条件下也取得了较为满意效果。Sansone等［4］术中仅处理关节内疾患和扩大通道口，但不切除囊壁，33例中仅1例复发。这样我们可以节省手术时间，同时减少术中出血。B 关节镜下可很容易达到坐骨结节表面，充分清理表面囊壁，有效防止复发，开放手术要清理坐骨结节表面囊壁较为困难，对周围肌肉组织损伤较大，出血多；C 穿刺切口小，且避开肛门，大大方便术后护理，换药，防止粪便污染伤口。
操作中注意事项1 需要探查明确囊肿范围，大小，是否为多房，防止遗漏，2穿刺过程中要轻柔，防止暴力戳破囊壁导致大量囊液外漏，无法置入镜头，置入后要持续冲水，保持囊壁充盈，3术后常规防止两个硅球，根据引流量先后拔取，可有效防止术后血肿形成及感染。4 术中应用等离子刀随时止血，可保持视野清晰，并有效防止术后出血。
参考文献：
[1]张波，唐凯，周敬潇.囊肿切除联合关节镜下有限清理术治疗成人腘窝囊肿.中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：122-123.
[2]程国林，汤立等，关节镜治疗坐骨结节囊肿11例 临床骨科杂志，2012，15（4），468
[3]文毅英，彭炳龙等，关节镜下内引流治疗腘窝囊肿疗效观察[J]中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4），361-362.
[4]Sansone V，De Ponti A.Arthroscopic treatment of popliteal cyst and associated intra-articular knee disorders in adults.Arthroscopy，1999，15（4）：368-372.
论文作者:商晓军,李欢,徐鹏,朱鼎江
论文发表刊物:《健康世界》2015年31期供稿
论文发表时间:2016/4/18
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